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Herausgegeben von der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen e. V.
ABHÄNGIGKEITSuchtmedizinische ReiheBand 5 Die Erkenntnisse der Medizin unterliegen laufendem Wandel durch Forschung und klinische Erfahrungen. Die Autoren dieses Werkes haben große Sorgfalt darauf verwendet, dass die in diesem Werk gemachten therapeutischen Angaben (insbesondere hinsichtlich Indikation, Dosierung und unerwünschter Wirkungen) dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers.
Geschützte Warennamen sind nicht unbedingt kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.
Medikamentenabhängigkeit – was ist das? Psychische versus körperliche Abhängigkeit Welche Medikamentengruppen machen abhängig? Warum werden Medikamente missbräuchlich eingenommen? Missbrauch und Abhängigkeit von Arzneimitteln Die Verbreitung von potenziell suchtauslösenden Mitteln Benzodiazepine und Z-Drugs im Vordergrund des Problems Rezeptpflichtige Schmerzmittel (Opioide) Prognose bei Missbrauch von Antidepressiva Folgen eines Missbrauchs oder einer Abhängigkeit von Prognose bei Missbrauch und Abhängigkeit von Entzug bzw. Absetzen von Antihistaminika Folgen eines Missbrauchs oder einer Abhängigkeit von Prognose bei Missbrauch von Antihistaminika Entzug von BtM-pflichtigen Schmerzmitteln Prognose bei Abhängigkeit von BtM-pflichtigen Schmerzmitteln Folgen eines Missbrauchs apothekenpflichtiger Analgetika Entzug von apothekenpflichtigen Analgetika Prognose beim Missbrauch von apothekenpflichtigen Analgetika Übersicht: nicht-rezeptpflichtigen Schmerzmittel Folgen einer Benzodiazepin-Langzeiteinnahme Übersicht: andere nicht-rezeptpflichtigen Mittel Prognose bei Benzodiazepin-Abhängigkeit Prognose bei rezeptpflichtigen Analgetika Folgen eines Missbrauchs oder einer Abhängigkeit von Z-Drugs Folgen einer Narkosemittel-Abhängigkeit Prognose bei Narkosemittel-Abhängigkeit Andere rezeptpflichtige Arzneimittel mit Missbrauchspotenzial Glucocorticoide, inhalativ und systemisch Verantwortung der beteiligten Berufsgruppen Folgen eines Missbrauchs oder einer Abhängigkeit von Ephedrin Aufmerksamkeits-Defizit-(Hyperaktivitäts)-Syndrom (ADHS, ADS) Leitsymptome von Überlastung und Burnout Ihr Gebrauch, insbesondere riskanter Alkohol- und Tabakkonsum, gilt als bedeu-tendstes gesundheitsschädigendes Verhalten in der Bevölkerung. Tabak- und Alko-holkonsum stehen in den Ländern mit hohem Einkommen auf den Plätzen 1 und 2 der zehn größten gesundheitlichen Risiken für vorzeitige Erkrankung und vorzeitigen Tod (WHO 2009)*. Psychische und Verhaltensstörungen durch den Gebrauch psycho-troper Substanzen und bestimmter Medikamente machen, trotz Präventionsanstren-gungen, nach wie vor einen Großteil der Krankheitsdiagnosen aus und verursachen Mit der Suchtmedizinischen Reihe wendet sich die Deutsche Hauptstelle für Sucht- hohe vermeidbare Kosten für das Gesundheitssystem. Die direkten und indirekten fragen insbesondere an diejenigen Berufsgruppen, die in ihrem Alltag mit Patien- Kosten, die allein durch Alkohol- und Tabakkonsum in Deutschland verursacht wer- tinnen und Patienten bzw. Klientinnen und Klienten in Kontakt geraten, bei denen ein den, belaufen sich auf über 40 Mrd. Euro. Dabei ist die Gruppe mit einem riskanten riskanter Substanzgebrauch, ein Missbrauch oder eine Abhängigkeit vorliegt, und die bzw. schädlichen Konsummuster wesentlich größer als die der abhängig Konsumie- sich vertiefend mit den spezifischen Problematiken der jeweiligen Substanzen, den Wirkungsweisen der Substanzen im Körper, den gesundheitlichen Folgeschäden, In Deutschland sind Alkohol und Tabak die meist konsumierten und akzeptierten den Behandlungsmöglichkeiten oder rechtlichen Aspekten beschäftigen wollen. Die psychotropen Substanzen. Wenn es um die Risiken des Substanzkonsums geht, ge- Bände dieser Reihe richten sich an Ärztinnen und Ärzte, vornehmlich der allgemein- rät dann zunächst das Suchtpotenzial der psychotropen Stoffe ins Blickfeld. Wissen- medizinischen Versorgung, sowie an psychosoziale Berufsgruppen in der psycho- schaftliche Untersuchungen zeigen jedoch immer deutlicher, dass Schädigungen therapeutischen Versorgung und in der Sozialarbeit. Die Einzelausgaben der Reihe lange vor der Entwicklung einer Abhängigkeit einsetzen können und es keinen Grenz- enthalten einen umfassenden Wissensgrundstock, der als Kompendium oder zum wert für einen Konsum gibt, der Risikofreiheit garantiert. Zwar weisen Menschen, die Nachschlagen genutzt werden kann. Darüber hinaus stehen die DHS und die einzel- eine Substanzabhängigkeit entwickelt haben, häufig weitere Erkrankungen und Stö- nen Autorinnen und Autoren für Nachfragen zur Verfügung.
rungen auf, jedoch sind gesundheitliche Störungen und negative Auswirkungen nicht „Sucht“ ist ein Begriff, der bei vielen Menschen Abwehr auslöst. Daran hat auch ausschließlich bei Abhängigen zu beobachten, sondern auch bei Menschen mit ris- die höchstrichterliche Feststellung aus dem Jahr 1968, dass Alkohol-, Medikamen- kantem Konsum. Daher stellen nicht nur Substanzabhängige und -missbrauchende, ten- und Drogenabhängigkeit Krankheiten sind, kaum etwas verändert. Im Ver- sondern auch Personen mit riskantem Konsum psychotroper Substanzen eine wich- gleich zu anderen chronischen Erkrankungen handelt es sich bei Abhängigkeit und tige Zielgruppe der Suchtmedizin und Suchthilfe dar. Motivation sowie Früherken- Missbrauch, entgegen der landläufigen Annahme, jedoch um Diagnosen, die gute nung und Frühintervention kommt eine immer stärkere Bedeutung zu. Behandlungschancen und -erfolge aufweisen. Wer würde von einer Diabetikerin Zu Beginn des neuen Jahrtausends begann die DHS mit der Publikation der Sucht- oder einem Bluthochdruckpatienten erwarten, dass ihre oder seine Werte niemals medizinischen Reihe und erschloss damit praxisrelevante Informations- und Daten- Schwankungen unterlägen oder in den pathologischen Bereich ausschlügen? Bei quellen für die in diesem Fachgebiet Tätigen. In der Zwischenzeit haben sich Sucht- der Behandlung von Abhängigkeit und Missbrauch werden andere Maßstäbe ange- medizin und Suchthilfe weiterentwickelt, sodass eine Neufassung der Titel „Alkohol- legt. Hier wird meist nur das Maximum an Erreichbarem – die dauerhafte Abstinenz abhängigkeit“, „Tabakabhängigkeit“, „Drogenabhängigkeit“ und „Essstörungen“ er- – als Behandlungserfolg gewertet. Es gilt jedoch, wie bei anderen Krankheiten auch, forderlich wurde. Vervollständigt wird die Reihe nun durch die neuen Bände „Medika- dass die Erfolgsprognose vom Stadium der Erkrankung abhängt und ob der Diag- mentenabhängigkeit“ und „Pathologisches Glücksspielen“. nose auch tatsächlich eine sachgerechte Behandlung folgt. Die Prinzipien der Selbst- Die DHS dankt allen Autorinnen und Autoren herzlichst für ihre engagierte Arbeit. bestimmung und Autonomie gelten auch für Substanzabhängige oder -missbrau- Sie haben in kompakter Form praxisnahe und aktuelle Informationen aus unter- chende. Sie entscheiden mit über Art und Erfolg der Behandlung, ob Abstinenz, schiedlichen Disziplinen für die Beratung und Behandlung zusammengestellt. Konsumreduktion oder Substitution die vielversprechendste Behandlung für sie ist. Der Konsum psychotroper Substanzen kann gravierende somatische, psychische, Vorstandsvorsitzender der DHS, Frühjahr 2013 soziale sowie auch rechtliche und finanzielle Störungen und Probleme verursachen. * WHO 2009, Global Health Risks - Mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Genf. z. B. in der Sexualität. Rauschzustände durch Arzneimittel werden als oftmals we-niger problematisch angesehen als durch Alkohol oder illegale Drogen. Arzneimit-tel gelten vielen offenbar als eine kalkulierbare und „cleane“ Droge. Bestimmte Arzneimittel fördern offenbar das Wohlgefühl im Alltag.
Viele Menschen fühlen sich in ihren Beziehungs- und Arbeitsbedingungen überfor-dert. Die Leistungsgesellschaft und der Konkurrenzdruck sind für sie nicht mehr ohne Hilfe durch anregende Mittel, durch die Einnahme von Schlaf- und Beru- higungspräparaten oder durch die Anwendung von Antidepressiva auszuhalten. Viele dieser Mittel, vor allem die Schlaf- und Beruhigungsmittel, führen auf Dauer Grundsätzlich finden sich Medikamentenabhängige in allen Altersstufen und so- zur Abhängigkeit. Die Medikamente werden in diesem Zusammenhang als Mittel zialen Schichten. Spezifische Risikogruppen sind kaum definierbar. Klare Indika- der Bewältigung geschluckt. Die Pharmafirma Hoffmann LaRoche hatte in die- toren sind schwer auszumachen. Ein gesundheitsschädlicher Konsum ist daher sem Zusammenhang einmal den Slogan für ihre Benzodiazepine geprägt: „Nicht oftmals schwer zu erkennen. Die Arzneimittelabhängigkeit entsteht zumeist aus Scheinlösung für Probleme, sondern Lösung für Scheinprobleme“ und hatte da- einer „Mischung“ von persönlichen, gesellschaftlichen und sozialen Faktoren.
mit die von den betroffenen Menschen erlebten Probleme als wenig relevant dis- Schon lange wird darüber diskutiert, ob es Menschen gibt, die prädestiniert sind, kreditiert, machte aber gleichzeitig mit dieser Werbung auf die Strategie „Benzo- abhängig von Drogen aller Art, so auch von psychoaktiven Arzneimitteln, zu wer- diazepin-Einnahme“ aufmerksam. Insbesondere im Arbeitsbereich erwarten viele den. Eine genetische Disposition wird allerdings als wenig wahrscheinlich angese- Menschen eine Stabilisierung ihrer Leistungsfähigkeit über Arzneimittel und er- hen. Viel mehr tragen persönliche und gesellschaftliche Aspekte zu einer Abhän- hoffen sich über diesen Weg rasche Hilfe und die Beseitigung arbeitsbedingter Be- gigkeitsentwicklung bei. Dies gilt insbesondere für die Arzneimittelabhängigkeit.
schwerden wie Schlaflosigkeit oder depressive Verstimmungen. Leistungsanforde- So ist bekannt, dass vor allem Mädchen und junge Frauen, deren Eltern relativ rung und Angst vor einem Arbeitsplatzverlust sind bei vielen Menschen die Gründe rasch zur Behandlung von Kopfschmerzen oder anderen Alltagssymptomen zu dafür, mit Arzneimitteln aushalten zu wollen.
Schmerzmitteln greifen, auch gefährdet sind, allzu häufig diese Form der schnel- Jüngere Menschen mit einer Benzodiazepinabhängigkeit haben oftmals auch len Bewältigung zu nutzen und auf Dauer in einen Missbrauchs- oder Abhängig- schon früh Probleme mit dem Alkoholkonsum, schließlich ist seit langem die keitskreislauf zu geraten. Dies betrifft vor allem junge Mädchen im Zusammen- Kreuztoleranz zwischen Alkohol und Benzodiazepinen bekannt. Im angelsäch- hang mit der ersten Menstruation. In einer Untersuchung in Schulen wurde fest- sischen Sprachgebrauch wird daher oftmals auch von „solid alcohol“ für die Ben- gestellt, dass etwa 20 % der 14- bis 16-jährigen Mädchen nahezu täglich Schmerz- zodiazepine und von „fluid benzodiazepines“ für Alkohol gesprochen. Eigene Un- mittel einnehmen. Diese Mädchen kamen vor allem aus „Schmerzmittelhaushal- tersuchungen haben gezeigt, dass jüngere Menschen mit einer diagnostizierten ten“, also aus einem Umfeld, in dem sie die Einnahme von Tabletten als die üb- Alkoholabhängigkeit in der ambulanten Versorgung häufig gleichzeitig Benzodia- liche Strategie zur Behandlung von unangenehmen Symptomen „erlernt“ haben zepine als Schlaf- oder Beruhigungsmittel erhalten, obwohl die gleichzeitige An- wendung als kontraindiziert gilt und allenfalls bei stationären Entzugsbehand- Daneben können auch persönliche Einstellungen und Besonderheiten zu einer lungen genutzt werden sollte (Glaeske, Schicktanz 2011).
Abhängigkeit führen. Neugierde auf die Wirkung bestimmter Arzneimittel (z. B. Der größte Anteil der Arzneimittelabhängigen stammt aus der Altersgruppe der Psychostimulanzien) kann zu einem Grund für eine entstehende Gewöhnung oder über 40-Jährigen. Darunter befinden sich auffällig viele Frauen. Auch hier müssen zumindest für psychische Abhängigkeit werden. Insbesondere jüngere Menschen gesellschaftliche Bedingungen als Begründung für die Entwicklung einer Arznei- experimentieren auch mit Arzneimitteln und nutzen dann möglicherweise immer mittelabhängigkeit diskutiert werden. Dieser Lebensabschnitt ist für viele Frauen stärker wirkende Präparate, um die erhoffte Wirkung zu erzielen (z. B. von Wick mit dem Verlust familiärer Aufgaben verbunden – die Kinder sind aus dem Haus, MediNait® hin zu codeinhaltigen Hustenmitteln). Zu diesen erhofften Wirkungen sie bleiben alleine zurück und fühlen sich entwertet. Dieses „Empty-nest-Syn- gehören Entspannung oder auch erhöhtes Vergnügen und intensiveres Erleben drom“ führt oftmals zu depressiven Verstimmungen, zu Unzufriedenheit, Ängs- Im Jahre 1989 berichtete die Arbeitsgruppe um Ray in einer Fall-Kontroll-Studie erstmals von einem erhöhten Risiko für Hüftfrakturen bei Älteren im Zusammen-hang mit der Einnahme von Benzodiazepinen (Ray et al., 1989). Seitdem wurden weitere Studien publiziert, die ebenfalls für kurzwirksame bzw. für alle Benzodi-azepine eine solche Assoziation zeigen konnten (Herings et al., 1995; Hoffmann, Glaeske, 2006). Zwei Übersichtsarbeiten legen nahe, dass sowohl für Stürze (Leip-zig et al., 1999) wie auch für Hüftfrakturen (Cumming, Le Couteur, 2003) die Halb-wertszeit der Benzodiazepine nicht der entscheidende Faktor zu sein scheint. Viel- mehr geben aktuellere Veröffentlichungen deutliche Hinweise darauf, dass gerade zu Beginn einer Behandlungsphase das Frakturrisiko als Folge von Gangunsicher- heit und Einschränkung der Aufmerksamkeit erhöht ist (Hoffmann, Glaeske, 2006; Die Wirkstoffe aus der Gruppe der Amphetamine leiten sich von den Catecholami- nen bzw. vom Ephedrin ab. Hierzu gehören die körpereigenen Stoffe Dopamin, Nor- In der folgenden Tabelle ist eine Reihe von Arzneimitteln aufgeführt, die zu den adrenalin und Adrenalin, die im Organismus synthetisiert werden. Für die Erklärung Benzodiazepinen gehören und erhebliche unerwünschte Wirkungen bei älteren der Wirkweise von Amphetaminen ist vor allem das Verständnis der Wirkungen von Adrenalin und Noradrenalin von Bedeutung (Mutschler, 2008). Diese beiden Stoffe wirken auf sogenannte adrenerge Rezeptoren, die in Alpha- und Beta-Rezeptoren unterschieden werden. Auf diese Weise wird der Sympathikus im zentralen Nerven-system erregt, der für die aktiven Reaktionen des Körpers (z. B. für die Aktivierung des Herz-Kreislauf-Systems, „Fluchtreflex“) verantwortlich ist (während der Para-sympathikus für die körperlichen Abläufe im „Ruhezustand“ sorgt). Die Organe des Körpers sind in unterschiedlicher Weise mit Alpha- oder Beta-Re- bei älteren Patienten, lange Sedierung und infolgedessen erhöhtes Sturz- und zeptoren ausgestattet. So findet man am Herzen Beta-Rezeptoren, die bei Erre- gung z. B. die Herzfrequenz erhöhen, an den Herzgefäßen aber Alpha-Rezeptoren, die bei Erregung die Gefäße zusammenziehen. In den Bronchien und im Darm gibt es eine andere Art von Beta-Rezeptoren, die bei Erregung durch Adrenalin oder Noradrenalin die Muskulatur erschlaffen lassen. Je nachdem, welche Rezeptoren erregt werden, können die einzelnen Substanzen unterteilt werden in Alpha-Adrenozeptor-Agonisten (Alpha-Agonisten, Alpha-Sympathomimetika) und Beta-Adrenozeptor-Agonisten (Beta-Agonisten, Beta-Sympathomimetika).
Lange Halbwertszeit (bis zu 120 Stunden) Die hier beschriebenen Catecholamine mit ihren Wirkungen kommen im Körper vor und gelangen nicht ins Gehirn, sie können wegen ihrer chemischen Struktur die Blut-Hirn-Schranke nicht überwinden. Die im Gehirn vorkommenden Catechol- amine, die als Überträgersubstanzen von Nervenreizen fungieren, werden daher nicht aus der Blutbahn des Körpers aufgenommen, sondern im Gehirn hergestellt. Psychostimulanzien wie Amphetamine, die auf die im Gehirn vorkommenden Catecholamine wirken, führen ähnlich wie Kokain zu einer Verlängerung bzw. Verstärkung der Wirkungen von Dopamin. Nahezu alle sympathomimetisch Dem bestimmungsgemäßen und indizierten Gebrauch folgt damit ein Missbrauch, 4.2.5 Prognose bei Missbrauch von Antidepressiva nämlich eine nicht-bestimmungsgemäße Anwendung. Dies bedeutet allerdings nicht, dass solche Antidepressiva ein eigenes Suchtpotenzial haben. Zu beachten Da Missbrauchsfälle bei Antidepressiva selten sind, liegen hierfür keine verläss- ist jedoch, dass Menschen mit Suchtkrankheiten häufig auch solche Arzneimittel lichen Zahlen vor. Es kann aber davon ausgegangen werden, dass Drogenabhän- missbräuchlich verwenden, die kein eigenes Suchtpotenzial aufweisen (AKB, gige sowohl in Phasen der Rückfälligkeit als auch in drogenabstinenten Phasen Antidepressiva missbräuchlich einnehmen.
4.2.3 Folgen des Konsums von Antidepressiva Übersicht der Antidepressiva, internationalen Freinamen und Handelspräparate Da Antidepressiva sowohl zur Akut- als auch zur Langzeittherapie depressiver Störungen (zum Teil auch zur Behandlung von Ängsten oder Zwängen) zugelas-sen sind, ist bei therapeutischen Dosierungen von einem nur geringen Risiko von Folgeschäden auszugehen. Bei tri- und tetrazyklischen Antidepressiva besteht die Möglichkeit, dass die Reizweiterleitung am Herzen gestört wird, ein Harnverhalt oder Blutbildveränderungen ausgelöst werden. Vereinzelt kann es auch zu einer Erhöhung der Leberwerte kommen. Das Risiko für diese Nebenwirkungen steigt Bei selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) besteht bei steigenden Dosierungen das Risiko für ein serotonerges Syndrom. Dies geht einher mit Ruhe- losigkeit bis hin zu Agitiertheit, Schwitzen, Kopfschmerzen, Tachykardie und Amitriptylin Desitin®Amitriptylin dura® Amitriptylin-neuraxpharm® Amitriptylin-RPh® 4.2.4 Entzug bzw. Absetzen von Antidepressiva Da Antidepressiva nicht zu den Substanzen gehören, die eine Abhängigkeit hervor- rufen, treten beim Absetzen keine Entzugserscheinungen auf. Sehr wohl sollten diese Substanzen trotzdem nicht schlagartig abgesetzt werden, sondern je nach vorangegangener Einnahmedauer über Tage bis Wochen ausgeschlichen werden. Insbesondere bei der Einnahme als Rezidivschutz bei phasenhaft auftretenden af- fektiven Erkrankungen sollte dies im Hinblick auf einen neuerlichen Krankheits- schub nur unter enger Beobachtung des psychopathologischen Bildes geschehen. Darüber hinaus sind bei den Serotonin-Wiederaufnahmehemmern Absetzerschei- nungen beschrieben, die auch beim Ausschleichen auftreten können. Symptome sind Schwindel, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Übelkeit, Schwitzen und auch Ängste. Zum Teil treten aber auch sensorische Störungen wie zum Beispiel Parästhesien auf, sodass immer wieder Parallelen zum Benzodiazepinentzug Citalogamma®Citalon®Citalopram-1 A Pharma®Citalopram AbZ®Citalopram accedo® Citalopram neuraxpharm® Citalopram-TEVA® Freser und Mitarbeiter untersuchten in den 1950er Jahren den Zusammenhang zwischen Dosis und möglichen Entzugskomplikationen: Dosierungen unter 400 mg bergen keine wesentlichen Risiken, bei 600 mg besteht ein 10 %iges Entzugs- Benzodiazepine greifen, wie die Barbitursäurederivate, in die Wirkungen der hem- krampfanfallsrisiko. Bei 900 mg und mehr entwickeln etwa drei Viertel nach menden GABA-(Gamma-Aminobuttersäure-)Wirkung ein. Ihre Wirkung kommt schlagartigem Absetzen Entzugskrampfanfälle und rund zwei Drittel ein Entzugs- über einen Rezeptor zustande, der nur im Zentralnervensystem vorkommt. Auf delir. Damit liegt das Risiko im Entzug für Barbiturate deutlich höher als bei diesen Benzodiazepinrezeptor wirken Benzodiazepine zusammen mit GABA und verstärken letztlich die körpereigene Beruhigung durch die Gamma-Aminobutter- Barbiturate sollten deshalb schrittweise über mehrere Wochen reduziert werden. säure (GABA). Da diese die Aktivität von Nervenzellen hemmt und dämpfend wirkt, Poser und Poser (1996) empfehlen für den Entzug Phenobarbital, da dieses gut zu verringert sich die Aktivität. Und je stärker ein Benzodiazepin an diesen Rezeptor messen sei. Kritisch ist hierbei aber die sehr lange Halbwertszeit von 96 Stunden bindet, umso stärker ist auch die klinische Wirksamkeit. anzumerken, die nur bei Barbital ähnlich lange ist. Somit ergibt sich bei Umstel- Die Benzodiazepine traten vor allem an die Stelle der bis dahin vielgebrauchten lung von einem Präparat mit kürzerer Halbwertszeit zunächst durch den kumu- Barbitursäurederivate. Mit dem Begriff „Benzodiazepin“ wird die chemische lativen Effekt eine steigende Wirkstoffkonzentration (gleiche Problematik wie bei Struktur der Mittel bezeichnet, die Begriffe Tranquilizer, Tranquillanzien, Anxiolyti- Benzodiazepinen, siehe Holzbach, 2005b). ka oder Ataraktika kennzeichnen eher die Wirkcharakteristika der Benzodiazepine. Die Entzugserscheinungen dauern bei Barbituraten über das eigentliche Absetzen Als erste Benzodiazepine kamen im Jahre 1960 Chlordiazepoxid (Librium®) und hinaus häufig noch für einige Wochen an. Im Anschluss kann ein Postentzugssyn- 1963 Diazepam (Valium®) auf den Markt, beide synthetisiert bei der Firma Hoff- drom mit vegetativer und emotionaler Labilität auftreten – Dauer zwischen einem mann-La Roche. Seitdem werden immer neue Varianten aus der Benzodiazepin- viertel bis zu einem halben Jahr (Poser, Poser, 1996). Familie angeboten, die sich vor allem im Hinblick auf die Wirkdauer und den Eintritt der Wirkung unterscheiden (Mutschler, 2008; BÄK, 2007).
4.4.5 Prognose bei Barbiturat-AbhängigkeitIn der wissenschaftlichen Literatur finden sich kaum Studien zu diesem Thema. Insgesamt dürfte die Prognose vergleichbar sein mit der bei den Benzodiazepinen Die typischen Wirkungen der Benzodiazepine sind Angstlösung (Anxiolyse), Beru- higung bis hin zu einer schlafanstoßenden Wirkung (Sedierung), Muskelentspan-nung (Muskelrelaxation), krampflösende Effekte, auch z. B. bei Fieberkrämpfen von Kindern (antikonvulsive Wirkungen), Wirkungen auf das Erinnerungsvermögen Übersicht der Barbiturate, internationalen Freinamen und Handelspräparate (amnesiogener Effekt) und die Entwicklung einer Abhängigkeit. Tab. 4.1 Indikationsgebiete und Wirkungen der Benzodiazepine Eine solche Low Dose Dependency im Rahmen einer Anwendung von therapeu-tischen und bestimmungsgemäßen Dosierungen wird oftmals leider noch immer übersehen oder nicht ernst genug genommen, dabei kommt diese Form der Ab- hängigkeit von diesen Mitteln am häufigsten vor. Eine Tendenz zur Dosissteigerung muss also nicht vorliegen (BÄK, 2007).
Eine unkontrollierte Langzeitverordnung mit steigenden Dosierungen sollte unbe-dingt vermieden werden. Als Reaktion auf eine solche Hochdosisanwendung kann es zu einer spürbaren und auch von Bezugspersonen erkennbaren Einschränkung von sozialen Kompetenzen und der emotionalen „Schwingungsfähigkeit“ kommen, bis hin zu psychotischen Indolenzen mit unerklärlichen Erinnerungslücken und einem Nachlassen der Leistungsfähigkeit. Diese Entwicklungen sind oft auch mit Verlusten von Beziehungen und Arbeitsverhältnissen verbunden.
Die meisten Benzodiazepine sind für eine Anwendungsdauer von acht bis vier-zehn Tagen zugelassen. Eine Verordnung für Menschen mit bestehenden oder bekannten Abhängigkeitsproblemen ist kontraindiziert, diesen Personen sollten keine Benzodiazepine verordnet werden. Es besteht im Übrigen eine Kreuztoleranz mit Alkohol, sodass sich Alkoholikerinnen und Alkoholiker ganz auf Benzodiaze- Alle Benzodiazepine gleichen sich in ihrer Wirkung – auch die Mittel, die als Schlafmittel verwendet werden, weisen die typischen Effekte der Benzodiazepine auf. Wenn sie als Schlafmittel eingesetzt werden, wird der physiologische und da- Die Wirkung der Benzodiazepine hängt auch davon ab, wie schnell sie im Körper mit der erholsame Schlaf wenig beeinflusst, die REM-Phasen bleiben vorhanden, aufgenommen werden, wie unterschiedlich stark sie an den Rezeptoren fest- anders als bei den Barbituraten. Benzodiazepine mindern die bewusste Wahrneh- hängen und wie verschieden schnell sie umgebaut und ausgeschieden werden. mung und die Intensität von Gefühlen. Auf diese Weise dämpfen sie Spannung, Er- Diese Vorgänge sind auch stark altersabhängig: Bestimmte Benzodiazepine (z. B. regung sowie Angst- und Panikattacken. Vor allem zu Beginn der Behandlung und Diazepam) wirken bei älteren Menschen drei- bis viermal länger als bei jüngeren. bei höheren Dosierungen schirmen die Benzodiazepine stark vom Alltagsgesche- Durch die Anreicherung der Wirkstoffe im Körper können sich daher auch die un- hen ab („rosarote Brille für die Psyche“). Bei großer Belastung kann das über ei- erwünschten Wirkungen verstärken (Einschränkung der Konzentrationsfähigkeit nen begrenzten Zeitraum eine Hilfe sein, bei einer Langzeitanwendung jedoch das und Gangsicherheit) und es kann gehäuft zu Unfällen kommen. Als Schlafmittel sind daher langwirksame Benzodiazepine wenig geeignet, kurz- und mittellang wirkende gelten dagegen als geeignet. Als Tages-Tranquilizer können auch lang- Außerdem birgt jede Dauerbehandlung mit Benzodiazepinen (länger als sechs bis wirksame eingesetzt werden. Bei Menschen mit Kreislaufschwäche, Leber- und acht Wochen „am Stück“), gleich in welcher Indikation, die Gefahr, dass sich eine Nierenfunktionsstörungen und mit Veränderungen im Gehirn reicht zumeist eine Abhängigkeit entwickelt. Bei längeren Einnahmezeiten, selbst in therapeutischen geringe Dosierung eines Benzodiazepins aus (Mutschler, 1997).
Dosierungen, kann es beim abrupten Absetzen zu Entzugserscheinungen wie Wahrnehmungsstörungen oder psychotischen Symptomen kommen. Es können In Deutschland sind alle Arzneimittel, die Benzodiazepine enthalten, rezeptpflich- dann auch Rebound-Phänomene mit Angst, Schlaflosigkeit und Muskelzucken ne- tig. Die Substanzen selber und große Substanzmengen unterliegen dem Betäu- ben Übelkeit, Erbrechen oder Bewusstseinstrübungen auftreten. Benzodiazepine bungsmittelgesetz – die meisten Fertigarzneimittel enthalten jedoch Dosierungen, dürfen daher nie abrupt abgesetzt, sondern müssen ausgeschlichen werden (kon- die von der Betäubungsmittelverschreibung ausgenommen sind. In Einzelfällen tinuierliche und langsame Verringerung der ursprünglich eingenommenen Dosie- wird jedoch, z. B. bei bekannt gewordenem Missbrauch, die Grenze für eine be- stimmte Dosierung, die auf „normalem“ Rezept verschreibungsfähig ist, herabge-setzt. Die höheren Dosierungen dürfen nur noch auf einem Betäubungsmittelre- zept verordnet werden, manchmal gilt diese Änderung auch für den Wirkstoff 4.5.3 Folgen einer Benzodiazepin-Langzeiteinnahme allgemein (z. B. Flunitrazepam) (BÄK, 2007).
Die regelmäßige Einnahme von Benzodiazepinen führt über eine Gewöhnung zu Benzodiazepine können in den ersten Stunden nach der Einnahme zu Erinne- einer Toleranzentwicklung. Damit einher geht der Wirkverlust für den sedativen, rungslücken führen. Die Betroffenen reagieren „nach außen“ völlig normal, kön- muskelrelaxierenden und antikonvulsiven Effekt (Hollister, 1990; Wortington et al., nen sich aber nachher an nichts mehr erinnern (sog. anterograde Amnesie). Da 1998; Ashton, 2005; O´Brien, 2005). Häufig wird die Dosis dann aber nicht wesent- die Konzentrationsfähigkeit durch die Nachwirkung der Mittel eingeschränkt sein lich gesteigert, da Ärzte und Betroffene um das Risiko einer Abhängigkeit wissen. kann, sollten die Menschen nach der Einnahme bis zum nächsten Tag kein Fahr- Andererseits führen Absetzversuche zu Entzugserscheinungen, die in der Regel zeug lenken, keine Maschinen bedienen und keine Arbeit ohne sicheren Halt ver- als Fortbestehen der Grunderkrankung interpretiert werden. Daraus resultiert richten, um nicht sich oder andere zu gefährden (BÄK, 2007).
eine Langzeiteinnahme, um die Entzugserscheinungen zu vermeiden. Der positive Effekt bleibt jedoch auf Grund des Wirkverlustes aus. In der wissenschaftlichen Literatur wird diese „Zwickmühle“ als Niedrigdosisabhän- Ärztinnen und Ärzte sollten bei der Verordnung von Benzodiazepinen gigkeit (Low-Dose-Dependency, s. auch Kapitel 1.4) bezeichnet, da die Abhängig- dringend die 4-k-Regel beachten (BÄK, 2007): keitskriterien gemäß ICD-10 bzw. DSM-IV und voraussichtlich DSM-V (erscheint ca. 2013) nicht erfüllt sind. Die meisten Betroffenen sehen sich auch nicht als abhängig. Insoweit erscheint das Drei-Phasen-Modell der Benzodiazepin-Langzeiteinnahme Verschreibung nur bei klarer vorheriger Indikationsstellung und Aufklärung des (Holzbach, 2009; Holzbach et al., 2010; Holzbach, 2010) günstiger (s. auch S. 14). Patienten über das bestehende Abhängigkeitspotenzial und mögliche Nebenwir-kungen, keine Verschreibungen an Patienten mit einer Abhängigkeitsanamnese.
Neben der „Suchtphase“ (Phase 3), die der Hochdosisabhängigkeit entspricht, wird unterschieden in Phase 1 (Phase der „Wirkumkehr“) und Phase 2 („Apathie- phase“). In der Phase 1 mit vergleichsweise niedriger Dosierung stehen die Sym- Verschreibung kleinster Packungsgrößen, indikationsadäquate Dosierung.
ptome der Unterdosierung im Vordergrund (z. B. verstärkte Symptome der psy-chischen Grunderkrankung, Stimmungslabilität, gestörtes Körpergefühl).
kurze AnwendungTherapiedauer mit Patienten vereinbaren, kurzfristige Wiedereinbestellungen, sorgfältige Überprüfung einer Weiterbehandlung.
Phasen des Benzodiazepin-Langzeitkonsums: Zur Vermeidung von Entzugserscheinungen und Rebound-Phänomenen nur aus- Langzeitkonsum ohne Dosissteigerung („Wirkumkehr“) Ausbildung relativer Entzugserscheinungen Phase 2Moderate Dosissteigerung („Apathie-Phase“)Kognitive, affektive und körperliche Veränderungen Phase 3Deutliche Dosissteigerung („Sucht-Phase“)Zunehmende Sedierung, Kontrollverlust Durch die fehlende oder nur sehr geringe Dosissteigerung führt die körpereigene Das Ausschleichen sollte nicht zu langsam erfolgen, da sonst die Ausdauer der Gegenregulation im Rahmen der Toleranzausbildung zu einer Wirkumkehr. Wird Patienten ggf. nicht ausreicht. Unterstützend kann im Entzug ein Antikonvulsivum die Dosis im Verlauf gesteigert („zwei bis drei Tabletten pro Tag“), treten die Sym- gegeben werden, das die typischen Entzugserscheinungen mildert und vor dem ptome der Wirkumkehr in den Hintergrund und es bildet sich eine typische Trias Risiko Krampfanfall schützt. Die typischen Entzugserscheinungen sind in der Ta- aus mit affektiver Indifferenz, fehlender körperlicher Energie und kognitiv-mnes- belle 4.2 in der Reihenfolge ihrer Häufigkeit absteigend aufgelistet.
Da diese Veränderungen sich über Wochen, Monate und zum Teil auch Jahre langsam ausbilden, werden sie nicht den Medikamenten zugeordnet, sondern bei Tab. 4.2 Häufigkeit typischer Entzugserscheinungen älteren Menschen „dem Alter“ zugeschrieben oder als eine depressive Symptoma- tik verkannt. Erst zusätzliche „Quellen“ – das heißt weitere verschreibende Ärzte oder Beschaffung über Dritte, über das Ausland oder über den Schwarzmarkt (s. Kapitel 2.3) – führen durch die „freie Verfügbarkeit“ zu einer weiteren Dosissteige-rung und damit zu einem typischen Suchtmuster. Menschen, die von Beginn an freien Zugang zu Benzodiazepinen haben – dazu gehören zum Beispiel auch Menschen in Gesundheitsberufen – steigern meist sehr rasch die Dosis. Der Entzug von Benzodiazepinen wird häufig nicht gewagt oder bei entsprechen- den Versuchen als nicht machbar erlebt, da einige pharmakologische Besonder- heiten nicht beachtet werden (Haasen, Holzbach, 2009). Eine ausführliche Dar- stellung der Vorgehensweise findet sich bei Holzbach (2006).
Benzodiazepine dürfen nie schlagartig abgesetzt werden, sondern nur schritt- weise abdosiert werden. Stationär empfiehlt sich eine Entzugsdauer von drei bis fünf Wochen, ambulant von zwei bis vier Monaten. Es erfolgt die Umstellung auf ein Präparat mit einer mittleren Halbwertszeit, das sich von den Tabletten her gut teilen lässt. Durch die gute Teilbarkeit kann die Dosis über den Tag verteilt wer- den (dadurch möglichst konstanter Wirkspiegel) und es können kleine Reduktions- Stationär bietet sich dafür Oxazepam an (10 und 50 mg Tabletten, viertelbar), am- bulant Clonazepam in Tropfenform (ambulant kleinere Reduktionsschritte). Die mittlere Halbwertszeit hat den Vorteil, dass kein Kumulativeffekt durch die lange Halbwertszeit auftritt (und damit keine Dosiserhöhung erfolgt). Andererseits würde eine zu kurze Halbwertszeit einen relativ schnellen Wirkspiegelabfall im Blut bedeuten, was von den Betroffenen als Entzug empfunden würde. Stationär sollte die bisherige Dosis auf eine viermalige Gabe verteilt werden, ambulant min- In der therapeutischen Begleitung im Entzug müssen die Besonderheiten dieser destens auf eine zweimalige Einnahme. Dabei kann der bisherige Schwerpunkt Medikamentengruppe bekannt sein und berücksichtigt werden. Insbesondere im der Dosis (zumeist abends) beibehalten werden. stationären Rahmen kann es sonst zu einigen Problemen und zu einer erhöhten Abbruchquote kommen (Holzbach, 2005a).
Übersicht der Z-Drugs, internationalen Freinamen und Handelspräparate (Kapitel 4.6) Zolpidem Delalande®Zolpidem dura®Zolpidem HEXAL/Zoldem®Zolpidem Real®Zolpidem Sandoz® Zolpidem Sanofi-Synthelabo®Zolpidem STADA® Das Zeitalter der Narkose begann 1844, als der Zahnarzt H. Wells mit der An- wendung von Lachgas (Distickstoffoxid) schmerzfrei Zähne zog. 1846 wurde zum gleichen Zweck Äther als Narkosemittel eingeführt, 1847 folgte Chloroform. Mit solchen Narkosemitteln werden Teile des Zentralnervensystems gelähmt: die Schmerzempfindung, das Bewusstsein, die Abwehrreflexe und zumeist auch die Muskelspannung (Mutschler, 1997; Poser, Poser, 1996).
Die Mittel werden unterschieden nach der Art der Anwendung: Es gibt Inhalations- anästhetika und Injektionsanästhetika. Während zu Beginn des 20. Jahrhunderts äthersüchtige Schwestern oder Ärzte beschrieben wurden, haben sich die Narkosen in der heutigen Zeit so sehr verändert, dass Rauscherfahrungen kaum mehr möglich sind: Die geschlossenen Systeme, mit denen narkotisiert wird, lassen ein Kennenlernen der Wirkungen von Narkosemitteln kaum noch zu.
Dass Appetitzügler u.U. lebensgefährliche Mittel sein können, hat sich aktuell in Frankreich gezeigt. Dort wurde, trotz der bekannten Gefahren, das Mittel Media-tor® der Firma Servier (Wirkstoff Benfluorex) über so viele Jahre weiter vermark- Clomethiazol wird immer noch in der ambulanten Versorgung im Rahmen einer tet, dass nun etwa 500 Todesfälle wegen Herz-Kreislauf-Problemen beklagt wer- ambulanten Entzugstherapie bei Alkoholabhängigkeit eingesetzt, oft aber auch als den (Apotheke Adhoc, November 2010). Wenn überhaupt, sollten Appetitzügler nur Schlafmittel für ältere Menschen. Dabei wird übersehen, dass Clomethiazol ein ei- vier bis sechs Wochen eingenommen werden. Sie sind damit für eine üblicher- genes ausgeprägtes Missbrauchs- und Abhängigkeitspotenzial hat, das dann dazu weise länger andauernde Therapie des Übergewichts nicht geeignet. Auch das führen kann, dass die Alkoholabhängigkeit zu einer Clomethiazol-Abhängigkeit Ephedrin gehört in diese Gruppe (siehe Kapitel 4.14). Es ist allerdings nur noch in oder zu einer gemischten Alkohol-Clomethiazol-Abhängigkeit wird. Die Anwen- Kombinationspräparaten auf dem Markt, im Internet aber wird es weiter ohne Re- dung von Clomethiazol sollte daher dem stationären Entzug vorbehalten bleiben, eine Anwendung von Clomethiazol in der ambulanten Versorgung gilt als proble-matisch und obsolet (Glaeske, 2011).
Übersicht der Appetitzügler, internationalen Freinamen und Handelspräparate Übersicht Clomethiazol, internationale Freinamen und Handelspräparate Boxogetten S Vencipon®Recatol mono retard® Ephedrin kommt als Hauptwirkstoff in der Pflanze Ephedra vulgaris vor. Es besitzt außer den peripheren auch zentralerregende Wirkungen, damit es die Blut-Hirn-Schranke überwinden kann. Ephedrin gehört zu der Gruppe der sog. indirekten Sympathomimetika, da es die Konzentration von Noradrenalin steigern kann. Da- durch wird der Sympathikotonus erhöht. Allerdings kommt es bei häufiger An- wendung in hoher Dosierung durch einen Gewöhnungseffekt oftmals zu einem Wirkungsverlust (als Tachyphylaxie bekannt).
Der Umgang mit Erkältungserkrankungen, ebenso wie der mit Schmerzen, eignet Menschen mit Schlafstörungen sind in aller Regel sehr auf ihren Wecker fixiert. sich in der therapeutischen Arbeit mit Medikamentenabhängigen hervorragend Der Ärger über das Aufwachen in der Nacht führt zu einer vermehrten Adrena- dafür, den Umgang mit sich selbst zu reflektieren und den Anspruch „zu funktio- linausschüttung, sodass ein Wiedereinschlafen zunächst unmöglich wird. Die kli- nische Erfahrung zeigt, dass auch wenn dieser Zusammenhang den Patienten ausführlich erklärt wurde, der Wecker zunächst weiterhin am Bett stehen bleibt. Hier ist manchmal ein regelrechter „Kampf“ mit der Patientin oder dem Patienten notwendig, bis der Wecker vom Nachttisch verbannt wird. Schlafstörungen können gekennzeichnet sein durch Ein- und Durchschlafstö- Dieser Schritt ist neben dem „Verbot“, tagsüber zu schlafen, sicherlich der wich- rungen, frühes Erwachen, unruhigen und nicht erholsamen Schlaf sowie flachen tigste Hinweis, der Menschen mit Schlafstörungen gegeben werden muss (weitere Tipps siehe Kasten). Die Patientinnen und Patienten sollten außerdem wissen, dass wir die Dauer unseres Schlafes nicht einschätzen können, da wir keinen Zeit- sinn haben, wenn wir schlafen. So schätzen Menschen mit Schlafstörungen ihre Von einer Insomnie im medizinischen Sinne wird gesprochen, wenn sich die Be- Schlafdauer grundsätzlich falsch, das heißt zu niedrig ein.
schwerden innerhalb eines Monats mindestens dreimal pro Woche wiederholen Alkohol und die verschreibungspflichtigen Schlafmittel verbessern das Einschla- und beim Patienten Einbußen im Wohlbefinden und der Leistungsfähigkeit auftre- fen und verlängern in der Regel die Schlafdauer, führen aber zu einer Verschlech- ten (American Sleep Disorders Association, 1990). Schlafstörungen können orga- terung der Schlafqualität, sodass der Schlaf weniger erholsam ist. Deshalb sollten nisch bedingt sein (25 bis 40 %), bei psychischen Störungen auftreten (35 bis 40 %) solche Mittel nur kurze Zeit eingesetzt werden.
oder primär psychologisch verursacht sein (15 bis 35 %). Häufig unterbleibt eine gezielte Diagnostik und es wird einseitig schnell auf eine medikamentöse Behand-lungsstrategie gesetzt. Mittel der ersten Wahl bei Schlafstörungen sollte aber eine ausführliche schlafhy-gienische Beratung sein (siehe Kapitel 5.6.3). Reicht das nicht aus, um wieder einen erholsamen Schlaf zu gewinnen, so sollte eine ausführliche Ursachenfor- schung erfolgen, die üblicherweise mit einer Grunddiagnostik bei der Hausärztin ▶ keine körperlichen Anstrengungen vor dem Schlafengehen ▶ keine aufputschenden Getränke abends – Schlafstörungen sind nicht nur ein häufiges Motiv für die Einnahme von Medika- menten, die eine Abhängigkeit hervorrufen, sondern gleichzeitig auch ein häufiges Entzugssymptom. Es ist deshalb im Rahmen der suchttherapeutischen Behand- ▶ „Bettschwere“ abwarten, d.h. nicht zu früh zu Bett gehen lung unverzichtbar, Grundkenntnisse in der schlafhygienischen Beratung zu ha- ben, um Alternativen zu den Substanzen aufzuzeigen bzw. um im Entzug ange- ▶ Bett ausschließlich zum Schlafen aufsuchen messen begleiten und beraten zu können. ▶ feste Zeiten einhalten – insbesondere feste morgendliche Aufstehzeit Viele Patientinnen und Patienten haben eine falsche Vorstellung über die Funktion und die Dauer des Schlafes. So ist die Schlafdauer zwischen einzelnen Menschen unter Umständen sehr unterschiedlich, wenn zum Beispiel ein Kurzschläfer, der ▶ wenn Sie wieder wach werden: Liegen bleiben und sich sagen „der Körper sechs und weniger Stunden Schlaf pro Nacht braucht, auf einen Langschläfer holt sich den Schlaf, den er braucht – auch nur so zu liegen, erholt mich .“ trifft, der mindestens neun Stunden Schlaf benötigt. ▶ wenn Sie aufstehen: kein helles Licht einschalten

Source: http://www.stadtlandfluss.eu/dhs/DHS_SuchtMedMedikamente.pdf

Miljö&hälsa

Referat från föreläsning på kongressen i Göteborg 16- 18 juni 2010P-pil er fungerar på fiskTrots att det finns ganska höga krav på reningsverken idag så finns det inga krav på att rena läkemedelsrester. - Vissa av dem renas ändå bort men andra renas inte al s. Det handlar mer om til fäl igheter än krav från myndigheternas sida, vilka som renas. Det säger Joakim Larsson som är do

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