Società scientifiche

LINEE GUIDA
ti con differente necessità di modificazioni delle abitudi- PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE
ni di vita, ad esempio, anziani con pressione di 120/80mmHg, per i quali ESH/ESC non ritengono vi sia biso-gno di alcun intervento e soggetti con elevato rischio La European Society of Hypertension (ESH) e la Eu- cardiovascolare (ad es. dopo un ictus o diabetici) che ne- ropean Society of Cardiology (ESC) hanno pubblicato le cessitano di un trattamento farmacologico.
linee guida 2007 per il trattamento dell’ipertensione ar-
teriosa (Mancia G, De Backer G, Dominiezak A, et al.
ESH/ESC sottolineano che la diagnosi e il tratta- 2007 guidelines for the management of arterial hy-
mento dell’ipertensione debbono essere messi in rela- pertension of the European Society of Hypertension
zione con la valutazione del rischio cardiovascolare (ESH) and the European Society of Cardiology
complessivo. Pertanto i pazienti debbono essere classifi- (ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105).
cati non soltanto in base ai valori pressori, ma anche in ESH/ESC premettono che la classificazione dell’i- base al rischio cardiovascolare che risulta dalla associa- pertensione e la valutazione del rischio che essa com- zione di vari fattori di rischio, dalla presenza di danni porta si basano sui valori di pressione sistolica e di pres- d’organo e di varie condizioni patologiche (diabete, ne- sione pulsatile o differenziale. Tuttavia si fa notare che la misura della “pressione centrale”, che tiene conto ESH/ESC forniscono un elenco dei fattori che in- dell’“indice di amplificazione” tra pressione sistolica fluenzano la prognosi degli ipertesi.
aortica e pressione pulsatile, consente una più precisa A) Fattori di rischio: livello di pressione sistolica e dia- valutazione della condizione pressoria. Finora questa stolica, livello di pressione differenziale (specialmente ne- misura, richiedendo una tecnica invasiva, è stata possi- gli anziani), età >55 anni negli uomini e >65 anni nelle bile soltanto in laboratorio per motivi di ricerca; recen- donne, fumo, dislipidemia, colesterolo totale >190 mg/dL o temente è stato proposto un metodo non invasivo che colesterolo LDL >115 mg/dL o colesterolo HDL <40 mg/dL consente di calcolare la pressione centrale dal contorno negli uomini e <46 mg/dL nelle donne o trigliceridi >150 dell’onda di pressione pulsatile ottenuto da un’arteria mg/dL, glicemia a digiuno da 102 a 125 mg/dL, prova di tolleranza glicidica anormale, obesità addominale (circon- Secondo ESH/ESC la definizione e la classificazione ferenza addominale >102 cm negli uomini e 88 cm nelle dell’ipertensione arteriosa si basano sui seguenti criteri: donne) e storia famigliare di cardiopatia precoce (uomini – pressione ottimale: sistolica <120 mmHg e diasto- con età <55 anni e donne con età <65 anni).
B) Danno d’organo subclinico: ipertrofia ventricolare – pressione normale: sistolica 120-129 mmHg e/o sinistra all’elettrocardiogramma o all’ecocardiografia, ispessimento della parete carotidea >0,9 mm oppure – valore massimo normale: sistolica 130-139 mmHg presenza di placche, velocità del polso carotideo-femora- le >12 ms, indice pressorio caviglia-braccio <0,9, lieve – ipertensione di I grado: sistolica 140-159 mmHg aumento della creatininemia (uomini 1,3-1,5 mg/dL, donne 1,2-1,4 mg/dL), filtrato glomerulare stimato <69 – ipertensione di II grado: sistolica 160-179 mmHg mL/min/1,732 oppure clearance della creatinina (formu- la di Cockroft-Gault) <60 mL/min, microalbuminuria 30- – ipertensione di III grado: sistolica >180 mmHg e/o 300 mg/24h oppure rapporto albumina-creatinina ≥22 (maschi) o ≥31 (femmine) mg/g creatinina.
– ipertensione sistolica isolata: sistolica >140 mmHg C) Diabete mellito: glicemia a digiuno >126 mg/dL in ripetuti esami oppure glicemia post-carico >198 mg/dL.
Quando i valori di pressione sistolica e di pressione D) Malattie cardiovascolari e renali: malattie cere- diastolica di un paziente rientrano in categorie differen- brovascolari, infarto miocardico, angina, rivascolarizza- ti, per la valutazione del rischio cardiovascolare si deve zione, insufficienza cardiaca, nefropatia diabetica, in- sufficienza renale (creatininemia aumentata, proteinu- Anche l’ipertensione sistolica isolata può essere ria (>300 mg/24h), arteriopatia periferica, retinopatia classificata in tre gradi. Inoltre l’associazione con una pressione diastolica bassa (60-70 mmHg) deve essereconsiderata fattore di aggravamento di rischio cardio- Secondo ESH/ESC sono da ritenere ad alto rischio i soggetti con: pressione sistolica >180 mmHg e diastoli- A proposito della nota definizione di “preipertensio- ca >110 mmHg, diabete, sindrome metabolica, più di tre ne” adottata dal US Joint National Committee (JNC7) fattori di rischio cardiovascolare, uno o più danni d’or- nel 2003 in riferimento ai valori di pressione “normale” gano subclinici (ipertrofia ventricolare sinistra all’elet- e “ai limiti superiori della norma” (vedi questa Rivista trocardiogramma, ispessimento dell’intima carotidea o vol. 94, pag. 470, ottobre 2003), ESH/ESC non hanno ri- placche carotidee, aumento della rigidità arteriosa, mo- tenuto di adottare questa terminologia per i seguenti derata ipercreatininemia, microalbuminuria o protei- motivi: 1) anche nei pazienti con pressione “ai limiti del- nuria) e cardiopatie e nefropatie clinicamente concla- la norma” (130-139/85-89 mmHg) il rischio cardiovasco- lare è risultato nettamente superiore al rischio dei sog-getti con pressione “normale” (120-129/80-84 mmHg), ESH/ESC elencano le procedure diagnostiche che così da non giustificare l’unificazione dei due termini, 2) debbono mirare a stabilire i livelli pressori e a identifi- il termine “preipertensione” potrebbe assumere nel care eventuali cause secondarie di iipertensione e a va- pubblico un significato di pericolo, con conseguenti an- lutare il rischio cardiovascolare complessivo, ricercando sia e richiesta di non necessari interventi e 3) il termine la presenza di fattori di rischio e identificando danni di “preipertensione” indicherebbe una categoria di sogget- organi bersaglio e condizioni patologiche associate.
Recenti Progressi in Medicina, 99, 1, 2008 Le procedure diagnostiche consigliare sono: 1) ripe- hanno indicato che questa condizione può associarsi a tute misure della pressione arteriosa, 2) anamnesi, 3) danno di organi bersaglio e ad anomalie metaboliche, esame obiettivo e 4) esami di laboratorio e strumentali.
probabilmente in rapporto con altri fattori, come età esesso.
1) Misura della pressione: si consiglia: ESH/ESC accennano anche al fenomeno inverso, – consentire al paziente di sedere per “parecchi” mi- cioè “normotensione da camice bianco” (vedi questa Ri- nuti in una stanza tranquilla prima di effettuare la mi- vista, vol. 91, pag. 57, febbraio 2000), per cui a valori pressori normali nello studio del medico corrispondono – eseguire almeno due misure intervallate di 1-2 mi- valori patologici quando la pressione è misurata duran- nuti e anche più qualora le prime due misure diano ri- te l’attività quotidiana del paziente; questa situazione si osserva nella stessa percentuale dei soggetti con iper- – avvalersi di un bracciale di 12-13 cm di larghezza tensione da camice bianco e comporta un rischio mag- e di 35 cm di lunghezza; adoperare bracciali più grandi giore di danno di organi bersaglio con particolare au- o più piccoli per soggetti rispettivamente grassi o magri, mento di anomalie metaboliche. Questa condizione è – mantenere il bracciale all’altezza del cuore, qua- anche denominata “ipertensione mascherata”.
– registrare le fasi I e V (scomparsa della pulsazio- 2) Anamnesi famigliare e personale. ESH/ESC forni- ne) secondo Korotkoff per identificare la pressione sisto- a) accertare durata e livello dell’ipertensione, – misurare la prima volta la pressione su entrambe b) raccogliere indicazioni suggestive di ipertensione le braccia per rilevare possibili differenze di valori do- secondaria: malattie renali, infezioni urinarie, ematu- vute a malattie vascolari periferiche; se i risultati sono ria, abuso di analgesici, assunzione di farmaci o di stu- differenti, tenere conto del valore maggiore, pefacenti (contraccettivi orali, liquirizia, carbenoxolone, – misurare la pressione 1 e 5 minuti dopo assunzio- “gocce nasali”, cocaina, anfetamine, steroidi, farmaci ne di posizione eretta nei soggetti anziani, nei diabetici antinfiammatori non steroidei, eritropoietina, ciclospo- e nelle condizioni di ipotensione arteriosa, rina), episodi di sudorazione, cefalea, ansia, palpitazio- – misurare la frequenza cardiaca per almeno 30 se- ni suggestivi di fecromocitoma, episodi di debolezza mu- condi dopo la seconda misura in posizione seduta.
scolare e tetania indicativi di iperaldosteronismo, ESH/ESC richiamano l’attenzione su possibili diffe- c) ricercare la presenza di fattori di rischio: storia fa- renze nei valori pressori misurati nello studio del medi- migliare e personale di malattie cardiovascolari e di di- co o dal paziente al suo domicilio o durante la sua nor- slipidemia, fumo di tabacco, abitudini alimentari, obe- male attività. A questo proposito sono forniti i dati indi- sità, quantità di esercizio fisico, apnea del sonno e “per- – nello studio del medico: sistolica 140, diastolica 90, d) ricercare sintomi di danno d’organo: – nel corso delle 24 ore (Holter): sistolica 125-130, – sistema nervoso e occhio: cefalea, vertigini, distur- bi visivi, attacchi ischemici transitori, deficit motori o – durante il giorno: sistolica 130-135, diastolica 85, – durante la notte: sistolica 120, diastolica 70, – cuore: palpitazioni, dolore toracico, “respiro corto”, – a domicilio: sistolica 130-135, diastolica 85.
Si ritiene che il controllo della pressione nelle 24 ore – rene: sete, poliuria, nicturia, ematuria, (Holter) possa essere utile in casi particolari, come: – arterie periferiche: estremità fredde, claudicatio, – considerevole variabilità dei valori ottenuti in suc- e) indagare su precedente terapia antipertensiva: farmaci adoperati, loro efficacia ed effetti avversi, – alti valori ottenuti nello studio del medico in pa- f) indagare su fattori personali, famigliari e ambien- zienti a basso rischio con marcata discrepanza rispetto ai valori ottenuti a domicilio del paziente (ipertensioneda camice bianco), a) ricercare segni di ipertensione secondaria: sindro- – sospetto di episodi di ipotensione, specialmente me di Cushing, feocromocitoma, rene policistico, iper- tensione nefrovascolare, coartazione aortica o malattie – elevati valori nello studio del medico in donne gra- vide e quando è sospettata una pre-eclampsia.
Secondo ESH/ESC la misura della pressione esegui- – encefalo: soffi sulle arterie del collo, deficit motori ta dallo stesso paziente al suo domicilio ha notevole va- lore clinico e prognostico e va consigliata per i seguenti – cuore: localizzazione e carattere dell’impulso api- – fornisce migliori informazioni sull’effetto dei far- cale, aritmie, galoppo ventricolare, rantoli polmonari, maci antipertensivi e sulla copertura terapeutica da questi effettuata negli intervalli tra le dosi, – arterie periferiche: assenza o riduzione o asimme- – migliora la collaborazione del paziente, tria delle pulsazioni, estremità fredde, lesioni ischemi- – è utile qualora sorgano dubbi sull’attendibilità del- le misure eseguite nello studio del medico.
Tuttavia ESH/ESC sconsigliano la misura della c) ricercare segni di obesità viscerale: peso corporeo, pressione al domicilio del paziente quando produca una aumento della circonferenza addominale in posizione condizione di ansia al paziente o provochi un’automodi- eretta (maschi >102 cm, femmine >88 cm), aumento dell’indice di massa corporea (sovrappeso ≥25 kg/m2, Per quanto riguarda la cosiddetta “ipertensione da camice bianco” (vedi questa Rivista, vol. 88, pag. 1, gen-naio 1997), che è presente in circa il 15% della popola- zione generale, ESH/ESC ricordano che essa comporta a) esami di routine: glicemia a digiuno, colesterole- un rischio cardiovascolare minore, anche se molti studi mia totale, LDL e HDL, trigliceridemia a digiuno, po- Informazioni: Società scientifiche tassiemia, uricemia, creatininemia, clearance della e nei pazienti a rischio molto elevato (ictus, infarto mio- creatinina (formula di Cockroft-Gault) o filtrato glome- cardico, disfunzione renale, proteinuria).
rulare (formula MDRD), emoglobina ed ematocrito, ESH/ESC riconoscono la difficoltà di raggiungere analisi delle urine (esame microscopico e microalbumi- una pressione sistolica <140 o <130 mmHg, specialmen- te negli anziani, nei diabetici e, in genere, nei pazienti b) esami consigliati: ecocardiografia, ecoDoppler dei con danno cardiovascolare e ritengono che, al fine di ot- vasi del collo, proteinuria quantitativa, indice pressorio tenere i migliori risultati, il trattamento dovrebbe esse- caviglia-braccio, esame del fondo oculare, prove di tolle- re iniziato prima della comparsa di significativo danno ranza glicidica (se la glicemia a digiuno è >100 mg/dL), velocità dell’onda pulsatoria, misura della pressionenelle diverse condizioni ambientali precedentementeindicate, c) ulteriori esami: ricerca di danno cerebrale, cardia- co, renale e vascolare (sono obbligatori in caso di iper- A) Modificazione delle abitudini di vita: 1) cessazio- tensione complicata), ricerca di ipertensione secondaria ne del fumo, 2) riduzione e stabilizzazione del peso cor- quando sospettata dall’anamnesi, dall’esame obiettivo e poreo, 3) riduzione di eccessiva assunzione di alcolici, 4) dai risultati degli esami di laboratorio.
attività fisica, 5) riduzione dell’apporto di sodio, 6) au-mento dell’apporto di vegetali e frutta e riduzione del- ESH/ESC si soffermano anche sui fattori genetici l’apporto di grassi totali e saturi.
che possono contribuire all’ipertensione arteriosa e che Le modificazioni delle abitudini di vita debbono es- debbono essere presi in considerazione quando l’anam- sere controllate periodicamente, iniziando la terapia nesi famigliare rivela un’ipertensione in membri della famiglia del paziente. A questo proposito si ricorda che l’ipertensione è altamente eterogenea, con un’etiologia – le principali classi di farmaci antipertensivi sono: multifattoriale e con anomalie poligeniche e che, nono- 1) diuretici tiazidici, 2) calcio-antagonisti (CA), 3) inibi- stante siano state riconosciute numerose mutazioni in tori dell’enzima di conversione dell’angiotensina I in an- geni codificanti per i sistemi di controllo della pressio- giotensina II (ACE-I), 4) bloccanti il recettore per l’an- ne, ancora non è chiarito l’esatto ruolo di questi fattori giotensina (ARB) e 5) beta-bloccanti (BB), – in molti ipertesi si rendono spesso necessarie varie associazioni di farmaci antipertensivi. ESH/ESC rimar- 5) Ricerca di danno d’organo subclinico: cano che vi sono molte condizioni nelle quali è indicato a) cuore: elettrocardiogramma per identificare un’i- iniziare con una classe di antipertensivi piuttosto che con pertrofia ventricolare sinistra ed ecocardiografia quan- un’altra, oppure iniziare con un’associazione di farmaci, do si ritiene utile precisarne l’entità e riconoscere una – secondo ESH/ESC la scelta di un determinato far- maco o di una particolare associazione deve tenere con- b) vasi: ecoDoppler dei vasi del collo per l’identifica- zione di lesioni arteriosclerotiche asintomatiche, misu- • precedente favorevole o sfavorevole esperienza con ra della velocità dell’onda pulsatoria per valutare la ri- gidità delle grandi arterie (causa di ipertensione sistoli- ca isolata negli anziani), misura dell’indice pressorio • presenza di danno d’organo subclinico o di altre condizioni che possano limitare l’uso di un farmaco, c) rene: creatininemia e misura del filtrato glomeru- • possibilità di interazioni farmacologiche.
lare, misura della proteinuria e, se negativa, misura – è necessario porre continua attenzione agli effetti collaterali, che sono la causa principale di mancata col- d) fondo oculare, consigliabile soltanto nell’iperten- sione “grave”; lievi anomalie retiniche sono ritenute non – il controllo dell’effetto sulla pressione dovrebbe specifiche, tranne che nei pazienti giovani; si ricorda durare 24 ore; pertanto, secondo ESH/ESC, sono prefe- che emorragie, essudati e papilledema sono presenti ribili i farmaci che esplicano effetto antipertensivo per soltanto nell’ipertensione grave associata ad aumentato oltre 24 ore, consentendo un’unica somministrazione al giorno, così da favorire la collaborazione del paziente, e) encefalo: ricerca di infarto cerebrale silente, infar- – ESH/ESC rimarcano che il costo di un determina- to lacunare; microsanguinamenti e lesioni della mate- to farmaco antipertensivo non deve mai prevalere sulla ria bianca non sono infrequenti negli ipertesi e debbono conoscenza di efficacia, tollerabilità ed effetto protettivo.
essere ricercati mediante tomografia computerizzata o C) Farmaci antipertensivi da preferirsi.
a) In presenza di danno d’organo subclinico:– ipertrofia ventricolare sinistra: ACE-I, CA, ARB,– arteriosclerosi asintomatica: CA, ARB, – microalbuminuria: ACE-I, ARB,– disfunzione renale: ACE-I, ARB.
ESH/ESC ritengono che la decisione di iniziare il b) In occasione di particolari eventi clinici: trattamento di un’ipertensione debba basarsi sul livello – precedente ictus: qualsiasi antipertensivo, della pressione sistolica e di quella diastolica e del ri- – precedente infarto miocardico: BB, ACE-I, ARB, – insufficienza cardiaca: diuretici, BB, ACE-I, ARB, 1) ottenere la massima riduzione, a lungo termine, 2) ridurre la pressione arteriosa almeno al di sotto dei 140/90 mmHg e, se tollerato, a valori inferiori, in • permanente: BB, CA non-diidropiridinici, – insufficienza renale/proteinuria: ACE-I, ARB, diu- 3) considerare bersaglio ideale da raggiungere quel- lo di un pressione di almeno 130/80 mmHg nei diabetici Recenti Progressi in Medicina, 99, 1, 2008 3) L’associazione di un ACE-I con un ARB, nonostan- – ipertensione sistolica isolata (anziani): diuretici, CA, te le due classi di farmaci interferiscono a differenti li- velli con gli stessi meccanismi fisiologici, dà luogo a una maggiore riduzione della pressione e a un maggiore ef- fetto antiproteinurico, sia nella nefropatia diabetica che in quella non diabetica; è stato inoltre osservato che questa associazione migliora la sopravvivenza nell’in- 1 – Diuretici tiazidici: gotta (controindicazioni possi- bili: sindrome metabolica, intolleranza glicidica, gravi-danza).
Per quanto concerne il trattamento dell’ipertensione 2 – Beta-bloccanti: asma, blocco atrioventricolare di negli anziani ESH/ESC osservano che negli ipertesi di ol- 2° e 3° grado (controindicazioni possibili: arteriopatie tre 60 anni, con ipertensione sistolica isolata, si sono di- periferiche, sindrome metabolica, intolleranza glicidica, mostrati utili soprattutto diuretici tiazidici e calcio-anta- atleti e soggetti fisicamente attivi, broncopneumopatia gonisti, anche se sono efficaci ACE-I e ARB. Si sottolinea la necessità della gradualità dei dosaggi iniziali e di quel- 3 – Calcio antagonisti diidropiridinici (controindica- li successivi, a motivo della maggiore frequenza di effetti zioni possibili: tachiaritmie, insufficienza cardiaca).
collaterali negli anziani. Nell’anziano, come del resto nei 4 – Calcio antagonisti verapamil e diltiazem: blocco pazienti più giovani, lo scopo della terapia è quello di rag- atrioventricolare di 2° e 3° grado, insufficienza cardiaca.
giungere una pressione sistolica di 140 mmHg, essendo 5 – ACE-I: gravidanza, edema angioneurotico, iper- più difficile ottenere livelli inferiori. Negli anziani parti- potassiemia, stenosi dell’arteria renale bilaterale.
colare attenzione va data alla presenza di fattori di ri- 6 – ARB: gravidanza, iperpotassiemia, stenosi del- schio cardiovascolare e non cardiovascolare e alla possi- bilità di effetti collaterali, in particolare all’ipotensione 7 – Diuretici antialdosteronici: insufficienza renale, ortostatica (vedi in precedenza). Si fa rilevare che negli ultraottantenni non è ancora stabilita la reale utilità di un trattamento antipertensivo, ma non vi è motivo di in- ESH/ESC ritengono che una terapia con un solo far- terrompere la terapia al raggiungimento degli 80 anni.
maco antipertensivo, indipendentemente dal farmacousato, consenta di raggiungere l’obiettivo soltanto in un ESH/ESC esaminano alcuni aspetti particolari del limitato numero di ipertesi e che nella maggioranza dei trattamento dell’ipertensione arteriosa.
casi si renda necessario l’uso di più farmaci. Una mono- terapia può essere adottata nel trattamento iniziale – in primis è necessario adottare “intense” misure dell’ipertensione nel caso che questa sia lieve e vi sia un non farmacologiche, con particolare attenzione alla ri- rischio cardiovascolare da basso a moderato. Tuttavia duzione del peso corporeo e dell’apporto sodico, anche in questi casi è consigliabile iniziare con due far- – in questi pazienti è necessario raggiungere valori maci a basse dosi; questo sistema semplifica il tratta- pressori di <130/80 mmHg, e iniziare il trattamento già mento e favorisce la collaborazione del paziente. Senon- quando la pressione è “ai limiti massimi normali”, ché in molti pazienti l’associazione di due farmaci non è – la riduzione della pressione esplica un effetto pro- sufficiente ed è necessario l’associazione di tre o più far- tettivo sul rene e, a questo fine, sono utili i farmaci che interferiscono nel sistema renina-angiotensina, ESH/ESC ricordano che nell’ipertensione non com- – la comparsa di microalbuminuria impone un imme- plicata e negli anziani è consigliabile iniziare il tratta- diato intervento con farmaci bloccanti il sistema renina- mento gradualmente, mentre negli ipertesi a più alto ri- angiotensina, che esplicano effetto antiproteinurico, schio i valori pressori debbono essere ridotti più pronta- – il programma terapeutico deve comprendere an- mente mediante associazione di più farmaci e più che l’uso di statine in relazione alla frequenza di fattori ESH/ESC sostengono che l’associazioni di più far- – la misura dei valori pressori va fatta anche in orto- maci antipertensivi di classi differenti può essere consi- gliato se: 1) i farmaci scelti hanno un meccanismo d’a- – per controllare la progressione del danno renale è zione differente e complementare, 2) si può dimostrare necessario ottenere una pressione <130/80 mmHg, e un che l’effetto antipertensivo dell’associazione farmacolo- riduzione della proteinuria a <1 g/die; per raggiungere gica è maggiore di quello dei singoli componenti e 3) questi obiettivi è necessario avvalersi dell’associazione l’associazione può dimostrare un migliore profilo di tol- di vari antipertensivi (compresi i diuretici dell’ansa).
lerabilità, avendo un meccanismo d’azione complemen- tare a quello dei singoli componenti, riducendo di questi – nei pazienti con ictus o attacchi ischemici transito- ri, il trattamento dell’ipertensione riduce le ricorrenzecerebrovascolari oltre che gli eventi cardiovascolari, ESH/ESC esaminato le caratteristiche e i vantaggi – il trattamento è utile anche nei pazienti con livelli delle associazioni più frequentemente usate.
pressori nei limiti massimi della norma e il suo bersa- 1) L’associazione diuretico tiazidico-beta bloccanti glio deve essere una pressione <130/80 mmHg, ha passato il suo tempo, a causa di effetti dismetabolil- – i farmaci più spesso adoperati in questa evenienza ci; pertanto ne è sconsigliato l’uso nei pazienti con sin- sono ACE-I e ARB associati a diuretici, anche se drome metabolica e quando vi è il sospetto di comparsa ESH/ESC ritengono non definitivamente stabilito il lo- 2) L’associazione diuretico tiazidico-diuretico rispar- – al momento attuale non è dimostrato che la ridu- miatore di potassio (amiloride, triamterene, spironolat- zione della pressione esplichi un benefico effetto sull’ic- tone), è stata largamente usata per anni per prevenire tus acuto; pertanto ESH/ESC ritengono necessari ulte- la perdita di potassio, riducendo l’incidenza della morte riori studi su questo problema; nel frattempo il tratta- improvvisa per iperpotassiemia, prevenendo l’intolle- mento antipertensivo dovrebbe iniziare dopo l’ictus, ranza glicidica e riducendo l’incidenza di diabete da tia- quando le condizioni cliniche sono stabilizzate (di solito Informazioni: Società scientifiche – ESH/ESC riferiscono che studi osservazionali han- proteinuria, il trattamento farmacologico è indicato no indicato che il declino cognitivo e l’incidenza di de- quando la pressione è ≥140/90 mmHg; livelli di pressio- menza sono positivamente influenzati dalla terapia an- ne sistolica ≥170 mmHg e diastolica >110 mmHg debbo- no essere considerati un’emergenza che richiede ricove- C) Coronariopatie e insufficienza cardiaca.
– nei sopravvissuti a un infarto miocardico la preco- – nell’ipertensione non grave i farmaci si scelta sono ce somministrazione di BB, ACE-I o ARB riduce l’inci- metildopa orale, labetalolo (alfa e beta bloccante), CA e, denza di infarto ricorrente e di obitus, inducendo a rite- nere che ciò sia da mettersi in rapporto con l’effetto an- – nella pre-eclampsia con edema polmonare il far- maco di scelta è la nitroglicerina; la terapia diuretica è – il trattamento antipertensivo è anche utile negli sconsigliata a motivo della presenza di riduzione del vo- ipertesi con cardiopatie croniche; l’effetto benefico è sta- to dimostrato quando i valori pressori iniziali sono – come trattamento di emergenza sono indicate la- <140/90 mmHg e quando raggiungono 130/80 mmHg.
betalolo endovena, metildopa orale e nifedipina orale; – ESH/ESC ricordano che nei pazienti con insuffi- non è più usata l’idralazina endovena a causa degli ef- cienza cardiaca è frequente una storia clinica di iper- fetti avversi perinatali; il sodio nitroprussiato endovena tensione; in queste circostanze sono adoperati diuretici è utile nelle crisi ipertensive, evitando però i trattamen- tiazidici o dell’ansa, BB, ACE-I, ARB e antialdosteroni- ci; si sottolinea che debbono essere evitati i CA, a meno – supplementi di calcio, olio di pesce e aspirina a che si debbono controllare i sintomi collegati a un’angi- basse dosi possono essere usati profilatticamente in ca- so di storia di pre-eclampsia a inizio precoce.
– si richiama l’attenzione sull’insufficienza cardiaca diastolica (vedi questa Rivista, vol. 98, pag. 407, luglio- – ESH/ESC ricordano che i soggetti con SM presen- agosto 2007), che è frequente nei pazienti con storia di tano più elevata prevalenza di microalbuminuria, iper- ipertensione e che comporta una prognosi sfavorevole; trofia ventricolare sinistra e rigidità arteriosa; al momento attuale non vi sono farmaci specifici per – in questi pazienti particolare attenzione va posta all’identificazione di danni d’organo subclinici; a questo fine ESH/ESC ritengono consigliabile la misura della – ESH/ESC ricordano che l’ipertensione rappresen- pressione al domicilio del paziente e durante la sua at- ta il più importante fattore di rischio di FA e che questa condizione accresce da 2 a 5 volte il rischio di morbilità – in tutti i casi debbono essere adottate misure ade- e di mortalità cardiovascolari, con marcato aumento del guate al controllo delle abitudini di vita; in presenza di ipertensione la terapia va iniziata evitando farmaci che – l’aumento della massa del ventricolo sinistro e l’in- grandimento dell’atrio sinistro sono determinanti indi- – secondo ESH/ESC vanno usati ACE-I e ARB con, pendenti di FA; pertanto gli ipertesi con queste altera- al bisogno, CA oppure un diuretico tiazidico a basse do- zioni richiedono un trattamento intensivo dell’iperten- si, mirando a ottenere normali valori pressori; – statine e farmaci ipoglicemizzanti antidiabetici – il controllo della pressione è obbligatorio in corso sono consigliati in caso di dislipidemia e di diabete; di terapia anticoagulante, perché ictus ed episodi emor- ESH/ESC riferiscono che è stato dimostrato che gli in- ragici sono più frequenti quando la pressione sistolica è sulino-sensibilizzanti riducono nettamente la com- parsa di diabete, ma non sono ancora accertati i loro – è stato osservato che ACE-I e ARB riducono l’inci- effetti sull’iperglicemia a digiuno e sull’intolleranza denza di episodi di FA e delle loro complicanze, mentre BB e CA non diidropiridinici sono utili per controllare la ESH/ESC definiscono un’ipertensione “resistente” o “refrattaria” al trattamento quando un piano tera- 1) ESH/ESC ricordano che nelle donne la risposta ai peutico, che includa misure riguardanti le abitudini di farmaci antipertensivi è simile a quella che si osserva vita e la prescrizione di almeno tre farmaci (compreso negli uomini; tuttavia ACE-I, ARB debbono essere evi- un diuretico), non consenta di ridurre la pressione si- tati in gravidanza o nelle donne che si preparano alla stolica e quella diastolica. ESH/ESC ricordano che la gravidanza per il pericolo di effetto teratogeno, percentuale di ipertensione resistente può raggiunge- 2) contraccettivi orali: anche quelli a basso contenu- re il 15% e che questa condizione è spesso associata a to di estrogeni comportano un aumentato rischio di danno subclinico d’organo e a notevole rischio cardio- ipertensione, ictus e infarto miocardico; nelle donne con elevati livelli pressori possono essere usati i contraccet- ESH/ESC elencano le cause di ipertensione resistente: tivi contenenti soltanto progesterone; tuttavia, secondo ESH/ESC, questo aspetto del problema necessita anco- – mancata o insufficiente modificazione delle abitu- dini di vita (controllo del peso corporeo ed eccessiva as- 3) terapia ormonale sostitutiva: ESH/ESC ricordano che è stato osservato che essa comporta aumento di ri- – uso continuato di sostanze che aumentano la pres- schio di eventi coronarici, ictus, tromboembolie, carci- sione (liquirizia, cocaina, glucocorticoidi, farmaci antin- noma mammario, colecistopatie e demenza; questa te- rapia non è consigliata come cardioprotezione nella po- – presenza non sospetta di causa di ipertensione se- – ESH/ESC sottolineano l’importanza del tratta- – danno d’organo irreversibile o scarsamente rever- mento non farmacologico (che deve comprendere con- trollo e restrizione delle attività) nelle gravide con pres- – sovraccarico di volume (inadeguata terapia diure- sione sistolica 140-149 mmHg e diastolica 90-95 mmHg; tica, insufficienza renale progressiva, elevato apporto di in presenza di ipertensione gestazionale, con o senza Recenti Progressi in Medicina, 99, 1, 2008 ESH/ESC accennano inoltre alle cause di ipertensio- – il controllo deve essere indirizzato ai fattori di ri- schio e agli eventuali danni d’organo; inoltre si deve te- nere presente che le modificazioni della massa ventrico- – mancato uso di adatto bracciale nella misura della lare sinistra e dello spessore della parete carotidea evol- vono lentamente e pertanto non si ritiene necessario eseguire questi esami a intervalli inferiori a un anno, – ESH/ESC affermano che il trattamento dell’iper- tensione deve durare tutta la vita perché, anche nei pa- zienti ben controllati, l’interruzione del trattamento è di solito seguìta dal ripristino della condizione ipertensiva; – ipertensione e dissezione dell’aorta, peraltro una cauta riduzione delle dosi dei farmaci può – grave ipertensione associata a emorragia subarac- essere effettuata nei pazienti a basso rischio, dopo un prolungato controllo, specialmente quando è possibile attuare con successo un trattamento non farmacologico.
– uso di alcune sostanze stupefacenti (LSD, ectasy, ESH/ESC ricordano che uno screening di queste for- me di ipertensione può essere eseguito avvalendosi del- – grave pre-eclampsia o eclampsia.
la storia clinica, dell’esame obiettivo e di alcuni esami di I) Trattamento dei fattori di rischio associati.
laboratorio e strumentali. Un’ipertensione secondaria 1) Farmaci ipolipemizzanti. ESH/ESC consigliano può essere sospettata in presenza di un “grave” incre- l’uso di statine negli ipertesi con malattie cardiovasco- mento dei valori pressori o di improvviso loro aumento o lari stabilizzate o diabete mellito di tipo 2, mirando a di una mancata risposta alla terapia.
raggiungere un livello plasmatico di colesterolo totale di ESH/ESC elencano le cause di ipertensione secondaria: 175 mg/mL e di colesterolo LDL di 100 mg/dL e, se pos- 1) malattia parenchimale renale (rene policistico, 2) ipertensione renovascolare (stenosi dell’arteria – aspirina a basse dosi negli ipertesi con pregressi episodi cardiovascolari, a patto che non ci sia rischio di – basse dosi di aspirina sono anche consigliate negli ipertesi con o senza storia di cardiopatie, di età >50 an- ni e con moderate anomalie della creatininemia oppure N) Miglioramento della collaborazione del pazienti; – in questi pazienti il trattamento dietetico e farma- ESH/ESC ritengono che, a questo fine sia necessario: cologico deve mirare a ridurre la glicemia a digiuno a – informare il paziente sui rischio dell’ipertensione e ≤108 mg/dL e l’emoglobina glicosata a <6,5%.
sui vantaggi conseguibili con un trattamento adeguato, – fornire al paziente chiare prescrizioni, verbalmen- – ESH/ESC consigliano ripetuti controlli clinici e mi- sure della pressione al fine di intervenire tempestiva- – adeguare, per quanto possibile, la terapia alle abi- mente per modificare la terapia e controllarne gli effetti, tudini di vita del paziente riducendo, se possibile, il nu- – una volta ottenuto il valore pressorio desiderato, i mero dei farmaci da assumere giornalmente, controlli possono essere meno frequenti pur non allun- – rendere compartecipi i famigliari del paziente al gando eccessivamente gli intervalli tra le visite, – i pazienti a basso rischio e con ipertensione di 1° – consigliare la misura della pressione al domicilio grado possono essere controllati ogni 6 mesi o anche più, se la pressione è controllata dal paziente al suo do- – porre particolare attenzione agli effetti collaterali micilio; per contro i controlli debbono essere più fre- (anche se lievi) ed essere preparati a modificare tempe- quenti nei pazienti ad alto rischio; lo stesso dicasi per i pazienti con variabile risposta terapeutica o poco colla- – discutere con il paziente le modalità di trattamen-

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