Deutsch Website, wo Sie Qualität und günstige https://medikamenterezeptfrei2014.com/ Viagra Lieferung weltweit erwerben.

Ein wenig Kopfschmerzen, aber schnell verging der Schmerz. Gefühle, die ich erlebte ein unvergessliches priligy kaufen Ehrlich gesagt nicht wirklich glauben, in der Kraft Viagra. Setzte nach der Anleitung. Das Ergebnis ist natürlich, sich selbst rechtfertigte.

!ergo0905

Fysisk aktivitet som behandling ved
Myalgisk Encefalopati

Objective: To assess the effects of physical activity on fatigue and physical functioning in adults with chronic fatigue syndrome
(CFS).
Design: Systematic review of published literature.
Method: The following databases were searched in week 41, 2009: PubMed, Cinahl, Ovid (Amed, Embase and PsychInfo), ISI web of
Science, OT-seeker and PEDro. Inclusion and exclusion criteria were specified in advance.
Results: Fourteen quantitative studies (with 1158 participants) met the inclusion criteria. Several studies show methodological
weaknesses, but the results in almost all included studies indicate that various interventions with different approaches to physical
activity appear to reduce fatigue. It seems like interventions that focus on physical activity as part of a multiconvergent treatment
show better effects on physical functioning than interventions that primarily focus on aerobic or anaerobic training. Gradual increa-
ses in physical activity, dependent on subjective state, appear to have better effects on physical functioning than increasing physical
activity independent on subjective state. Relaxation/flexibility programs seem to reduce fatigue, and physical functioning as well.
Despite the fact that several studies show good subjective effects on physical functioning, only a few studies show objective impro-
vement of physical functioning.
Conclusion: It appears that physical activity has positive effect on fatigue and self-rated physical functioning, but does not necessa-
rily improve actual level of physical functioning. Treatment that combines pacing with cognitive therapy and relaxation has shown
most promising effects on fatigue and physical functioning in patients with CFS, but further research using standardized outcome
measures is needed to confirm this conclusion.
Keywords: Chronic Fatigue Syndrome, physical functioning, fatigue.
Innledning
ning, blir ikke vesentlig forbedret av hvile, og fører tilvesentlig nedsatt aktivitetsnivå (Fukuda et al., 1994). Årsa- Myalgisk Encefalopati
ken til utmattelsen er uavklart, men utmattelsen arter seg Myalgisk Encefalopati (ME) er en kompleks sykdom med som ved sykdommer i det perifere, autonome og sentrale både fysiologiske, kognitive, nevrologiske og emo sjonelle nervesystemet (Chaudhuri & Behan, 2004). Nedsatt symptomer (Carruthers et al., 2003). Sykdommen kalles fysisk kondisjon ser ikke ut til å være årsak til utmattelse også for Chronic Fatigue Syndrome (CFS), men jeg har valgt å bruke betegnelsen ME i denne artikkelen, siden Årsaken(e) til ME er foreløpig ukjent. Sykdommen kan den er mest brukt i Norge. ME kjennetegnes av medisinsk oppstå etter for eksempel infeksjoner, fysiske traumer og og psykiatrisk uforklarlig og vedvarende utmattethet, samt kirurgi, men kan også utløses av kjemiske toksiner fire eller flere av følgende symptomer: nedsatt korttidshu- (Carruthers et al., 2003). Det finnes ingen helbredende kommelse og konsentrasjon, sår hals, ømme lymfeknuter, behandling. Når det gjelder prognosen, så blir noen helt muskelsmerter, smerter i flere ledd uten hevelse eller rød- friske, mens andre opplever forverring over tid (Taylor & het, hodepine av ny type, dårlig søvnkvalitet/våkner ikke Kielhofner, 2005). De fleste vil etter hvert fungere ganske uthvilt og forverring som varer i mer enn 24 timer etter stabilt på et klart redusert aktivitetsnivå store deler av tida anstrengelse. Symptomene må ha vart i minst seks måne- Det finnes anslagsvis 9 000 - 18 000 personer med ME Utmattelse er som regel hovedsymptomet ved ME.
i Norge (Wyller et al., 2006). ME forekommer hos perso- Utmattelsen blir ikke forårsaket av pågående overbelast- ner i alle aldre, sosiale klasser og etniske grupper, menkvinner rammes i langt høyere grad enn menn (Jason et Irma Pinxsterhuis er utdannet ergoterapeut i
Nederland i 1986. Hun er ergoterapispesialist i soma-
tisk helse og har mastergrad i helsefagvitenskap fra

Behandling
UiO. Er nå ansatt på ME/CFS-senteret ved Oslo univer-
I tillegg til symptomatisk behandling kan det bli gitt sitetssykehus, Ullevål. E-postadresse: irpi@uus.no
behandling for å forbedre aktivitetsnivået og/eller pasient- Artikkelen ble skrevet i forbindelse med videreutdan-
opplæring rettet mot bedre mestring av sykdommen.
ningen «Skriving av vitenskapelig artikkel» på HIST.
Ulike fag- og forskningsmiljøer har sprikende syn på syk- dommen og er derfor uenige når det gjelder hvilken behandlingsstrategi eller -metode som er best egnet: Kognitiv atferdsterapi, gradert treningsterapi, aktivitetsav- pasning (pacing) og/eller avspenning/hvile.
I behandlingen av ME inkluderes ofte en form for fysisk aktivitet. Innen ergoterapifaget er «aktivitet» er sentralt begrep og bygger på en antakelse om at mennesker har et grunnleggende behov for å være i aktivitet og samspill med sine omgivelser (NETF, 2010). Aktiviteter vi gjør hver dag, hver uke og hver måned, organiserer våre liv (Harvey & Pentland, 2004). Gjennom å delta i forskjellige daglige aktiviteter, tilfredsstiller vi våre basale behov i forhold til overlevelse, emosjonelle behov og selvaktualisering, og håndterer kravene fra omgivelsene. Aktiviteter gir oss mulighet til å ut trykke oss og gir oss en følelse av hvem vi er. Gjennom aktivitet finner vi mening i livet (ibid.). Det er godt dokumentert at fysisk aktivitet har positive fysiske og psykologiske effekter (Dobbins et al., 2009 og Ekeland et al., 2009). I tillegg har flere studier vist at bruk av fysisk aktivitet ved behandlingen av kroniske sykdom- mer har god effekt på utmattelse (Cramp & Daniel, 2009)og aktivitetsnivå (Khan et al., 2009). Denne litteraturstu- dien ønsker å gi svar på om fysisk aktivitet har lignende Problemstilling og design
Målet med denne systematiske litteraturgjennomgangen er å vurdere og sammenligne studier som har undersøkt effekten av fysisk aktivitet på utmattelse og fysisk aktivi- Problemstillingen er: Hva er effekten av fysisk aktivitet på utmattelse og fysisk aktivitetsnivå hos voksne med Myalgisk Fysisk aktivitet defineres i denne studien som «…all kroppslig bevegelse produsert av skjelettmuskulatur som resul- terer i vesentlig økning av energiforbruket utover hvilenivå. I dette inngår mange temaer knyttet til fysisk utholdelse, for eksempel mosjon, friluftsliv, lek, trening, trim, arbeid, idrett, kroppsøving, fysisk fostring m. fl.» (He lse- og sosialdeparte-mentet, 2005, s. 10). Studier som falt utenfor denne defi- Tabell 1: Søkestrategi og funn
inneholdt ordene «Chronic Fatigue Syndrome» blegjennomlest. Se tabell 1 for oversikt over søkestrategi og Søkestrategi
funn. Totalt 41 potensielt relevante artikler ble funnet. Det ble utført søk i databasene PubMed, Cinahl, Ovid(Amed, Embase og PsychInfo), ISI web of Science, OT- Inklusjons- og eksklusjonskriterier
seeker og PEDro i uke 41 i 2009. Følgende søkeord ble Potensielt relevante artikler ble vurdert opp mot følgende brukt og kombinert på følgende måte: Chronic Fatigue Syndrome AND (physical activity OR exercise OR inter- 1. Artikkelen var publisert på engelsk.
ventions OR physical interventions) AND (fatigue OR 2. Studien benyttet fysisk aktivitet som (en del av en) improvement OR physical functioning OR health). Antall søkeord ble begrenset i mindre databaser for å øke antall 3. Studien omfattet deltakere med hoveddiagnose ME.
4. Deltakerne var voksne (seksten år eller eldre).
Søket ble begrenset til artikler som var publisert i 1996 5. Minst én av følgende variabler ble undersøkt: utmat- eller senere, og som omfattet personer på seksten år og eldre. I noen baser var det ikke mulig å legge disse begrens- 6. Artikkelen rapporterte originaldata.
ningene inn i søket, og derfor ble disse artiklene eksklu-dert ved gjennomgang av funnene. Sammendragene som Artikler ble ekskludert etter følgende kriterier: vitenskap1. Deskriptive og teoretiske studier, samt litteraturstudier.
2. Studien gjorde ikke rede for hvordan det ble fokusert på 3. Studien benyttet en fysisk intervensjon kun i form av en 4. Studien inkluderte inneliggende pasienter.
5. Casestudier.
Se figur 1 for flytdiagram for søke- og seleksjonsstrategien.
Resultat
Inkluderte studier
Totalt fjorten kvantitative studier ble inkludert i denne lit-teraturstudien. Oversikt over studienes metode, deltakere,fysisk intervensjon, måleinstrumenter, resultater og kon-klusjon er gitt i tabell 2 (bak referansene).
Studienes design og metode
Syv studier (1, 3, 6, 7, 8, 9 og 11) var randomiserte kon-trollerte studier (RCT), mens én studie (14) var en kliniskkontrollert studie (CCT) som randomiserte bare i forholdtil intervensjonsgruppene. Noen av RCTene tilbød kon-trollgruppa avspenningsøvelser (3, 6 og 9) og uttøynings- øvelser (6 og 9). Deltakerne i kontrollgruppa ble i tillegg bedt om ikke å øke fysisk aktivitetsnivå (6 og 9). To av RCTene (8 og 11) hadde ingen kontrollgruppe. De øvrigestudiene (2, 4, 5, 10, 12 og 13) evaluerte effekten av enbehandling. Deltakerne ble rekruttert blant pasienter som var hen- Figur 1: Flytdiagram for søke- og selekteringsstrategien
vist til et behandlingssenter (1, 2, 3, 6, 7, 8, 12, 13 og 14)eller gjennom såkalte «vervekampanjer» (9, 10 og 11). Tostudier (4 og 5) gjorde ikke rede for hvordan deltakerne Deltakerne
Alle studiene hadde et pretest-posttest design. Syv stu- Ulike diagnosekriterier for ME ble brukt i de forskjellige dier gjorde i tillegg én eller flere effektmålinger på ulike studiene for å inkludere deltakere. De fleste studiene bruk- te Fukuda-kriteriene (Fukuda et al., 1994), som beskrevetinnledningsvis. En studie (1) brukte bare hoveddelen av Måleinstrumenter
Fukuda-kriteriene (uten tilleggs-symptomer), to studier (6 Studie 9 målte kun utmattelse, mens studiene 12 og 13 og 8) brukte Oxford-kriteriene (Sharpe et al., 1991), mens kun målte fysisk aktivitetsnivå. Alle andre studier målte én studie ikke spesifiserte hvordan ME-diagnosen hadde Utmattelse ble målt ved hjelp av Checklist Individual Flere studier ekskluderte deltakere med liten grad av Strength, subskala fatigue severity (1, 2 og 4), Fatigue utmattelse (1 og 3) eller få aktivitetsbegrensninger (1, 3, 6 Scale (3, 6, 7, 8 og 9), Fatigue problem rating scale (3 og og 14). Noen ekskluderte deltakere som var for funksjons- 14), Fatigue Severity Scale (5 og 11), VAS-skalaer (6 og hemmet til å kunne delta i forskningsprosjektet (6, 7, 9 og 10), Profile of Mood States (10) og uspesifisert spørreskje- 11). To studier (6 og 10) ekskluderte deltakere med psyki- atrisk komorbiditet. Studie 6 ekskluderte også personer Følgende spørreskjemaer ble brukt for å måle fysisk med insomnia, mens studie 4 ekskluderte én deltaker med aktivitetsnivå: Sickness Impact Profile (1 og 4), MOS-SF- 36, subskala fysisk funksjon (2, 3, 5, 6, 7, 8, 11 og 13), Antall inkluderte deltakere varierte fra elleve i studie 5 Karnofsky performance status scale (1 og 14), Long-term til 270 i studie 1. Totalt antall deltakere var 1158, mens goals rating (3) og Work and social adjustment scale (3).
gjennomsnittet var 83 deltakere per studie.
Ellers ble fysisk aktivitetsnivå målt ved hjelp av aktivitets- Sykdomslengden varierte fra 22 måneder til ni og et måler (4, 5 og 10), registrering av antall timer en har vært i halvt år, men noen studier (6, 9 og 10) gjorde ikke rede arbeid per dag (1), registrering av antall minutter en har for sykdomslengden. To studier oppga ikke alderen på del- gått tur per dag (5), registrering av utførte aktiviteter og takerne (6 og 9). Del takerne i de andre studiene var sek- tidsbruk per aktivitet (10), og rapportert arbeidsstatus (3, sten år og eldre. Gjennom snittsalder varierte fra 31 år til 6, 11 og 12). Seksminutters gangtest ble brukt i studiene 5 48 år. De fleste studiene inkluderte både menn og kvinner, med klar overvekt av kvinner i alle studiene, mens tre stu- dier (4, 5 og 13) bare inkluderte kvinner. To studier (6 og Studie 12 tilbød et behandlingsprogram som integrerte 10) gjorde ikke rede for kjønnsfordelingen.
kognitiv atferdsterapi, fysisk aktivering, avspenning,behandling av søvnproblemer og medikamentell behand- Type intervensjoner
ling. De ble oppfordret til gradvis økning av daglige akti- Flere studier sammenlignet forskjellige typer interven- viteter ut fra oppsatte mål, uavhengig av symptomøkning.
sjonsprogrammer, men bare intervensjonene som inklu- I tillegg ble et treningsprogram som fokuserte på blant derte en form for fysisk aktivitet, vil bli beskrevet her. annet kondisjon, styrke og utholdenhet gradvis integrert i Flere studier (1, 2, 3, 4, 5 og 11) tilbød et behandlings- hverdagen. Terapeuten fungerte som rollemodell og utfør- program basert på kognitiv atferdsterapi. Deltakerne var te aktivitetene sammen med deltakerne i deres egne omgi- ikke i fysisk aktivitet under konsultasjonene, men terapeu- tene hjalp dem med å lage planer som hadde som mål å Studie 13 kombinerte kognitiv adferdsterapi med gra- utføre korte økter med daglige aktiviteter hver dag, og å dert treningsterapi. Treningen bestod av sykling og uttøy- øke antall og lengden på aktivitetsøktene gradvis over tid.
ning tre ganger i uka. Lengden på treningsøktene ble grad- Det ble lagt vekt på økning av aktivitetsnivå uavhengig av vis utvidet fra ti til 30 minutter, men opptrappingen ble dagsform og symptomintensitet. Uhensiktsmessige tanker avstemt etter hva deltakerne maktet.
som hemmet aktivitetsutførelse, som angst for forverring, Studie 14 gav den ene intervensjonsgruppa et behand- perfeksjonisme og skyld, ble diskutert under konsultasjo- lingstilbud som integrerte kognitiv atferdsterapi og gradert nene. I tillegg ble det fokusert på tiltak i forhold til søvn- treningsterapi. Treningen bestod av å gå tur annenhver dag. Deltakerne ble oppfordret til gradvis å øke gangav- I studiene 6, 7, 8 og 9 utførte deltakerne aerob fysisk stand og tiden de brukte på å gå tur uten at det førte til aktivitet i form av å gå tur/jogge, sykle eller svømme, både forverring av symptomer. Den andre intervensjonsgruppa under veiledning og på egen hånd. Studiene tok utgangs- fikk tilbud om ulike avspenningsøvelser.
punkt i gradert treningsterapi, men hadde ulike tilnær-minger til aktivitetsøkning. Deltakerne i studiene 6 og 7 Oppslutning om og frafall fra intervensjonene
begynte med gradvis økning av lengden på aktivitetsøk- Alle intervensjoner ble utført individuelt, bortsett fra tene (fra 5 -15 minutter til 30 minutter per økt, seks økter intervensjonene i studie 13, som ble utført i grupper. I i uka). Etter hvert økte de også intensiteten på treningene.
noen studier ble fysisk aktivitet utført under veiledning, Studie 6 anbefalte ingen opptrapping ved økende utmat- men hovedfokus i alle studiene lå på utførelse av fysisk telse, mens studie 7 instruerte deltakerne til å fortsette aktivitet på egen hånd. Antall intervensjoner varierte fra med opptrappingen også ved økende utmattelse. I studie 8 én (10) til nærmest ubegrenset (12). Total intervensjonstid trente deltakerne i 20 minutter minst tre ganger i uka. De varierte fra seks uker (10) til tolv måneder (12).
økte treningsintensiteten når hjertefrekvensen og Borg- Alle studiene rapporterte om frafall av deltakere i løpet skalaen (Borg, 1982) viste at deltakerne tålte høyere av studien, bortsett fra studie 12, som ikke hadde frafall. I belastning. I studie 9 trente deltakerne 5 - 15 minutter studiene som tilbød kognitiv adferdsterapi (1, 2, 3, 4 og annenhver dag til å begynne med. Lengden på treningsøk- 5), varierte frafallet fra 10 til 63,3 prosent. Studiene som tene ble økt gradvis i samråd med veileder. Ved symptom- tilbød treningsterapi (6, 7, 9 og 10) hadde frafall mellom økning ble påfølgende treningsøkter redusert til hva delta- 10,3 og 25 prosent, bortsett fra studie 8, som hadde frafall på hele 65,7 prosent. Kombinasjonsprogrammene hadde I studie 10 ble deltakerne instruert til å øke antall gang- frafall på 2,5 prosent (13) og 29,4 prosent (14).
skritt med 30 prosent i fire uker. Det ble gitt nøytral in - Avspennings gruppene hadde lavest frafall: fra null prosent struksjon i forhold til effekten av fysisk aktivitet på humør (14) til cirka 25 prosent (11). Studie 11 rapporterte frafall på 25 prosent for hele studien og ingen signifikant for- I studie 11 ble det presentert fire ulike behandlingspro- skjell i frafall mellom de fire forskjellige intervensjons- grammer. Én gruppe fikk kognitiv atferdsterapi. En annen intervensjonsgruppe fikk anaerob aktivitetsterapi. Del -takerne i denne gruppa ble oppfordret til å utføre et tre- Rapporterte effekter av intervensjonen
ningsprogram med øvelser rettet mot uttøyning og mus- Flere av studiene som tilbød kognitiv atferdsterapi, fant kelstyrkning tre ganger i uka og øke omfanget over tid. I signifikante forbedringer av utmattelse (1, 3 og 4) og selv- tillegg ble det lagt opp til gradvis økning av lengden på og vurdert fysisk aktivitetsnivå ved hjelp av spørreskjemaer intensiteten av utførelsen av daglige aktiviteter. Deltakerne (1, 3 og 4) posttest. Studie 2 rapporterte om forbedringer satte opp aktivitetsmål i samråd med veilederen, og lagde av både utmattelse og fysisk aktivitet, men gjorde ikke rede nye mål når disse var oppnådd og vedlikeholdt i to uker.
for om forbedringene var signifikante. Studie 4 fant svak Den tredje gruppa fikk tilbud om kognitiv terapibehand- signifikant forbedring og studie 1 fant ikke-signifikant for- ling. Denne gruppa ble instruert til å være så aktiv som bedring av fysisk aktivitet målt ved hjelp av mer objektive mulig uten at det førte til forverring av symptomer. Det måleinstrumenter. Også ved målinger follow-up fant noen ble i tillegg gitt opplæring i energiøkonomisering, stress- studier (1, 3 og 11) signifikante forbedringer på begge mestring, avspenning og takling av negative følelser. Den variabler målt ved hjelp av spørreskjemaer, mens fysisk siste intervensjonsgruppa fikk tilbud om ulike avspen- aktivitetsnivå målt ved hjelp av dagbok (1) og rapportert arbeidsstatus (3 og 11) viste ikke-signifikant forbedring.
Studie 11 fant i tillegg signifikant forbedring av fysisk tivt nytt. Studiene viste seg i tillegg å være nokså hetero- aktivitetsnivå målt med seksminutters gangtest. Studie 5 gene både med tanke på brukte diagnosekriterier, metode, viste derimot at kognitiv atferdsterapi hadde moderat antall deltakere, alder på deltakerne, sykdomslengde, type effekt på utmattelse, litt effekt på selvvurdert fysisk aktivi- intervensjon, brukte måleinstrumenter og måletidspunk- tetsnivå og lite eller ingen effekt på fysisk aktivitetsnivå ter. Det var derfor ikke mulig å gjennomføre en metaana- målt med seksminutterstest og aktivitetsmåler.
lyse. Det kan følgelig ikke dras noen entydige og sikre Gradert treningsterapi ga tendens til forbedring (8), konklusjoner om effekten av fysisk aktivitet på utmattelse ikke-signifikant forbedring (9) og i noen studier signifi- og fysisk aktivitetsnivå. Det er likevel mulig å se noen kant forbedring (6, 7 og 11) av utmattelse, men i studie 7 var forbedringen ikke lenger signifikant ved follow-up.
Studie 6 fant signifikant forbedring, studie 7 fant ikke-sig- Resultatdiskusjon
nifikant forbedring, og studie 8 fant ingen forbedring av Inklusjonskriterier
selvvurdert fysisk aktivitetsnivå. Studie 6 fant i tillegg for-bedring av fysisk aktivitetsnivå i form av rapportert Til tross for at det finnes internasjonalt anerkjente forsk- ningskriterier ved ME, såkalte Fukuda-kriterier (Fukuda et Intervensjonen som tok utgangspunkt i økning av fysisk al., 1994), valgte fire studier å inkludere deltakerne på aktivitetsnivå med 30 prosent (10a), førte til signifikant grunnlag av andre eller ikke-spesifiserte diagnosekriterier.
økning i lengden på utmattelsesperioder, samt økende Bruk av ulike kriterier gjør det vanskelig å sammenligne intensitet på utmattelsen. De som klarte å øke aktivitetsni- studieresultater, siden det er usikkert om det er blitt for- vået (fire av seks), økte tida de var fysisk aktive på med i sket på samme pasientgruppe. Studie 1 brukte bare hoved- gjennomsnitt 23 minutter de første fire til ti dager, for så å delen av Fukuda-kriteriene, nemlig at deltakerne må ha falle tilbake til i gjennomsnitt åtte minutters økning (10b).
medisinsk og psykiatrisk uforklarlig og vedvarende utmat- Anaerob aktivitetsterapi (11) førte til signifikant forbe- tethet. Studiene 6 og 8 brukte Oxford-kriteriene (Sharpe dring av utmattelse og fysisk aktivitetsnivå målt med seks- et al., 1991), som også tar utgangspunkt i medisinsk og minutters gangtest, men ingen forbedring av selvvurdert psykiatrisk uforklarlig og vedvarende utmattethet. Det er fysisk aktivitetsnivå ved follow-up.
ikke utenkelig at studiene 1, 6 og 8 inkluderte personer Kognitiv terapibehandling (11) hadde signifikant posi- med en kronisk utmattelsestilstand som ikke defineres tiv effekt på utmattelse og fysisk aktivitetsnivå målt ved som ME ved bruk av Fukuda-kriteriene. De Becker, spørreskjema og med seksminutters gangtest, samt ikke- McGregor og De Meirlier (2001) fant at 91,9 prosent av signifikant positiv effekt på rapportert arbeidsstatus ved personene som tilfredsstilte Fukuda-kriteriene, hadde søvnforstyrrelser. At studie 6 ekskluderte personer med Avspenningsøvelser førte i studie 11 til signifikant for- søvnforstyrrelser, gjør det høyst tvilsomt om det i denne bedring av utmattelse og fysisk aktivitetsnivå målt med studien faktisk ble forsket på personer med ME.
seksminutters gangtest, samt ikke-signifikant forbedringav selvvurdert fysisk aktivitetsnivå ved follow-up. Studie Bedring av utmattelse
14 viste ved posttest og follow-up at avspenningsøvelser Alle studiene som målte utmattelse, fant at intervensjons- førte til ikke-signifikant forbedring av utmattelse, mens gruppene hadde forbedringer når det gjelder utmattelse selvvurdert fysisk aktivitetsnivå hadde ikke-signifikant for- både posttest og ved follow-up, bortsett fra studie 10, som bedring ved follow-up. Studiene som gav avspennings- fant forverring av utmattelse. Dette kan ha sammenheng øvelser til kontrollgruppa, fant også ikke-signifikant forbe- med at deltakerne i denne studien ble bedt om å øke akti- dring av utmattelse (3, 6 og 9), selvvurdert fysisk aktivitet vitetsnivået med 30 prosent, i motsetning til de andre (3 og 6) og rapportert arbeidsstatus (3), og også ved fol- intervensjonsprogrammene, som la opp til gradvis opp- trapping av fysisk aktivitetsnivå. Det kan tyde på at å starte De tre studiene som kombinerte ulike behandlingsstra- et behandlingsprogram på et høyt aktivitetsnivå, fører til tegier, viste signifikant forbedring av utmattelse (14), samt forverring av utmattelse, mens et lavt aktivitetsnivå i start- signifikant forbedring av selvvurdert fysisk aktivitetsnivå fasen kan ha positiv effekt på utmattelse.
(13 og 14) og rapportert arbeidsstatus (12). Forandringene Siden det er uavklart hva som er årsaken til utmattelse var opprettholdt ved follow-up (12 og 14).
ved ME, finnes det ingen entydige svar på om og hvordan Få studier fant ved posttest og/eller follow-up normal- fysisk aktivitet påvirker utmattelse. De aller fleste inter- verdier på måleinstrumentene eller konkluderte med at vensjoner kombinerte fysisk aktivitet med en psykologisk deltakere ikke lenger tilfredsstilte diagnosekriteriene for tilnærmingsmåte, mens noen intervensjoner fokuserte på ME. Dette gjaldt som regel bare for noen få deltakere, avspenning. Det kan tenkes at intervensjonene gjennom bortsett fra studie 3, som konkluderte med at 52 prosent fysisk aktivitet, kognitiv terapi, kognitiv atferdsterapi av deltakerne i intervensjonsgruppa ikke hadde ME lenger og/eller avspenningsøvelser hjalp deltakerne med å redu- ved fem års follow-up, mot 39 prosent i kontrollgruppa.
sere stressnivået (Jason et al., 2007). Nedsatt stressnivå kanføre til mindre utmattelse (Tanaka, et al.), men også til Diskusjon
forbedring av immunforsvaret (Devanur & Kerr, 2006 og Tilfanget av relevante studier viste seg å være lite, noe som Klimas & Koneru, 2007), og kan dermed gjennom forbe- kan ha sammenheng med at dette forskningsfeltet er rela- dret immunforsvar ha positiv innvirkning på utmattelse.
At flere intervensjoner fokuserte på søvnproblemer, kan på selvvurdert fysisk aktivitetsnivå enn kognitiv atferdste- Studiene brukte ulike måleinstrumenter for å måle Intervensjonsgruppene og kontrollgruppene som gjen - utmattelse. Dette vanskeliggjør sammenligning av resulta- nomførte et program med avspenningsøvelser, opplevde tene. At bare studie 10 fant forverring av utmattelse, kan også forbedringer av fysisk aktivitetsnivå. Det kan tyde på ha sammenheng med at bare denne studien brukte et at grupper som får tilbud om avspenningsøvelser i en måleinstrument som fanger opp intensitet av og lengde på RCT, heller bør bli betraktet som en intervensjonsgruppe utmattelse. Mange studier brukte Fatigue Scale, Fatigue Severity Scale eller Checklist Individual Strength for å Også når det gjelder måling av fysisk aktivitetsnivå ble måle utmattelse, men forskning har vist at disse instru- det brukt vidt forskjellige måleinstrumenter. Det eneste mentene har lav takeffekt, som betyr at disse ikke er i måleinstrumentet som ble brukt i mange studier, var stand til å fange opp endringene på ytterpunktene av ska- MOS-SF-36 (subskala fysisk funksjon), som har vist seg å laene (Stouten, 2005). Disse måleinstrumentene skal der- ha tilfredsstillende psykometriske egenskaper for måling av for være mindre egnet for å måle utmattelse ved ME fysisk aktivitetsnivå hos personer med ME (Buchwald et (ibid.). Nyere forskning viser dessuten at personer med al., 1996). I studiene 5 og 10 viste bruk av aktivitetsmåler ME har en annen utmattelsesstruktur enn normalbefolk- i kombinasjon med dagbok at deltakerne ikke nødvendig- ningen (Gielissen et al., 2007). Det har derfor de siste vis økte aktivitetsnivå i tråd med instruksjonen de hadde årene blitt utviklet nye instrumenter for å kunne måle fått. Studie 5 viste i tillegg at det ikke var en sammenheng utmattelse ved ME, som Fatigue Quality List (Gielissen et mellom fysisk aktivitetsnivå målt med aktivitetsmåler og al., 2007) og ME/CFS Fatigue Types Questionnaire (Jason fysisk aktivitetsnivå målt ved MOS-SF-36. Det var nokså gjennomgående i de inkluderte studiene at flere fant signi-fikante forbedringer for selvvurdert fysisk aktivitetsnivå, Bedring av fysisk aktivitetsnivå
mens bare noen få fant signifikante forbedringer når de De fleste studiene som tilbød kognitiv atferdsterapi, målte brukte mer objektive måleinstrumenter. Det kan tyde på signifikant forbedring på selvvurdert fysisk aktivitetsnivå, at flere intervensjoner hadde en god subjektiv effekt, mens mens studie 5 målte bare litt forbedring. Objektive målinger bare få intervensjoner førte til objektiv forbedring av fysisk av fysisk aktivitetsnivå viste bare (svak) signifikant forbe- aktivitetsnivå. Dette kan tale for å kombinere spørreskje- dring i to studier (4 og 11) og ikke-signifikant forbedring i maer med mer objektive måleinstrumenter for å få et mer studie 3, mens studie 5 ikke fant noen forbedring.
nyansert bilde av oppnådd fysisk aktivitetsnivå. Bare noen Avvikende funn i studie 5 kan ha sammenheng med at del- av de inkluderte studiene gjorde dette.
takerne i denne studien var relativt godt fungerende ved At mange studier viste subjektiv forbedring av fysisk baseline, og derfor ikke hadde så stort forbedringspotensial.
aktivitetsnivå, kan ha sammenheng med opplevd forbe- Det virker som intervensjonene hvor deltakerne pri- dring av utmattelse, men også med å ha lært bedre mes- mært utførte en form for fysisk aktivitet, hadde mindre tringsteknikker, særlig i intervensjonene som brukte kog- effekt på selvvurdert fysisk aktivitetsnivå enn intervensjo- nitiv terapi eller kognitiv atferdsterapi. At mindre utmat- nene basert på kognitiv atferdsterapi. Også i disse studiene telse eller bedre mestring ikke nødvendigvis førte til objek- fant de større forbedringer ved måling av aktivitetsnivå ved tiv forbedring av fysisk aktivitetsnivå, kan ha sammenheng hjelp av spørreskjemaer enn med objektive måleinstru- med at deltakerne lærte mestringsteknikker som førte til at menter. Intervensjonene som tilbød både gradert trenings- de heller prioriterte å bruke energi på mental aktivitet enn terapi og kognitiv atferdsterapi, fant derimot signifikant på fysisk aktivitet, eller at de fant ut at de faktisk måtte forbedring på selvvurdert fysisk aktivitetsnivå posttest (13 redusere fysisk aktivitetsnivå for å kunne oppnå forbedring og 14) og ved follow-up (14), mens studie 12 fant signifi- av utmattelse. Valg av måleinstrumenter kan også ha på - kante forbedringer av arbeidsstatus. Det kan tyde på at en virket de objektive funnene: registrering av antall timer form for fysisk aktivitet i kombinasjon med kognitiv vært i arbeid eller arbeidsstatus fanger ikke opp antall atferdsterapi og/eller andre former for behandling har bed- timer brukt på andre daglige aktiviteter.
re effekt på fysisk aktivitetsnivå enn et behandlingspro-gram som bare fokuserer på fysisk aktivitet. Likevel ser det ikke ut som kombinasjonsprogrammene har bedre effekt De fleste studiene som tilbød kognitiv atferdsterapi, hadde enn kognitiv atferdsterapi uten utførelse av fysisk aktivitet stort frafall. Det er påfallende at studiene 1, 2 og 5 hadde stort frafall allerede før eller ved oppstart av intervensjo- To studier (11 og 12) brukte en anaerob treningsinter- nen, respektivt 11, 25 og 63,3 prosent. Frafall i studiene 1 vensjon, mens alle de andre studiene tok utgangspunkt i og 3 fortsatte til respektivt 36,6 prosent og 36 prosent, aerob aktivitet. Det virker som det ikke er forskjell mellom mens frafallet ikke økte ytterligere i studie 5. Studie 12 effekten av aerobe og anaerobe intervensjoner.
hadde ikke frafall i det hele tatt. At studie 5 og 12 ikke Det virker ellers som intervensjoner som tar hensyn til hadde frafall under intervensjonen, kan forklares med at symptomer ved aktivitetsøkning har bedre effekt på fysisk disse studiene brukte individuelt tilpassede programmer aktivitetsnivå enn de som fokuserer på aktivitetsøkning med varierende intervensjonstid, mens alle de andre studi- uten å ta hensyn til symptomer. Det kan forklare hvorfor ene brukte behandlingsprotokoller med fastsatt interven- kognitiv terapibehandling i studie 11 gav større forbedring sjonstid. Kort intervensjonstid i studiene 5 og 12 ble tyde- ligvis ikke betraktet som frafall. Frafall i studiene som Denne litteraturstudien har både svakheter og styrker.
brukte kognitiv atferdsterapi, ser ut til å henge særlig sam- Kvaliteten ville ha vært bedre hvis bare RCTer hadde blitt men med at deltakerne oppfattet plagene sine som soma- inkludert, hvis det hadde blitt stilt høyere krav til kvalite- tiske, og derfor foretrakk en medisinsk behandling framfor ten på de inkluderte studiene, og hvis flere fagpersoner hadde vært involvert i litteratursøk, screening av studier, I studiene som primært fokuserte på utførelse av fysisk samt vurdering av analyser og resultater i studiene. Ellers aktivitet, var frafallet lavere enn i studiene som tilbød kog- ville valg av andre søkeord muligens ha ført til funn av nitiv atferdsterapi. Det kan ha sammenheng med at delta- flere relevante studier. Studien har også noen styrker. Den kerne i flere av disse studiene økte aktivitetsnivået avheng- har tatt utgangspunkt i en problemstilling som er relevant ig av symptomintensitet. Det virker nemlig som det er for behandlere, det har blitt søkt i mange forskjellige data- mindre frafall i studiene som tok hensyn til symptomin- baser for å få inkludert flest mulig relevante studier, det ble tensitet ved aktivitetsøkning, sammenlignet med studiene formulert avgrensende inklusjons- og eksklusjonskriterier, som ikke tok hensyn til symptomintensitet. Studie 8 skil- og studienes metodiske kvalitet ble belyst. Denne littera- ler seg ut med stort frafall, mens studie 10 rapporterte turstudien anses derfor å gi resultater av akseptabel gyldig- både frafall og manglende compliance. Fellestrekk for stu- diene 8 og 10 er at de begynte med et langt mer krevendetreningsprogram enn de andre treningsprogrammene.
Konklusjon
Oppgitte grunner for frafall i studiene med fysisk aktivitet Litteraturgjennomgangen viser at bare fjorten studier har var blant annet at deltakerne vurderte behandlingen som evaluert effekten av fysisk aktivitet på utmattelse og fysisk for tung, at den ikke hadde effekt, eller at den hadde gjort aktivitetsnivå hos personer med ME. Flere av disse er dem verre. At frafall i studiene med fysisk trening likevel metodisk mangelfulle, noe som reduserer resultatenes gyl- var lavere enn i studiene som tilbød kognitiv atferdsterapi, kan ha sammenheng med at total intervensjonstid for Resultatene i nesten samtlige studier indikerer at for- intervensjonene med fysisk trening var kortere enn for skjellige intervensjoner med ulike tilnærminger til fysisk intervensjonene med kognitiv atferdsterapi. aktivitet kan føre til forbedring av utmattelse og opplevd I gruppene som fikk tilbud om avspenningsøvelser, var fysisk aktivitetsnivå, men ikke nødvendigvis til objektiv frafallet lavest. Det var særlig praktiske grunner for frafall i forbedring av fysisk aktivitetsnivå. Intervensjonene fører i tillegg sjelden til at en ikke lenger tilfredsstiller diagnose- Det kan konkluderes med at det virker som frafall had- de særlig sammenheng med hvordan deltakerne vurderte Det virker som kognitiv atferdsterapi har bedre effekt egnethet av intervensjonen for deres sykdom, og opplevd på fysisk aktivitetsnivå enn gradert treningsterapi. Å kom- binere kognitiv atferdsterapi med fysisk trening ser hellerikke ut til å ha bedre effekt enn bare å tilby kognitiv Studiens metodiske begrensninger
atferdsterapi. Kognitiv atferdsterapi blir likevel av mange Bare syv av de fjorten inkluderte studiene var RCTer, som med ME ansett som en ikke-egnet behandling for deres betraktes som «gullstandarden» innen denne typen forsk- sykdom, og mange nekter derfor å delta i et slikt program, ning (Polit & Beck, 2004). Flere av disse studiene hadde eller melder frafall i løpet av intervensjonen. Individuell noen svakheter i form av manglende kontrollgruppe, ikke- tilpasning av et behandlingsprogram basert på kognitiv randomisert kontrollgruppe, eller at kontrollgruppa fikk et atferdsterapi ser ut til å begrense frafall under intervensjo- tilbud i form av avspenningsøvelser og instruksjon i for- hold til aktivitet. Ellers viste det seg at intervensjonsgrup- Det virker som det å ta hensyn til symptomintensitet pene og kontrollgruppe var nokså heterogene i noen av ved økning av fysisk aktivitet fører til mindre frafall og har studiene i forhold til for eksempel alder, sykdomslengde bedre effekt på fysisk aktivitetsnivå enn å øke aktivitetsni- vå uten å ta hensyn til symptomintensitet. Kognitiv terapi- Deltakerne i de inkluderte studiene viste seg å være behandling kan derfor være bedre egnet enn kognitiv at - heterogene med tanke på brukte sykdomskriterier, syk- ferdsterapi som behandlingsmetode ved ME, men mer domslengde, komorbiditet, kjønnssammensetning, alder forskning trengs for å vurdere effekten av denne behand- og funksjonsnivå ved baseline. Slike forskjeller vanskeli- gjorde sammenligning av effekten av de ulike intervensjo- Positiv effekt av avspenningsøvelser på utmattelse og fysisk funksjonsnivå indikerer at slike øvelser med fordel De fleste studiene rekrutterte deltakerne blant pasienter kan inkluderes i et behandlingsprogram for personer med som hadde blitt henvist til behandlingssentre, mens tre ME. Et slikt program ser dessuten ut til å være mest popu- studier brukte «vervekampanjer». Det kan tenkes at de vervede deltakerne hadde en annen motivasjon for å delta i Denne studien gjør det klart at det er behov for flere intervensjonene enn deltakerne som deltok fordi de hadde effektstudier av høy metodisk kvalitet. Det er behov for blitt henvist for behandling. Ulik motivasjon kan ha hatt kvantitative studier med reelle kontrollgrupper, og som innvirkning på behandlingseffekten.
prøver ut ulike tilnærminger til fysisk aktivitet. Det er vik-tig at framtidige studier tar utgangspunkt i de samme Metodediskusjon av litteraturoversikten
diagnosekriteriene. Det er dessuten viktig at forskere blir enige om hvilke måleinstrumenter som egner seg best for Helse- og sosialdepartementet (2005): Handlingsplan for fysisk forskning på ME, og at de derved går inn for bruk av spør- aktivitet 2005-2009 – Sammen for fysisk aktivitet. Oslo: Helse- og reskjemaer i kombinasjon med mer objektive måleinstru- sosialdepartementet.
Jason, J.A. et al. (1999): A community-based study of Chronic menter i framtidige studier. Dette vil gjøre det enklere å Fatigue Syndrome, i: Archives of Internal Medicine, vol. 159(18), s.
sammenligne resultatene og komme fram til sikrere kon- klusjoner. I tillegg er det behov for kvalitative studier som Jason, L.A. et al. (2007): Non-pharmacologic interventions for CFS: kan føre til nye innsikter i og forståelser for bruk og effekt A randomized trial, i: Journal of Clinical Psychological MedicalSettings, vol. 14, s. 275-296.
❑ Jason, L.A. et al. (2009): Examining types of fatigue among indivi- Referanser
duals with ME/CF, i: Disability Studies Quarterly, vol. 29(3). ePub: Bazelmans, E. et al. (2001): Is physical deconditioning a perpetua- http://www.dsq-sds.org/article/view/ 1113 (nedlastet 19.02.2010).
ting factor in chronic fatigue syndrome? A controlled study on Khan, F. et al. (2009): Multidisciplinary rehabilitation for adult with maximal exercise performance and relations with fatigue, impair- multiple sclerosis (review),i: Cochrane Database of Systematic ment and physical activity, i: Psychological Medicine, vol. 31(1), s.
Reviews 2007, issue 2, Art.no: CD006036. DOI: 10.1002/14651858.
Klimas, N. & A.O. Koneru (2007): Chronic Fatigue Syndrome: Becker, P. de, N. McGregor &K. de Meirleir (2001): A definition- Inflammation, Immune Function, and Neuroendocrine based analysis of Symptoms in a large cohort of patients with Interactions, i: Current Rheumatology Reports, vol. 9, s. 482-487.
chronic fatigue syndrome, i: Journal of Internal Medicine, vol. 250, s.
Lange, P. de, et al. (2008): Increase in prefrontal cortical volume following cognitive behavioural therapy in patients with chronic Black, C.D., P.J. O’Connor & K.K. McCully (2005a): Increased daily fatigue syndrom, i: Brain, vol. 131, s. 2172-2180.
physical activity and fatigue symptoms in chronic fatigue syndro- Marlin, R.G. et al. (1998): An evaluation of multidisciplinary inter- me, i: Dynamic Medicine, vol. 4(3).
vention for chronic fatigue syndrome with long-term follow-up, Black, C.D. & K.K. McCully (2005b): Time course of exercise induced and a comparison with untreated controls, i: The American Journal alterations in daily activity in chronic fatigue syndrome, i: Dynamic of Medicine, vol. 105(3A), s. 110S-114S.
Moss-Morris, R. et al. (2005): A randomized controlled graded exer- Borg, G.A.V. (1982): Psychophysical bases of perceived exertion, i: cise trial for chronic Fatigue syndrome: Outcomes and mecha- Medical science of sports and exercise, vol. 14, s. 377-381.
nisms of change, i: Journal of Health Psychology, vol. 10(2), s.245- Buchwald, D. et al. (1996): Functional status in patients with chro- nic fatigue syndrome, Other fatiguing illnesses, and healthy indivi- NETF. http://www.netf.no/NETF/Fag-og-yrkesutoevelse/Fagprofil duals, i: The American Journal of Medicine, vol. 101, s. 364-370.
Carruthers, B. (2003): Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Pardaens, K. et al. (2006): How relevant are exercise capacity mea- Syndrome: Clinical working case definition, diagnostic and treat- sures for evaluating treatment effects in chronic fatigue syndro- ment protocols, i: Journal of Chronic Fatigue Syndrome, vol. 11(1), s.
me? Results from a prospective, multidisciplinary outcome study, i: Clinical Rehabilitation, vol. 20, s. 56-66.
Chaudry, A. & P.O. Behan (2004): Fatigue in neurological disorders, Polit, D. F. & C. T. Beck (2004): Nursing Research, principles and met- i: The Lancet, vol. 363, s. 978-988.
hods. Philadelphia, Baltimore, New York, London, Buenos Aires, Cramp, F. & J. Daniel (2009): Exercise for the management of can- Hong Kong, Sydney og Tokyo: Lippincott Williams & Wilkins.
cer-related fatigue in Adults (review), i: Cochrane Database of Prins, J.B. et al. (2001): Cognitive behaviour therapy for chronic Systematic Reviews 2008, issue 2. Art.no: CD006145. DOI: fatigue syndrome: a multicentre randomised controlled trial, i: The Lancet, vol. 357, s. 841-847.
Deale A. et al. (1997): Cognitive behavior therapy for chronic fati- Scheeres, K. et al. (2008): Implementing cognitive behavioral the- gue syndrome: A randomized controlled trial, i: American Journal rapy for chronic fatigue syndrome in a mental health center: A of Psychiatry, vol. 154(3), s. 408-414.
benchmarking evaluation, i: Journal of Consulting and Clinical Deale A. et al. (2001): Long-term outcome of cognitive behavior Psychology, vol. 76(1), s. 163-171.
therapy versus relaxation therapy for chronic fatigue syndrome: a Sharpe, M.C. et al. (1991): A report – chronic fatigue syndrome: gui- 5-year follow-up study, i: American Journal of Psychiatry, vol.
delines for research, i: Journal of the Royal Society of Medicine, vol.
Devanur, L. D. & J. R. Kerr (2006): Chronic Fatigue Syndrome, i: Stouten, B. (2005): Identification of ambiguities in the 1994 chro- Journal of Clinical Virology, vol. 37, s. 139-150.
nic fatigue syndrome Research case definition and recommendati- Dobbins M. et al. (2009): School-based physical activity programs ons for resolution, i: BMC health services Research, vol. 5(37). ePub: for promoting physical activity and fitness in children and adoles- http://www.biomedcen tral.com/1472-6963/5/37 (nedlastet cents aged 6-18 (review), i: Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, issue 1. Art.no: CD007651. DOI: 10.1002/14651858.
Tanaka, M. et al. (2009): Stress and coping styles are associated Ekeland, E. et al. (2009): Exercise to improve self-esteem in children with severe fatigued Students, i: Behavioral Medicine, vol. 35(3), s.
og young people (review), i: Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, issue 1, Art.no: CD003683. DOI: 10.1002/14651858.
Taylor, R.R. & G.W. Kielhofner (2005): Work-related impairments Friedberg, F. & S. Sohl (2009): Cognitive-behavior therapy in chro- and employment-focused rehabilitation options for individuals nic fatigue syndrome: Is improvement related to increased physi- with Chronic Fatigue Syndrome: a Review, i: Journal of Mental cal activity?, i: Journal of Clinical Psychology, vol. 65(4), s. 423-442.
Health, vol. 14(3), s. 253-267.
Fukuda K. et al. (1994): The Chronic Fatigue Syndrome: a compre- Thomas, M.A., M.J. Sadlier & A.P. Smith (2008): A multiconvergent hensive approach to its definition and study, i: Annals of Internal approach to the rehabilitation of patients with chronic fatigue syndrome: a comparative study, i: Physiotherapy, vol. 94, s. 35-42.
Fulcher, K.Y. & P.D. White (1997): Randomised controlled trial of Wallman, K.E. et al. (2004): Randomised controlled trial of graded graded exercise in Patients with the chronic fatigue syndrome, i: exercise in chronic fatigue syndrome, i: MJA, vol. 180, s. 444-448.
Wearden, A.J. et al. (1998): Randomised, double-blind, placebo- Gielissen, M.F. et al. (2007): Differences in the experience of fatigue controlled treatment trial of fluoxetine and graded exercise for in patients and healthy controls: patients’ descriptions, i: Health chronic fatigue syndrome, i: British Journal of Psychiatry, vol. 172, s.
and quality of life outcomes, vol. 5(36). ePub: http://www.hqlo. - com/content/5/1/36 (nedlastet 22.02.2010).
Wyller, V. B. et al. (2006): Diagnostisering og behandling av kro- Harvey A.S. & W. Pentland (2004): What do people do?, i: nisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati (CFS/ME), rapport Introduction to occupation: The art and science of living, C.H.
nr. 9, utgitt av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.
Christiansen & E.A. Townsend red.), s. 63-90. Upper Saddle River, Til slutt vil jeg gjerne takke veileder Håvard W. Lorås samt Unni Sveen New Jersey: Pearson Education, Prentice Hall.
for deres konstruktive kommentarer i forhold til artikkelens innhold. Artikkel
Deltakere
Intervensjon
Måleinstr.
Posttest: KAT: sign. forbedr.
(sp.-skjemaer), lite/ ingen på fys.
Posttest: Sign. forbedr. fys.
Posttest: ikke-sign. økt intensitet 10 dager, så tilbakefall til i gj.snitt.
Posttest: ikke presentert. Etter 12 Posttest: sign. forbedr. i fys.
Posttest: Sign. forbedr. av fys.
Etter 6 mnd.: Forbedr. fortsetter.
Tabell 2: Oversikt over inkluderte studier
KAT = Kognitiv atferdsterap - GTT = Gradert treningsterapi - FS = Fatigue Scale FSS =
Fatigue Severity Scale - POMS = Profile of Mood States

Source: http://www.ergoterapeuten.no/content/download/36197/127830/file/Vitenskap_Irma.pdf

nichemedical.net.au

ARTICLE IN PRESS The Journal of Emergency Medicine, Vol. xx, No. x, pp. xxx, 2009Copyright © 2009 Published by Elsevier Inc. doi:10.1016/j.jemermed.2008.06.029 Original Contributions EFFICACY AND COST COMPARISONS OF BRONCHODILATATOR ADMINISTRATION BETWEEN METERED DOSE INHALERS WITH DISPOSABLE SPACERS AND NEBULIZERS FOR ACUTE ASTHMA IN AN INNER-CITY ADULT POPULATION Su

Pii: s0165-1781(00)00127-x

Normative data and factor structure of the Fernand-Widal, AP-HP, 200 Rue du Faubourg Saint-Denis, 75010 Paris, France Received 26 April 1999; received in revised form 24 August 1999; accepted 15 September 1999 Abstract We explored the psychometric features of the French Temperament and Character Inventory Ž602-subject community sample Ž263 men and 339women , representative of the French

Copyright © 2010-2014 Health Drug Pdf