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MINISTÉRIO DA SAÚDE
DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE
2002-01-04 - Textos da autoria de Helena Rebelo de Andrade e Graça Freitas adaptados dos publicados
INFORMAÇÃO SOBRE A DOENÇA . 3
O VÍRUS . 5
HISTÓRIA. 8
ABORDAGEM CLÍNICA . 13
Os antivirais na terapêutica da gripe . 17 VACINAÇÃO. 19
POLÍTICAS DE VACINAÇÃO E UTILIZAÇÃO DE VACINAS . 19 INFORMAÇÃO SOBRE A DOENÇA
A Gripe continua a ser, para o comum dos cidadãos e também para muitos clínicos, uma doença banal e sem grande importância. Tal ideia é contrariada pela história da doença ao longo dos séculos e, actualmente, pelos dados epidemiológicos sobre a sua morbilidade e mortalidade. Em contrapartida, é também uma doença que pode ser prevenida. É uma doença infecciosa aguda causado por vírus Influenza, um vírus respiratório descoberto em 1933. A história primitiva da gripe parece remontar ao tempo de Hipócrates. Nos últimos 400 anos, foram descritas, em vários países, epidemias de doença acompanhada de arrepios, febre, tosse, dores e suores, que seriam devidas a gripe. No passado acreditava-se que estes episódios, que dizimavam as populações, eram devidos à influência dos astros e, daí, a adopção do nome Influenza. Como doença, é altamente contagiosa e durante as epidemias e pandemias o vírus Influenza atinge uma elevada percentagem da população. A doença evolui, na generalidade, de forma benigna, sem necessidade de grandes medidas terapêuticas. No entanto, pode complicar-se e aparecer sob formas mais graves como traqueobronquite ou pneumonia bacteriana secundária e, mais raramente, pneumonia primária a Influenza, quase sempre mortal. A gravidade da infecção viral depende do grau de virulência e da quantidade dos vírus, da idade e das defesas do hospedeiro. Como se disse, a gripe é uma doença que pode ser prevenida. Essa prevenção, feita através de vacinação, deve ser dirigida essencialmente aos grupos populacionais de alto risco, onde os índices de morbilidade e mortalidade são mais elevados, como no caso dos idosos e, em particular, nos doentes portadores de doenças respiratórias e cardíacas crónicas. Nos anos em que surgem surtos epidémicos, assiste-se a um excesso de morbilidade e mortalidade por doenças respiratórias imputadas directamente à infecção gripal, com elevados custos, não só ligados à saúde mas também sociais, devido ao elevado grau de absentismo laboral. Cabe ao médico um papel muito importante no controlo desta doença, particularmente na época do Outono, no sentido de promover a vacinação dos 2002-01-04 - Textos da autoria de Helena Rebelo de Andrade e Graça Freitas adaptados dos publicados na Em Portugal, à semelhança de outros países, os programas de vigilância clínica e laboratorial, apoiados pelo Instituto Nacional de Saúde – Doutor Ricardo Jorge e pela Direcção-Geral da Saúde, e postos em prática pelo Centro Nacional da Gripe e pela Rede de Médicos Sentinela têm mostrado que vale a pena investir nesta área. A vigilância laboratorial é fundamental para que os peritos possam seleccionar as variantes que devem ser incluídas nas vacinas contra a gripe, em cada época de gripe. 2002-01-04 - Textos da autoria de Helena Rebelo de Andrade e Graça Freitas adaptados dos publicados na CLASSIFICAÇÃO
Os vírus Influenza, incluídos no grupo dos vírus causadores de infecções respiratórias são vírus RNA, classificados na família Orthomyxoviridae. Esta família comporta apenas um género, Influenza vírus, composto por três serotipos, A, B e C. Os serotipos de vírus Influenza distinguem-se pelo facto dos seus antigénios internos apresentarem reacções antigénicas cruzadas entre membros de cada serotipo, mas não entre serotipos diferentes. Há ainda outras diferenças biológicas importantes entre os três tipos de vírus: • enquanto o vírus Influenza A tem sido isolado a partir de muitas espécies animais além do homem, o vírus B é exclusivamente humano; • as glicoproteínas de superfície dos vírus Influenza A, exibem uma maior variabilidade quando comparadas com os vírus B e C; • o vírus Influenza A e B estão morfológica e molecularmente mais estreitamente relacionados, quando comparados com o vírus C. As estirpes epidémicas são classificadas como A ou B, dependendo das propriedades antigénicas das proteínas internas não glicosiladas. O vírus Influenza C possui antigénios internos distintos dos encontrados nas estirpes A e B, e o seu papel na morbilidade por gripe é menor, uma vez que a sua circulação endémica é clinicamente pouco aparente. MORFOLOGIA E ESTRUTURA GERAL
Os vírus Influenza A e B são morfologicamente muito semelhantes. O seu pleomorfismo permite que, através de exames por ultramicroscopia, se possam observar partículas esféricas (80 a 120 nm de diâmetro) ou filamentosas, conforme a origem da preparação dos isolados virais 2002-01-04 - Textos da autoria de Helena Rebelo de Andrade e Graça Freitas adaptados dos publicados na A característica mais marcante da estrutura destes vírus são as projecções radiais de espículas, que se observam em toda a sua superfície. Estas espículas correspondem às glicoproteínas hemaglutinina (HA) e neuraminidase (NA). As glicoproteínas HA e NA estão ligadas através de sequências de aminoácidos hidrófobos ao invólucro lipídico que deriva da membrana citoplasmática da célula hospedeira. No interior do invólucro encontra-se a proteína da matriz (M) que, por sua vez, rodeia 8 moléculas de ARN de hélice simples e polaridade negativa, associadas com a proteína da nucleocápside ou nucleoproteína (NP) e três proteínas (PB1, PB2 e PA) responsáveis pela replicação e transcrição do ARN. Encontram-se ainda, nestes vírus, duas proteínas não estruturais (NS1, NS2) cuja função é desconhecida. VARIAÇÕES ANTIGÉNICAS
A capacidade dos vírus Influenza darem origem a surtos epidémicos ou epidemias, está associada às variações que podem ocorrer nos dois antigénios de superfície, a hemaglutinina e a neuraminidase. Conhecem-se dois tipos de variações antigénicas: as variações menores ou "drift" e as variações maiores As variações antigénicas menores designadas por "drift", ocorrem tanto nos vírus do tipo A como B e são responsáveis pelos surtos epidémicos ou por casos esporádicos que ocorrem nos anos interpandémicos. Estas variações são explicadas pela imunidade de grupo, ou seja, o aparecimento de um "novo" vírus deve-se à sua selecção numa população imunizada contra a variante precedente e as modificações, mesmo ligeiras, dos seus antigénios de superfície, permite-lhes escapar à pressão imunológica e difundir-se na população. As variações menores ocorrem por mutações localizadas e múltiplas no gene, devidas à acumulação de sequências 2002-01-04 - Textos da autoria de Helena Rebelo de Andrade e Graça Freitas adaptados dos publicados na modificadas de aminoácidos, que alteram os “sites” antigénicos, de modo a não serem reconhecidos pelo sistema imunitário do hospedeiro. As variações maiores ou "shift", dizem respeito apenas ao vírus Influenza do tipo A, e portanto, à sua hemaglutinina e/ou neuraminidase. Estas variações acontecem geralmente com intervalos de vários anos e o aparecimento do novo subtipo, numa população desprovida de anticorpos neutralizantes, pode dar origem a uma epidemia mundial ou pandemia. Foi o que aconteceu em 1947 com o subtipo H1N1, em 1957 com o subtipo H2N2 (gripe asiática) e em 1968 com o subtipo H3N2 (gripe de Hong-Kong). Nas variações maiores, as modificações na estrutura da hemaglutinina e neuraminidase, pressupõem alterações importantes dos fragmentos genómicos. Várias são as hipóteses que tentam explicar o surgimento dessas • Recombinação genética entre estirpes humanas e animais no decurso das • O vírus causador de uma epidemia muitos anos antes poderá manter-se "escondido" durante longos intervalos de tempo e o seu ressurgimento origina uma pandemia; • Um vírus infectante dos mamíferos ou das aves pode, por qualquer circunstância indefinida, tornar-se infeccioso para o homem. Apesar de todas estas hipóteses, não existem certezas sobre o modo como surgem os diferentes subtipos dos vírus Influenza A. É apenas razoável supor, em relação aos mecanismos referidos que talvez cada um deles opere, numa altura ou noutra, para produzir uma variação maior nos vírus Influenza. 2002-01-04 - Textos da autoria de Helena Rebelo de Andrade e Graça Freitas adaptados dos publicados na HISTÓRIA
Pode considerar-se a existência de dois períodos distintos no estudo das pandemias de gripe. O primeiro período estende-se desde a mais remota antiguidade até 1933, data do isolamento do vírus influenza por W. Smith e colaboradores. Até esta data as descrições encontradas baseiam-se em dados clínicos e epidemiológicos, sendo de destacar as pandemias de 1889-1890 e a de 1918- 1919. O segundo período, vai desde 1933 até à actualidade. Caracteriza-se pelo emprego de métodos de diagnóstico virológico, permitindo estudar as epidemias sobre uma base etiológica. Neste período, salienta-se a pandemia de 1957, Gripe Asiática, e a de 1967, Gripe de Hong-Kong. PRIMEIRO PERÍODO
É difícil determinar com precisão a época em que apareceram os primeiros surtos de gripe. Pensa-se que a referência mais antiga se deva a Hipócrates que, no “Livro IV das Epidemias”, descreve um extenso surto de uma infecção catarral que afectou o Norte da Grécia no ano de 412 A.C., sem que, no entanto, se possa assegurar que se trate de gripe. Para alguns autores a data em que se individualizam as epidemias de gripe deve fixar-se nos séculos XIV a XVI, correspondendo às epidemias Italianas do Renascimento. É a partir desta época, que, pelas descrições dos cronistas, se inicia a história conhecida da gripe epidémica. Segundo Noble, nos séculos seguintes à grande pandemia de 1530, produziram-se pequenas epidemias que foram diminuindo de frequência até que, entre 1847-1889, a gripe desapareceu da Europa Ocidental (Período de Eclipse da Gripe), persistindo de forma endémica na Ásia Central. Entre Maio e Junho de 1889, iniciou-se uma grande pandemia de gripe com origem na Sibéria, que avançou para ocidente atingindo a Europa Ocidental em Novembro. Em 1890 difunde-se pelo continente Africano, Países do Médio Oriente, Índia, Austrália, Nova Zelândia e Continente Americano. Esta pandemia afectou 15 a 70% da população, conforme as zonas, e a mortalidade foi baixa entre os adultos e os jovens. A partir desta pandemia, inicia-se um novo período na epidemiologia da gripe passando esta a constituir uma das causas de maior morbilidade e mortalidade na maioria dos países da Europa Ocidental. 2002-01-04 - Textos da autoria de Helena Rebelo de Andrade e Graça Freitas adaptados dos publicados na Em 1958, Mulder e Masurel sugerem que a pandemia de 1889-1890 foi produzida por um novo mutante do vírus Influenza, relacionado com o actual subtipo H2N2. Em Lisboa (“Relatório da Commissão da Sociedade das Sciencias Medicas”), a epidemia teve o seu início entre 17 e 23 de Dezembro de 1889. Mais de metade da população da capital foi afectada e a progressão para povoações A origem geográfica desta pandemia é desconhecida. A designação de “Gripe Espanhola” deu origem a um amplo debate na literatura médica da época É muito provável que a doença tenha chegado primeiro a França, através de chineses que vieram trabalhar na retaguarda dos exércitos aliados. Os primeiros casos de gripe ocorreram em Abril de 1918 em tropas francesas, inglesas e americanas estacionadas nos portos de embarque em França. Em Maio a doença atinge a Grécia, Espanha e Portugal, em Junho a Dinamarca e a Noruega e em Agosto a Holanda e Suécia. Em Setembro atinge a América. Todos os exércitos estacionados na Europa foram severamente afectados pela doença, calculando-se que cerca de 80% das mortes na armada dos Estados Unidos se deveram à gripe. A pandemia desenvolve-se em três ondas epidémicas: a primeira, mais benigna, termina em Agosto de 1918; a segunda onda, inicia-se no Outono e termina nos meses de Dezembro-Janeiro, tendo sido de extraordinária gravidade, afectando uma grande parte da população e com uma taxa de letalidade de 6 a 8%; a terceira onda, começa em Fevereiro de 1919 e termina em Maio. A pandemia, a nível mundial caracterizou-se pela elevada morbilidade e mortalidade, especialmente nos sectores jovens da população e pela frequência das complicações associadas. Calcula-se que afectou 50% da população mundial tendo morto 20 a 40 milhões de pessoas, pelo que foi qualificada como o mais grave conflito epidémico de todos os tempos. É provável que o vírus responsável pela pandemia esteja relacionado com o vírus da gripe porcina, isolado por Shope em 1920. Em Portugal, como referido, a epidemia inicia-se em Maio de 1918, com duas ondas epidémicas e uma elevadíssima taxa de letalidade, com uma ocorrência muito marcada nos indivíduos jovens dos 20 aos 40 anos, facto novo e único na epidemiologia da gripe, segundo Arnaldo Sampaio. SEGUNDO PERÍODO
A gravidade da pandemia de 1918-1919 acelera as pesquisas sobre o agente da doença. Em 1920, R. Shope sugere que o agente implicado na gripe suína é 2002-01-04 - Textos da autoria de Helena Rebelo de Andrade e Graça Freitas adaptados dos publicados na um vírus. Em 1933, W. Smith, C. Andrew e Laidlaw, em Inglaterra, isolam, de um caso humano, pela primeira vez, o vírus causador da gripe. O primeiro vírus isolado é classificado de A0 (H0N1), o subtipo prevalente entre 1933 e 1946. Entre 1946-1949 vários surtos epidémicos espalhados pelo mundo levam ao isolamento de um novo vírus do subtipo (H1N1) que prevaleceu até 1956. O facto dos subtipos (H0N1) e (H1N1) ocasionarem surtos epidémicos regulares, sem nunca terem originado pandemias, deve-se provavelmente às variações antigénicas produzidas serem pouco significativas, o que levou à sua inclusão, na actualidade, num único subtipo (H1N1) A pandemia da Gripe Asiática iniciou-se em Fevereiro de 1957, no Norte da China e, o primeiro isolamento do vírus foi realizado em Pequim. Da China, a epidemia passou, em meados de Abril, a Hong-Kong e Singapura, de onde se difunde para a Índia e Austrália. Durante os meses de Maio e Junho o vírus dissemina-se por todo o Oriente. Em julho e Agosto estende-se a África, atingindo a Europa nos meses seguintes e os Estados Unidos em Outubro/Novembro. O vírus dá assim, a volta ao mundo em menos de 10 meses. A rápida difusão da pandemia deveu-se a dois factores fundamentais: - a rapidez dos transportes e o aumento das viagens internacionais - o vírus sofre a mais importante variação antigénica. O novo subtipo (H2N2), não apresenta nenhuma semelhança com o subtipo anterior (H1N1) devido a variações antigénicas nos dois antigénios de superfície. A nível mundial, a morbilidade associada a esta pandemia foi muito elevada, calculando-se que afectou 20 a 80% da população. A Organização Mundial de Saúde (OMS), só toma conhecimento da existência de um surto grave na China, Hong-Kong e Singapura, em Maio de 1957. O Centro Mundial da Gripe passa a fornecer as características dos vírus que vão sendo isolados, e através dessas informações o Centro Nacional da Gripe de Portugal foi tomando as medidas necessárias para identificação precoce da chegada do vírus ao país. A epidemia de 1957 entrou em Portugal por mar, através dos passageiros do navio Moçambique, vindo dos portos de África, onde grassava a gripe e que desembarcaram em Lisboa no dia 7 de Agosto. Só em fins de Setembro a doença adquiriu carácter epidémico, atingindo o seu máximo em Outubro. A terceira pandemia deste século produziu-se em 1968, com a aparição do vírus Hong-Kong, que apresentou uma nova variação maior na hemaglutinina 2002-01-04 - Textos da autoria de Helena Rebelo de Andrade e Graça Freitas adaptados dos publicados na viral, dando origem ao subtipo (H3N2). Esta variante antigénica produziu, em Hong-Kong, em meados de Julho de 1968, uma epidemia de grande extensão, cuja origem parece ter sido a República Popular da China, de onde se propagou ao resto do mundo , segundo as mesmas linhas de difusão da Gripe Asiática. Em Outubro a gripe chega ao Médio Oriente, detendo-se surpreendentemente nestes países, e só muitos messes mais tarde aparece na Europa. O caso dos Estados Unidos foi único, pois os primeiros casos foram detectados no final de Outubro na Califórnia, de onde a epidemia se propagou rapidamente, afectando durante o mês de Dezembro todos os Estados. Na Europa a difusão foi muito mais lenta, tendo os primeiros surtos epidémicos surgido em 1969, apresentando-se em duas ondas epidémicas. Em todos os países, com excepção dos Estados Unidos, a doença foi benigna, não estando associada a um grande número de mortes. O sistema de vigilância epidemiológica coordenado pela OMS, já com a colaboração de maior número de Centros Nacionais da Gripe, em diferentes países, e com a experiência adquirida em 1957, torna possível analisar as características biológicas do vírus em circulação, pondo-se a hipótese da circulação simultânea de mais do que uma estirpe da nova variante do vírus. Esta hipótese não foi confirmada laboratorialmente, deixando sem explicação o comportamento da nova estirpe, quer em termos de velocidade de disseminação quer em termos de virulência. Em Portugal, no final de 1968 e início de 1969, assinala-se a primeira onda epidémica. A segunda, mais extensa que a primeira, mas também de carácter benigno verifica-se no princípio de 1970. A partir de 1977, observou-se, a nível mundial, um comportamento epidemiológico da gripe desconhecido até então, com a circulação, em simultâneo, do subtipo A (H3N2), em circulação desde 1968 e do subtipo A(H1N1) que esteve em circulação entre 1947 e 1957. O subtipo A (H1N1), desaparecido em 1957, começa a ser isolado no início de Novembro, em Moscovo, desencadeando em poucos dias um surto epidémico que atinge várias cidades russas, afectando principalmente crianças e jovens adultos. Em Hong-Kong e também em Novembro de 1977 verifica-se o mesmo fenómeno. Estes surtos vão ocorrendo por todo o mundo afectando principalmente indivíduos com menos de 20 anos, grupo que não teve qualquer contacto anterior com o subtipo A (H1N1), cujo desaparecimento tinha ocorrido 20 anos antes. Em Portugal o subtipo A (H1N1) dissemina-se em final de 1978 e início de 1979. Desde 1977 e anualmente os dois subtipos em circulação simultânea, A (H3N2) e A (H1N1), vão apresentando pequenas variações menores, 2002-01-04 - Textos da autoria de Helena Rebelo de Andrade e Graça Freitas adaptados dos publicados na observando-se predomínio de estirpes de um ou outro subtipo, responsáveis por surtos epidémicos a nível mundial ou somente a nível regional. 2002-01-04 - Textos da autoria de Helena Rebelo de Andrade e Graça Freitas adaptados dos publicados na ABORDAGEM CLÍNICA
PATOGÉNESE
A infecção pelo vírus Influenza, ao nível do aparelho respiratório, faz-se habitualmente em dois locais. Inicia-se na árvore respiratória inferior, na sequência do aerossol formado por pequenas partículas, expelidas de um portador, as quais se vão distribuir pelo epitélio de toda a árvore traqueobrônquica atingindo, ao fim de um ou mais dias, a nasofaringe. Por outro lado, se a inoculação da nasofaringe for feita por grandes quantidades de inócuo viral, a infecção poderá simultaneamente iniciar-se a nível da árvore respiratória superior, envolvendo, deste modo, todo o tracto respiratório. O epitélio ciliado parece ser o local principal da infecção viral. As células infectadas apresentam vários aspectos de lesão celular e nuclear, entre os quais sobressaem a vacualização, a picnose, a fragmentação nuclear, a contracção e a descamação. A parede broncoalveolar, na sequência desta infecção causada pelo vírus Influenza, pode apresentar as seguintes alterações: hiperémia, espessamento da parede, infiltração dos septos alveolares, trombose capilar e exsudado leucocitário nos espaços alveolares. As lesões acima descritas mostram que a infecção causada pelo vírus da Influenza pode conduzir ao aparecimento de manifestações clínicas exuberantes e de complicações graves a nível do aparelho respiratório MANIFESTAÇÕES
O vírus da gripe ao infectar e lesar preferencialmente as células de revestimento interno da árvore respiratória justifica o tipo de sintomas e as complicações que estão associadas à infecção. Como os vírus para se multiplicarem têm necessidade de parasitar uma célula, o que implica de um modo geral a sua destruição, as lesões ao nível do epitélio brônquico podem ser catastróficas para o doente, em particular se os mecanismos de defesa se encontrarem debilitados. A destruição das células 2002-01-04 - Textos da autoria de Helena Rebelo de Andrade e Graça Freitas adaptados dos publicados na ciliares reduz a drenagem brônquica o que, adicionalmente à acumulação de restos celulares, pode obstruir as vias aéreas de menor calibre. Além disso, o vírus da gripe vai "obrigar" as células parasitadas a modificarem o seu papel de defesa, para passarem a fazer cópias de vírus que irão infectar outras células do organismo e outras pessoas. Após o contágio, o período de incubação varia de 48 a 72 horas, dependendo da quantidade de vírus infectantes e das defesas do hospedeiro. O quadro clínico mais típico, resultante da infecção viral, costuma surgir de uma maneira abrupta, com febre elevada (38º-39º C), cefaleias, mialgias dos membros superiores e/ou músculos dorsais e lombares, artralgias e conjuntivite. Quanto aos sintomas respiratórios, os doentes centram as suas queixas a nível das vias aéreas superiores referindo ardor faríngeo, rinorreia serosa que, num grande número de casos, constitui um dos primeiros sintomas, e tosse seca. Concomitantemente surge mal estar geral, prostração e anorexia. Na maioria da população que é infectada pelo vírus Influenza, são estes sintomas que dominam. A infecção fica limitada aqueles territórios, graças à intervenção dos mecanismos de defesa próprios do hospedeiro, e a doença evolui de uma forma benigna. No entanto, estas manifestações podem evidenciar um amplo espectro de apresentações clínicas, e que vão desde uma doença respiratória leve e febril, semelhante ao resfriado comum, com início súbito ou gradual, até à doença com prostração acentuada e sinais e sintomas respiratórios relativamente discretos. Nas crianças, os sintomas que podem predominar são a tosse seca, obstrução laríngea, vómitos e, ocasionalmente, rigidez da nuca. Os sinais físicos são mínimos na gripe não complicada. Pode haver uma conjuntivite, o nariz estar obstruído, seco umas vezes, ou com secreções profusas outras das vezes, as amígdalas podem apresentar-se congestionadas sem exsudado e a faringe muito hiperemiada. Nos indivíduos jovens pode surgir, com certa frequência, linfadenopatia cervical discreta. Se não há história de patologia pulmonar prévia só muito raramente há dados positivos na auscultação pulmonar e a radiologia do tórax é habitualmente normal. De um modo geral, na gripe não complicada, este quadro tem uma duração de três a cinco dias e a maioria dos doentes está totalmente recuperada ao fim de uma semana. A convalescença, por vezes, pode ser prolongada, sendo particularmente importante nesta fase a hiperreactividade brônquica, muitas vezes manifestada por tosse crónica, que pode durar várias semanas e é equivalente a um broncospasmo. As proteínas de revestimento do vírus, nomeadamente a hemaglutinina e a neuraminidase, ao ligarem-se às células ciliadas da mucosa traqueobrônquica, impedem o seu normal metabolismo e provocam, de início, uma discinética ciliar e, posteriormente, a desnudação da mucosa de revestimento do aparelho respiratório facilitando, desse modo, o aparecimento das infecções bacterianas secundárias. É devido à destruição da mucosa 2002-01-04 - Textos da autoria de Helena Rebelo de Andrade e Graça Freitas adaptados dos publicados na brônquica e do seu tapete ciliar que os mecanismos reflexos da tosse estão mais acessíveis levando às queixas persistentes de tosse seca diurna e nocturna. COMPLICAÇÕES
Se de uma maneira geral a gripe atinge as populações sem grandes prejuízos a doença pode, no entanto, complicar-se e aparecer sob formas graves. As complicações surgem mais frequentemente em pessoas com doença cardio-pulmonar preexistente e na gravidez. No caso da grávida, a situação pode complicar-se e a infecção viral assumir carácter de gravidade, com eventuais repercussões no recém-nascido. A idade é um factor adicional no aumento das complicações, em particular se o idoso é portador de doença respiratória. As pessoas com 65 ou mais anos apresentam taxas de mortalidade por pneumonia e gripe superiores às da população em geral. Dados publicados em Houston, referentes a mais de duas décadas de observação, indicam que o aumento de hospitalizações por pneumonia e gripe, nos picos das epidemias da gripe, ocorre 10 a 15 vezes mais nas pessoas com um ou mais factores de risco; no entanto, as pessoas com 65 ou mais anos, e sem qualquer outro factor de risco que a própria idade, têm um aumento que varia entre 7 a 13 vezes. As complicações respiratórias mais frequentemente referidas são: - Traquebronquite, que se associa a sinais clínicos de infecção da árvore respiratória inferior, na presença de uma radiografia do tórax normal. Os sintomas dominantes, num indivíduo previamente saudável, são a recorrência e exacerbação dos sintomas iniciais de tosse seca, acompanhada, por vezes, de secreções espumosas sanguinolentas. Os sintomas podem persistir por mais de três semanas com os problemas de absentismo daí resultantes. O prognóstico é geralmente bom. - Pneumonia bacteriana secundária, que ocorre com bastante frequência, tem uma predilecção especial para idosos com doença broncopulmonar crónica, tendo sido a principal causa de morte na pandemia de 1918 e a principal complicação na de 1957. Como já atrás foi referido, o impacto principal da infecção pelo vírus da gripe dá-se a nível do epitélio respiratório ciliado, o qual se degenera e descama deixando uma fina camada de células basais. A "clearance" muco-ciliar diminui de forma significativa e aumenta a adesão das bactérias às células da mucosa. Para além destas alterações a nível dos mecanismos da defesa físicos, também surgem alterações a nível da imunidade humoral e celular. A quimiotaxia dos neutrófilos fica muito alterada, assim como se modifica a função fagocítica dos monócitos e macrófagos. Durante o período de incubação da doença há uma diminuição de linfócitos T circulantes. Com 2002-01-04 - Textos da autoria de Helena Rebelo de Andrade e Graça Freitas adaptados dos publicados na a destruição dos pneumócitos de tipo II, a produção de "surfactant" Clinicamente, os doentes apresentam uma melhoria 2 a 3 dias após o episódio agudo de gripe, registando-se então o retorno da febre e o aparecimento de sintomas de pneumonia – tosse, expectoração purulenta – e sinais físicos de condensação parenquimatosa. O tratamento deve processar-se o mais rapidamente possível, com antibioterapia capaz de cobrir os prováveis agentes etiológicos, que deverão ser investigados através de exames bacteriológicos quer da expectoração, quer do sangue. Se a situação for grave logo de início, ou se o doente tiver doença pulmonar ou cardíaca crónicas, o internamento hospitalar deve ser preconizado. - Pneumonia primária a Influenza, é a complicação mais grave e que surge em indivíduos de alto risco, com rápido e grave envolvimento pulmonar, aumento da dificuldade respiratória, afectando gravemente os doentes, com consequente deterioração do seu estado e evoluindo rapidamente para a morte. Os doentes pulmonares crónicos ou com patologia valvular cardíaca, pertencem ao grupo dos de maior risco. As grávidas também, em períodos de epidemia, parecem ser mais vulneráveis e, esta situação não parece relacionada, nem com o período da gravidez, nem com as alterações da mecânica respiratória da gravidez tardia. O doente desenvolve uma rápida deterioração da sua respiração associada à produção de expectoração espumosa, hemoptóica, 24 a 48 horas após o início de uma gripe. O doente logo de início apresenta um ar séptico, extremamente dispneico e, por vezes, profundamente cianótico, com hipoxémia progressiva, apesar da compensação com valores muito elevados de FIO2 e da necessidade de ventilação mecânica. A auscultação revela fervores finos e sibilos, sem sinais de condensação, e a radiografia sugere o aspecto de um edema pulmonar ou de pneumonia intersticial. Pode surgir leucocitose, pode haver um aumento de neutrófilos imaturos, que não deve ser interpretado como indicador de uma etiologia bacteriana. Ocasionalmente pode haver leucopénia, principalmente em indivíduos em que há uma combinação de infecção viral com bacteriana, o que constitui um sinal de mau prognóstico. A mortalidade é muito elevada e a maior parte dos doentes morre com um quadro de síndroma de dificuldade respiratória aguda (ARDS). Para além destas complicações directamente sobre o aparelho respiratório, o vírus Influenza pode envolver outros órgãos como o coração, o sistema nervoso, o ouvido médio, o fígado, etc. A miocardite tem sido referida tanto na infecção por Influenza A como por B e pode estar relacionada com alguns casos de morte súbita em adultos jovens anteriormente saudáveis, durante as epidemias de gripe. As complicações neurológicas da gripe podem afectar o 2002-01-04 - Textos da autoria de Helena Rebelo de Andrade e Graça Freitas adaptados dos publicados na sistema nervoso a qualquer nível, desde uma encefalite, uma mielite, uma radiculite até uma síndroma de Guillan Barré. A síndroma de Reye, encefalopatia com degenerescência gorda do fígado, constitui uma complicação mais frequentemente imputável ao vírus do tipo B, e é mais comum em crianças, entre os poucos meses e os 14 anos. O início surge na altura em que se espera o início da convalescença de uma infecção gripal ligeira a moderadamente grave. Tipicamente, a criança entra em letargia e, ao fim de poucas horas, pode entrar em coma profundo. O fígado apresenta uma importante degenerescência gorda, tornando-se incapaz de produzir as enzimas mitocondriais que transformam a amónia em ureia. A letalidade é elevada podendo atingir os 36%. Parece haver uma relação causal entre esta síndroma e a ingestão de ácido acetil-salicílico, aumentando este o risco da doença, pelo que é prudente utilizar outro tipo de analgésicos ou antipiréticos. TERAPÊUTICA
A vacinação é o principal método de prevenção e controlo da infecção gripal bem como das suas complicações graves, mas partir do momento em que um indivíduo fica infectado pelo vírus da gripe e apresenta manifestações clínicas de doença, necessita de ser tratado. Na maioria dos casos o repouso na cama e o alívio sintomático são suficientes. Nos indivíduos de alto risco e com complicações da doença pode ser necessário recorrer à hospitalização. Todo o doente hospitalizado com gripe ou suas complicações deve ser assumido como hipoxémico e manter-se sobre oxigenioterapia, dando-se particular atenção, neste caso, aos doentes hipercápnicos e aos crónicos. Conhecem-se diversos fármacos com actividade sobre o vírus da gripe, nomeadamente: amantadina e rimantadina (tratamento e profilaxia), zanamivir e oseltamivir (tratamento). Actualmente apenas a amantadina e o zanamivir estão autorizados em Portugal. O tratamento com estes medicamentos, deve ser sempre decidido pelo médico assistente, ponderados os seus benefícios e limitações bem como os efeitos indesejáveis associados à sua utilização e tendo em atenção que actuam principalmente na redução da sintomatologia clínica viral, se administrados precocemente após o início dos sintomas. Os estudos até agora efectuados não demonstraram, no entanto, uma efectiva prevenção das complicações associadas à gripe. 2002-01-04 - Textos da autoria de Helena Rebelo de Andrade e Graça Freitas adaptados dos publicados na A amantadina, é um agente que se tem revelado "in vitro" altamente potente contra o vírus da gripe. De início recomendada na prevenção, actualmente a sua indicação é no tratamento da infecção estabelecida, desde que iniciada nas primeiras 72 horas da doença. É capaz de reduzir a gravidade e a duração da febre, ao mesmo tempo que alivia os sintomas sistémicos da gripe não complicada. Promove uma rápida resolução dos sintomas respiratórios e uma redução do alastramento viral. O maior inconveniente à utilização da amantadina é a ocorrência de efeitos acessórios neurológicos desagradáveis como vertigens, insónias, dificuldade de atenção e sintomas extrapiramidais. Embora sejam reversíveis, com a descontinuação do tratamento, são particularmente incomodativos nos doentes idosos, devendo guardar-se a sua administração para situações particulares e bem caracterizadas. O zanamivir* (Relenza®) é um medicamento administrado por via inalatória, aprovado na União Europeia em 1999 através de um procedimento de Reconhecimento Mútuo, para o tratamento de infecções por vírus Influenza A e B em adultos e adolescentes (³ 12 anos) com sintomas típicos de gripe quando esta doença estiver activa na comunidade. Trata-se de inibidor do enzima neuraminidase, uma glicoproteína de superfície essencial para a replicação do vírus Influenza tipo A e B. Os ensaios clínicos realizados com este medicamento permitem concluir que a sua administração nas 48 horas seguintes ao início dos sintomas permitia a redução da sintomatologia clínica viral e a retoma antecipada das actividades quotidianas. Estudos de efectividade deste antiviral (e de outros fármacos já referidos) não demonstraram, no entanto, uma efectiva prevenção das complicações associadas à gripe, uma vez que os doentes incluídos tinham formas não complicadas desta doença. Dentro dos efeitos indesejáveis associados a este medicamento há a salientar a ocorrência de casos raros de doentes com história de doença respiratória prévia em que ocorreu broncospasmo agudo e/ou diminuição da função respiratória. A inalação de zanamivir em doentes com doença pulmonar crónica, como asma ou doença pulmonar obstrutiva crónica, pode desencadear dificuldades respiratórias. Considerando os potenciais riscos e benefícios, este fármaco deve ser utilizado com precaução nestes doentes, o que inclui adequada monitorização e acessibilidade de broncodilatadores de acção rápida. * Informação sobre o zanamivir fornecida pelo INFARMED PREVENÇÃO
A gripe é uma doença que, tal como a Hepatite B e a Poliomielite, pode e deve ser prevenida na medida em que não existe, um tratamento específico que se revele totalmente satisfatório. 2002-01-04 - Textos da autoria de Helena Rebelo de Andrade e Graça Freitas adaptados dos publicados na VACINAÇÃO
ASPECTOS GERAIS
As vacinas contra a gripe começaram a ser produzidas pela primeira vez em 1937; no entanto, estas vacinas provocavam graves reacções e não eram muito eficazes na prevenção da doença. No final dos anos sessenta duas grandes descobertas ajudaram a melhorar as vacinas anti-gripais. A primeira foi a purificação da vacina de forma a minorar os efeitos secundários e a segunda foi a caracterização das duas proteínas de superfície do vírus: a hemaglutinina e a neuraminidase. Esta caracterização permitiu um rápido reconhecimento das mutações virais e a produção relativamente rápida de uma vacina mais eficaz e mais segura. POLÍTICAS DE VACINAÇÃO E UTILIZAÇÃO DE VACINAS
Na maioria dos países ocidentais, as autoridades de saúde emitem anualmente recomendações quanto à vacinação contra a gripe, destinadas a grupos específicos em maior risco de infecções gripais ou suas complicações. Em Portugal as vacinas, previamente autorizadas, e que estão conforme as recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) para cada ano, estão à venda nas farmácias sendo comparticipadas (40%). As recomendações da Direcção-Geral da Saúde para a época de 2003/2004 são as seguintes: A vacina é administrada anualmente, preferencialmente em Outubro, podendo, no entanto, ser administrada durante o Outono/Inverno.
Assim, recomenda-se fortemente a vacinação:
a) às pessoas consideradas com alto risco de desenvolver complicações
pós-infecção gripal:
§ pessoas com 65 ou mais anos de idade, particularmente se residentes em lares ou outras instituições; § pessoas residentes ou com internamentos prolongados em instituições prestadoras de cuidados de saúde, independentemente da idade (ex: deficientes, centros de reabilitação); § todas as pessoas com idade superior a 6 meses, incluindo grávidas e mulheres a amamentar, que o doenças crónicas cardíacas, renais, hepáticas ou pulmonares o diabetes mellitus ou outras doenças metabólicas; o outras situações que provoquem depressão do sistema imunitário, incluindo medicação (ex: corticoterapia) ou infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH) e cancro; § Crianças e adolescentes (6 meses – 18 anos) em terapêutica prolongada com salicilatos e, portanto, em risco de desenvolver a síndroma de Reye após a gripe.
b) às pessoas que podem transmitir o vírus a outras consideradas de
alto risco (enumeradas na alínea a):
§ pessoal dos serviços de saúde e de outros serviços com contacto directo com pessoas de alto risco;
§ pessoal dos serviços de saúde que trabalha em hospitais e que tenha contacto directo com doentes
§ coabitantes (incluindo crianças > 6 meses) de pessoas de alto risco.
c) no contexto de uma eventual reemergência da SRA, deve ponderar-
se a vacinação contra a gripe de viajantes para áreas em que, à data e
segundo a OMS, haja transmissão local da SRA.

Pode ainda ser ponderada a vacinação de outras pessoas ou grupos que, por
analogia com os acima mencionados, se considerem em igual risco de contrair e/ou
Para mais informações, ler a Circular Informativa nº 48/DT de 24-09-2003 (GRIPE - VIGILÂNCIA, VACINAÇÃO, PROFILAXIA E TERAPÊUTICA EM 2003/2004)
disponível no site da DGS: http://www.dgsaude.

Source: http://www.anacrys.med.br/AnaCrys/arquivos/Gripe%20%20site%20DGS.pdf