2. richtlijn dyspnoe, hoesten, reutelen.doc

Wat te doen bij
KORTADEMIGHEID / DYSPNOE
REUTELEN
Project Complexe Palliatieve Thuiszorg Amsterdam
VOORWOORD
Aan de ontwikkeling en de totstandkoming van deze tippenlijst ‘Wat te doen bij kortademigheid /
dyspnoe. hoesten en reutelen’ is de projectgroep Complexe Palliatieve Thuiszorg Amsterdam direct
betrokken geweest. Deze project groep bestond uit de volgende personen:
- Mevr. J. Benraadt (internist np, IKA, voorzitter projectgroep)
- Mevr. drs. C.R.E. Dietvorst (apotheker, Stichting Farmaceutische Thuiszorg Amsterdam)
- Dhr. A.R. de Hoog (huisarts, coördinator huisartsen complexe zorg Amsterdamse Huisartsen
- Mevr. L. van Leeuwen (specifiek verpleegkundige en consulent thuiszorg IKA, Amsterdam - Mevr. M. Rinkel (diëtist, Amsterdam Thuiszorg). De richtlijn is getoetst door de specifiek verpleegkundige CARA van Amsterdam Thuiszorg: mw. L. van Straalen. De uiteindelijke toetsing is gedaan door mw. de Kanter - Koppenol, longarts Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk. Verantwoordelijk voor de eindredactie is mw. drs. M.L.A. Crijns, projectmanager project CPTA. Bijstelling van de richtlijn ‘Wat te doen bij kortademigheid/dyspnoe, hoesten en reutelen’ zal circa een maal per twee jaar plaatsvinden onder verantwoordelijkheid van het IKA. Amsterdam, januari 1999 WAT TE DOEN BIJ DYSPNOE / KORTADEMIGHEID

Definitie
Dyspnoe (= kortademigheid = NIET gelijk aan benauwdheid) is een onaangename subjectieve gewaarwording meer te moeten ademen en/of meer moeite te hebben met ademen. Dyspnoe komt bij kankerpatiënten die in de palliatieve fase verkeren in 45 tot 56% voor. Bij longkankerpatiënten is dit hoger (circa 70%). Dyspnoe is in veel gevallen moeilijker te behandelen dan pijn!
Oorzaken
Dyspnoe kan door vele oorzaken ontstaan. Oorzaken dyspnoe
- mechanische obstructie, tumor, atelectase, littekenvorming - pleuritis carcinomatosa - lymfangitis carcinomatosa - longembolie - CARA - pneumothorax - infectie, pneumonie - trachea-deviatie - pneumonitis na radiotherapie - decompensatio cordis - pericarditis carcinomatosa Neuromusculair - algemene zwakte - (thoraxwand) pijn - diafragma afwijkingen (ascites) Overleg met de behandelend arts of causale behandeling noodzakelijk is. N.B. Altijd behandeling van een eventueel aanwezige reversibele bronchusobstructie component.
Algemene maatregelen * Goede houding van de patiënt waarbij ademexcursies goed mogelijk zijn.
Dit betekent half rechtop zittend, waarbij door middel van ondersteuning van kussens in nek en (onder)armen de schouders niet afhangen en de schoudergordel ontspant, waardoor de hulpademspieren beter te gebruiken zijn en de diafragma beweeglijkheid groter is. * Goede ademhalingstechniek. Dit betekent buikademhaling, diepe inspiratie oefeningen en ontspanning van de expiratie. Vooral verlenging van de uitademing (handen op de buik leggen) helpt. Eventueel fysiotherapeut inschakelen voor de ademhalingsoefeningen. * Aanpassen van de lichamelijke activiteit aan de inspanningmogelijkheden: b.v. rustpauzes tijdens lichamelijke verzorging, activiteiten zoveel mogelijk zittend laten doen, urinaal, looprek / rollator tijdens het lopen (geeft ook een verruiming van de thorax). * ‘Frisse lucht’: dit betekent de kamer 1x per dag luchten, dat wil zeggen alles openzetten minimaal 10 minuten en daarna zorgen voor permanente ventilatie. De essentie van ventilatie is buitenlucht naar binnen en gebruikte lucht eruit. Goede verwarming waarbij de luchtvochtigheid niet te gering (niet beneden 60%) dient te zijn (luchtbevochtiger) geeft vaak een subjectieve verbetering. * De overgang van warmte naar koude beperken. * Warme douche of bad, indien de conditie van de patiënt dit toelaat. * Angst bespreken: als er reële angst voor stikken is dit goed bespreken en eventueel noodset klaarleggen. * Bestrijden van anemie middels bloedtransfusie heeft ter palliatie van dyspnoe alleen zin bij een geschatte levensverwachting van minstens enkele weken en met name bij een Hb < 4.0 mmol/l, maar is belastend voor de patiënt.
Medicamenteuze therapie
* De dosering van medicijnen dient verminderd te worden bij cachexie en hoogbejaarden (> 80 jaar). * Let op: de relatie tussen opiaten en de ademhaling is niet eenvoudig: het
effect van de opiaten is een afname van de ademhalingsfrequentie waardoor patiënt minder benauwd/kortademig wordt. Dit kan ten koste gaan van de bloedgassen. In het algemeen wordt dus de dyspnoe bestreden door de ademdepressie: alleen kan dit in zeer hoge doseringen, met name snel ophogen, dusdanig toenemen dat dit een ernstige ademdepressie geeft. (Bijv. diazepam, midazolam, oxazepam). Door hun anxiolytisch, sedatief en mogelijk spierverslappend effect verminderen ze de dyspnoe (Davis, 1997). Ontstekingsremmend en geeft verbetering conditie longen. Bij voorkeur op proef starten. Hier niet mee doorgaan als het geen effect geeft, want prednisolon geeft ook vocht retentie met als gevolg dyspnoe door vocht in de longen of oedeemvorming. Voordat zuurstof wordt toegediend dienen de diverse voor- en nadelen te worden afgewogen (zie tabel 1) Voor- en nadelen zuurstoftoediening
(Voor verdere informatie zie artikel C. Regnard en S. Ahmedzai, 1990.) WAT TE DOEN BIJ HOESTEN


Definitie
Hoesten is een mechanisme waarbij door middel van een onwillekeurige, snelle expiratie de luchtwegen gereinigd worden, al dan niet gepaard gaande met sputumproductie. Onderscheiden kan worden productieve hoest of droge c.q. prikkel hoest.
Oorzaken
Hoesten kan ontstaan door verschillende oorzaken. Lymfangitis carcinomatosa Pleuritis carcinomatosa Medicamenteus: - ACE-remmers Aspiratie - oesofageale reflux - speeksel - postnasale drip - verslikken Luchtweginfecties Links decompensatio cordis Roken
Algemene maatregelen * Let op een goede houding. Effectief hoesten lukt het beste zittend of staand
* Geef eventueel therapie gericht op oorzaak van hoest. * Zorg voor goede (wegwerp) slijmopvangbekers en tissues. * Zorg voor vochtige lucht door stomen, luchtbevochtiger of ß- sympaticomymeticum sprayen / vernevelen * Let op voldoende vochtinname, echter teveel vocht kan decompensatio cordis geven. Met name bij decompensatio cordis voldoende maar beperkt vocht aanbieden. * Hoesttechniek toepassen: ‘Huffen’ (forced expiration techniek = krachtig uit ademen bij geopende glottis om op die manier slijm op te hoesten). Huffen helpt vaak beter dan hoesten en is veel minder pijnlijk (Fysiotherapeut kan dit leren). Tappotage heeft weinig zin. Assistentie bij het hoesten door middel van compressie van de thorax tijdens de uitademing of door middel van duwbewegingen van boven- of onderaf tegen het diafragma. PRODUCTIEVE HOEST, WAARBIJ PATIËNT IN STAAT IS OP TE HOESTEN * Drainage houding; om slijm makkelijker te laten afvloeien naar de grote luchtwegen. Medicatie
* Eventueel inhaleren atrovent, eventueel antibioticum, eventueel diuretica, eventueel steroïden. * Pas mucolyticum toe ter keuze, effect is echter omstreden.
PRODUCTIEVE HOEST, WAARBIJ PATIËNT NIET IN STAAT IS OP TE HOESTEN
Medicatie
* Geef centraal aangrijpend middel (verminderen niet zozeer, objectief gezien, het hoesten, doch geven een subjectief betere verdraagzaamheid): B.v. codeïne. Echter codeïne kan retentie van mucus geven (onderdrukt de hoestprikkel), daardoor mogelijk toename dyspnoe. * Eventueel vernevelen als patiënt niet op kan hoesten met ventolin / atrovent samen met fysiotherapeut. * Pas mucolyticum ter keuze toe, effect is echter omstreden. * Geef verzachtende drankjes / drop / honing. Effect is dubieus, maar het verzacht. Medicatie
* Geef hoestprikkel-dempende medicijnen: B.v. codeïne of noscapine of promethazinesiroop. * In extreme gevallen overwegen lidocaïne vernevelen. WAT TE DOEN BIJ REUTELEN


Definitie
Reutelen ontstaat als secreet niet opgehoest kan worden en dit secreet met de ademhaling mee oscilleert in pharynx of trachea.
Algemene maatregelen * Goede uitleg aan familie en mantelzorg. Reutelen komt nogal eens voor in
de terminale fase, wat voor omstanders erg storend en angstig kan zijn. Patiënt heeft hier zelf eigenlijk nooit last van. * Uitzuigen is meestal hinderlijk voor de patiënt en lost niets op: integendeel het stimuleert secretie. * Patiënt op de zij leggen. Medicamenteuze therapie
* Anticholinergica: verhelpen NIET eenmaal aanwezig secreet. Ze remmen de secretie van slijm. B.v. atropine of scopolamine (Laatstgenoemde is echter niet geregistreerd hiervoor). * Mucolytica veranderen structuur van secreet waardoor oplossen makkelijker gaat. B.v. acetylcysteïne, broomhexine of carbocysteïne


Geraadpleegde literatuur
Bruera, E., MacEachern, T., Ripamonti, C., Hanson, J. (1993). Subcutaneous morphine for dyspnea in cancer patients. Annals of Internal Medicine; 119; 9; 906-907. Davis, C.L. (1997). Breathlessness, cough and other respiratory problems. Britsh Medical Journal; 315; Integraal Kankercentrum Noord Nederland en Integraal Kankercentrum Amsterdam (1997). Richtlijnen voor palliatieve zorg in de huisartsenpraktijk. Groningen / Amsterdam: IKN / IKA. Integraal Kankercentrum Midden-Nederland (1996). Oncologieboek. Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van kanker voor medisch specialisten en huisartsen. Utrecht: IKMN. Regnard, C. & Ahemdzai, S. (1990). Dyspnea in advanced cancer - a flow diagram. Palliative medicine; 4;

Source: http://www.ikc-net.nl/uploaded/bibliotheek/document/richtlijn%20dyspnoe.pdf