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Praxis für Oralchirurgie • Gorkistr.1 • 13507 Berlin Straße, Nr.: _______________________________________ Alter:_____Jahre / Größe:_______cm / Gewicht:_____Kg Welchen Beruf üben Sie aus?__________________________ Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? (zutreffendes bitte unterstreichen).
Schmerz-, Schlaf-, Herz/Kreislauf-, Beruhigungsmittel, Kortisonpräparate, Insulin, Antibabypille,blutgerinnungshemmende Mittel wie: Marcumar®, Heparin®, Aspirin®, Godamed®, Tiklyd®, Plavix®, Iscover® Wenn ja, welche und wie viel pro Tag? (Bitte Rückseite benutzen).
Sind Sie am Herz-Kreislauf-System erkrankt? (zutreffendes bitte unterstreichen).
Herzinfarkt, Bypass, Herzschrittmacher, künstliche Herzklappen, Angina pectoris, Herzfehler, Herzrhythmusstörungen,Herzmuskelentzündung, zu hoher Blutdruck, zu niedriger Blutdruck, Durchblutungsstörungen, Thrombose, Embolie Leiden oder litten Sie an einer Infektionskrankheit? (zutreffendes bitte unterstreichen).
HIV, AIDS, Hepatitis C, Hepatitis B, Hepatitis A, Tuberkulose, andere: Leiden Sie an einer erhöhten Blutungsneigung oder unter Bluterkrankungen?.
Hämophilie A, Hämophilie B, von Willebrand-Jürgens Syndrom, Morbus Osler, hämorrhagische Diathese,Blutgerinnungsstörungen, häufiges Nasenbluten und/oder Blutergüsse ohne erlittenes Trauma Leiden oder litten Sie an einer Stoffwechselerkrankung? (zutreffendes bitte unterstreichen).
Zuckerkrankheit, Diabetes mellitus, insulinpflichtiger Diabetes mellitus, Schilddrüsenüber-, Schilddrüsenunterfunktion Leiden oder litten Sie an einer Augenerkrankung? (zutreffendes bitte unterstreichen).
grüner Star, Glaukom, Engwinkelglaukom, grauer Star, Katarakt Leiden oder litten Sie an einer Lungenerkrankung? (zutreffendes bitte unterstreichen).
TBC, Tuberkulose, Asthma, chronische Bronchitis, Lungenentzündung, Staublunge Leiden oder litten Sie an einem Nerven- oder Gemütsleiden? (zutreffendes bitte unterstreichen).
Epilepsie, Lähmungen, Depressionen, Multiple Sklerose Leiden oder litten Sie an Allergien / Überempfindlichkeitsreaktionen?.
Allergie: Penicillin, Sulfonamide, Paragruppen, Sulfitgruppen, Konservierungsmittel, Kosmetika, LebensmittelÜberempfindlichkeit: Heuschnupfen, Pollen/Gräser, Pflaster, Latex, andere:Unverträglichkeit gegen bestimmte Medikamente, z.B. Schmerzmittel (Diclofenac), Antibiotika (Tetrazyclin), andere: Leiden oder litten Sie an sonstigen, bislang nicht aufgeführten Krankheiten?.
Tumorerkrankungen, Bestrahlung der Kieferknochen, Erkrankungen des Immunsystems, der Nieren, sonstige: Kam es jemals zu Komplikationen nach zähnärztlichen Betäubungsspritzen?.
Koma, anaphylaktischer Schock, Wiederbelebungsversuche, künstliche Beatmung, sonstige: Tragen Sie herausnehmbaren Zahnersatz? (zutreffendes bitte unterstreichen).
Zahnprothese, Prothese, herausnehmbare Brücke Für Frauen im gebärfähigen Alter: Besteht eine Schwangerschaft?.
Rauchen Sie regelmäßig oder Trinken Sie regelmäßig Alkohol? (zutreffendes bitte unterstreichen).
Rauchen: Wenn ja, weniger als 10 Zigaretten täglich, mehr als 10 Zigaretten täglich, Pfeife, ZigarreTrinken: Wenn ja, was und wie viel pro Tag? Ich möchte auf Behandlungsalternativen hingewiesen werden, auch wenn deren Kosten von
der Krankenkasse nicht oder nur zu einem Teil übernommen werden.
Ich möchte möglichst an meinen Behandlungstermin erinnert werden.
Berlin, den___________________________Unterschrift________________________________ Seite 2 von 2
Praxis für Oralchirurgie • Gorkistr.1 • 13507 Berlin
Medikamentenliste:
Wochentage
Wie viele Tabletten
Name des Präparats
Mo Di Mi Do Fr Sa So Morgens Mittags Abends

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