Certification de la visite mdicale : etat des lieux et prospesctives

AMELIORATION DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS
AMÉLIORATION DE LA PRESCRIPTION CHEZ LE SUJET AGÉ
LES INDICATEURS D’ALERTE ET DE MAITRISE DE LA IATROGÉNIE
IPC AMI n°1 :
NEUROLEPTIQUES CHEZ LE MALADE
ALZHEIMER
PREVENTION DE LA IATROGENIE DES PSYCHOTROPES
Les indicateurs de pratique clinique (IPC) constituent un sous ensemble des indicateurs qualité en santé,
ciblés sur les pratiques professionnelles en relation avec une situation clinique.
Outils d’analyse de la qualité des pratiques, ils permettent de mettre en œuvre les recommandations et processus
organisationnels qui contribuent directement aux résultats cliniques.
La HAS développe des IPC sur des priorités de santé publique avec les acteurs de santé impliqués dans la
situation clinique considérée (organisations professionnelles, sociétés savantes, collèges de bonnes pratiques,
coordinateurs de registres de pratique) constitués en groupe multidisciplinaire et multiprofessionnel/plateforme
thématique d’échanges.
Pourquoi des indicateurs d’alerte et de maîtrise ?
Les indicateurs de pratique clinique Alerte et Maîtrise de Ia Iatrogenie permettent de repérer les situations à risque (Alerte) et de mettre en œuvre les actions d’amélioration (Maîtrise). Ce couple Alerte / Maîtrise fournit une information de haute pertinence médicale, synthétique et référencée sur les enjeux (alerte) et sur la qualité de la prise en charge au bénéfice du patient (maîtrise). CONFIRMATION DE LA PRESCRIPTION SI NEUROLEPTIQUES (NL) CHEZ LE MALADE
ALZHEIMER (MA)


INDICATEUR D’ALERTE = Taux de MA avec prescription de NL
INDICATEUR DE MAITRISE = Taux de MA avec prescription de NL continue ou répétée, confirmée et
argumentée parmi les MA avec prescription de NL ALERTE = Taux de MA avec une prescription de NL
Numérateur
Nombre de malades Alzheimer avec une prescription de neuroleptiques Toute prescription de neuroleptiques constitue une alerte. La liste des neuroleptiques est jointe en annexe. Dénominateur
Données
Mesure réalisée de façon rétrospective.
La mesure de l’alerte peut être réalisée par le prescripteur, le pharmacien, l’infirmier et tout membre de l’équipe pluridisciplinaire. Les malades Alzheimer peuvent être repérés de plusieurs façons : ƒ Par le diagnostic : Analyse du dossier médical (diagnostic clinique de MA et autres démences) - Signalement par le PMSI (code démence F00, F01, F02, F03) ou par Pathos ƒ Par le traitement spécifique MA et/ou sous ALD 15 : Analyse de l’ordonnance ou du dossier médical (historique prescription) - Utilisation du logiciel d’aide à la prescription ou de dispensation ou de soins. MAITRISE = Taux de MA avec prescription de NL continue ou répétée, confirmée et argumentée
Numérateur
Nombre de malades Alzheimer sous NL dont la prescription a été confirmée par le prescripteur (prescription appropriée) avec justification (balance bénéfice/risque) notée et argumentée dans le dossier. Ce nombre évolue au fur et à mesure des révisions des prescriptions. Dénominateur
Ce nombre évolue au fur et à mesure des révisions de prescription et éventuels arrêt des NL. Données
Mesure réalisée de façon prospective et dynamique :
La mesure de la maitrise est réalisée par le prescripteur ou confiée par le prescripteur à l’équipe pluridisciplinaire selon les choix faits lors de la mise en place des IPC AMI. L’objectif de l’indicateur de maitrise est de suivre l’engagement des prescripteurs à mettre en place un processus (questionnement systématique en consultation, en réunion de concertation pluridisciplinaire, mise en place d’un registre de suivi des pratiques, d’une alerte sur le logiciel de prescription …) permettant de gérer et de suivre au mieux le bénéfice et le risque de la prescription de NL pour chaque MA. HAS – DAQSS – SPPIC – Janvier 2012 Neuroleptiques chez le malade Alzheimer
Schéma 1 - Mesure des indicateurs d’alerte (IA) et de Maitrise (IM) dans le temps

T0 : IA = 8/10
T1 : IA = 6/10
T2 : IA = 4/10

QUALITE DE LA MAITRISE IATROGENIQUE
L’évaluation de la qualité de cette maitrise vise à éviter le piège des reports vers d’autres psychotropes ou autres sédatifs, voire contention physique. Il est possible de mesurer le taux de MA sous NL pour lesquels la prescription de NL diminue, sans report vers d’autres psychotropes ni autres sédatifs ni recours à la contention. Dans un service ou établissement il est possible d’évaluer la qualité de la maitrise par le suivi du taux global de prescription de psychotropes, d’autres sédatifs ou de contention, ou par l’évaluation de la mise en œuvre de techniques de soins non médicamenteuses. Ces programmes professionnels de maîtrise du risque contribuent à baisser l’exposition indue des MA aux NL et aux psychotropes, à diminuer la iatrogénie évitable, les hospitalisations qui y sont liées et à améliorer la qualité de vie. JUSTIFICATION


Les neuroleptiques sont souvent prescrits dans les troubles du comportement de la maladie
Alzheimer et les épisodes de confusion aigue du sujet âgé. Ainsi les MA sont 6 fois plus exposés
que les personnes du même âge aux NL, avec un taux de prescription chronique de NL à 18% en
France. [1] [2] [3]
Or depuis quelques années, il est établi que l’utilisation des NL (typiques et atypiques) dans les troubles du comportement est associée à la survenue d’effets indésirables graves, notamment dans la maladie d’Alzheimer : sur-risque de chutes, d’AVC et de décès [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12]. En France, les neuroleptiques sont parmi les médicaments les plus fréquemment responsables d’hospitalisations évitables des personnes âgées [13] [14]. Pour 1000 personnes avec troubles du comportement traitées par neuroleptiques pendant 12 semaines, on observerait : 100 patients AVC dont la moitié sévère, 80 patients avec troubles de la marche et donc des chutes potentielles [16]. De plus, l’efficacité des NL dans les troubles du comportement est faible : limitée dans les troubles agressifs, non établie dans les autres troubles des symptômes psychocomportementaux de la démence, notamment dans l’agitation [4] [9] [15]. Seuls les psychoses et syndromes délirants avérés relèvent d’un traitement par neuroleptiques au long cours. L’indication des neuroleptiques au long cours n’est pas indiquée dans les troubles du comportement [17] [18] [19]. Aujourd’hui des alternatives non médicamenteuses existent :
Des techniques de soins appropriées « bain au lit » et « douche adaptée » réduisent de 60% les
épisodes agressifs et d’opposition, très fréquents lors des toilettes. [20]. La recherche et la prise en
compte des facteurs stimulant ou apaisant l’agressivité ou l’agitation permettent de réduire la
fréquence et l’intensité de ces symptômes, tout comme les approches de réhabilitation
La formation des familles et aidants à de nouvelles modalités de communication avec un patient
dont le langage et le vocabulaire s’altèrent, réduit les troubles réactionnels. 8 heures de formation
HAS – DAQSS – SPPIC – Janvier 2012 Neuroleptiques chez le malade Alzheimer des aidants/ et soignants en maison de retraite aux techniques de soins non médicamenteuses
réduit de 60 % la fréquence des troubles de comportement. [21] [22]

La révision de prescription de NL doit en premier lieu conduire à réinterroger les diagnostics à
l’origine de la prescription afin d’envisager un arrêt des NL et les alternatives non
médicamenteuses. En cas de confirmation de la prescription, celle ci doit être la plus courte
possible.


RÉFÉRENCES
[1] Haute Autorité de Santé. Améliorer la prescription des [14] Michel P. and al. Etude régionale sur les événements psychotropes chez les personnes âgées Rapport 2007, HAS, indésirables liés aux soins ambulatoires (EVISA) . Bordeaux : 2007. [2] Haute Autorité de Santé. Améliorer la prescription des [15] Ballard CG, Gauthier S, Cummings JL, Brodaty H, Grossberg psychotropes chez les personnes âgées Bilan d'étape 2008. HAS, GT, Robert P, et al. Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease. Nat Rev Neurol 2009;5(5):245-55. 3] Haute Autorité de santé. Programme Alerte et maitrise de la Iatrogénie des neuroleptiques dans la maladie d’Alzheimer. HAS, [16] Barnajee S. The use of antipsychotic medication for people with dementia : time for action. The Institute of psychiatry, King’s [4] Schneider LS, Tariot PN, Dagerman KS, Davis SM, Hsiao JK, [17] Haute Autorité de Santé. Recommandation de bonne pratique Ismail MS, et al. Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in Maladie d'Alzheimer et maladies apparentées : prise en charge patients with Alzheimer's disease. N Engl J Med des troubles du comportement perturbateurs, HAS, Mai 2009 2006;355(15):1525-38 [5] Schneider LS, Dagerman K, Insel PS. Efficacy and adverse effects of atypical antipsychotics for dementia: meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. Am J Geriatr Psychiatry [18] Haute Autorité de Santé Recommandation de bonne pratique 2006;14(3):191-210 Confusion aiguë chez la personne âgée : prise en charge initiale de l'agitation, HAS, Mai 2009 [6] Douglas Ian J and Smeeth L., Exposure to antipsychotics and risk of stroke: self controlled case series study BMJ [7] Ellul J., Archer N., Foy C M L., Poppe M., Boothby H., Nicholas [19] Haute Autorité de Santé Recommandation de bonne pratique H, Brown R G, Lovestone S The effects of commonly prescribed Modalités d'arrêt des benzodiazépines et médicaments drugs in patients with Alzheimer’s disease on the rate of apparentés chez le patient âgé, HAS, Octobre 2007 deterioration, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:233–239. [8] Gill SS, Bronskill SE, Normand SL, Anderson GM, Sykora K, Lam K, et al. Antipsychotic drug use and mortality in older adults [20] Sloane PD, Hoeffer B, Mitchell CM, McKenzie DA, Barrick AL, with dementia. Ann Intern Med 2007;146(11):775-86. Rader J, Stewart BJ, Talerico KA, Rasin JH, Zink RC, Koch GG. [9] Singh S, Wooltorton E. Increased mortality among elderly Effect of person-centered showering and the towel bath on patients with dementia using atypical antipsychotics. CMAJ bathing-associated aggression, agitation, and discomfort in 2005;173(3):252. nursing home residents with dementia: A randomized, controlled trial. Journal of the American Geriatrics Society 2004;52(11):1795- [10] Schneider LS, Dagerman KS, Insel P. Risk of death with 1804. atypical antipsychotic drug treatment for dementia: meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA [21] Deudon A, Maubourguet N, Leone E, Brocker P, Carcaillon L, Riff S, Lavallart B and Robert PH. Non-pharmacological management of behavioural symptoms in nursing homes [11] Wang PS, Schneeweiss S, Avorn J, Fischer MA, Mogun H, INTERNATIONAL Int J Geriatr Psychiatry 2009; 24: 1-10. Solomon DH, et al. Risk of death in elderly users of conventional vs. atypical antipsychotic medications. N Engl J Med [22] Maud J L Graff, Eddy M M Adang, Myrra J M Vernooij-2005;353(22):2335-41. Dassen, Joost Dekker. Cost effectiveness study patients with dementia and their care givers: Community occupational therapy [12] Schneeweiss S, Setoguchi S, Brookhart A, Dormuth C, Wang PS. Risk of death associated with the use of conventional versus atypical antipsychotic drugs among elderly patients. CMAJ 2007;176(5):627-32. [13] Michel P, Quenon JL, Djihoud A. Les évènements indésirables graves lies aux soins observés dans les établissements de santé : premiers résultats d'une étude nationale. Etudes Résultats 2005;(398). HAS – DAQSS – SPPIC – Janvier 2012 Neuroleptiques chez le malade Alzheimer ANNEXE 1 - METHODOLOGIE
Démarche participative
La HAS a développé une méthode de travail participative qui s’appuie sur l’analyse des situations cliniques avec l’ensemble des professions de santé impliquées dans la prise en charge analysée. Les professionnels sont réunis au sein d’un groupe de coopération/plateforme thématique qui constitue un espace d’échanges et de partage d’expériences pour l’amélioration des pratiques de l’ensemble des professions de santé, sur des thèmes de santé prioritaires. Les « Collaboratives de la HAS » travaillent sur des priorités de santé définies par le Collège de la HAS. Il peut s’agir de parcours de soins (prise en charge de l’AVC ou de l’infarctus du myocarde ou chirurgie du cancer de la prostate) ou de situations complexes (prescription médicale chez le sujet âgé, ou iatrogénie chez la personne âgée exemple des psychotropes). Des groupes de coopération/plateformes thématiques nationaux sont constitués et mettent en oeuvre une méthode de travail participative élaborée et validée par la HAS. Le groupe de coopération/plateforme thématique a pour objectifs : ƒ L'analyse partagée des situations cliniques à l'origine de la problématique de santé (déterminants de la prise en charge, parcours optimal, références manquantes.) ; ƒ La production partagée d'outils d'amélioration (ex : recommandations de bonne pratique) et d'outils d'évaluation (ex : indicateurs de pratique clinique) ; ƒ Un suivi partagé de l'impact des actions engagées, sur la base des résultats des indicateurs de pratique clinique mesurés à l'échelon local, régional ou national ; ƒ L'obtention et la mesure de l'impact clinique des actions d'amélioration des pratiques qui constitue un axe prioritaire des Collaboratives ; ƒ La production d'une information éclairée sur l'évolution des pratiques et la qualité des soins à destination de tous, professionnels, grand public, famille et patient. Contributeurs
Collège Professionnel des Gériatres Français (CPGF) Société Française de Gériatrie et Gérontologie (SFGG) Fédération Française des Associations de Médecins Coordonnateurs en EHPAD (FFAMCO) Plateforme professionnelle PMSA « Prescription et prévention de la iatrogénie chez le sujet âgé » et Groupe « Psychotropes » Haute Autorité de Santé – Direction de l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins - Service Programmes Pilotes Impact Clinique (SPPIC) - Coordination A. Leperre Desplanques, chef de service SPPIC, N. Riolacci Doyen, adjoint chef de service C. Micheneau, chef de projet Programme Pilote AMI PMSA S. Legrain, chargée de projet 2005-2008 A. Piau, chargé de projet 2009-2012 Références méthodologiques
[a] Haute Autorité de Santé. Les collaboratives de la HAS. Une [c] Haute Autorité de Santé. Programme d’amélioration des méthode participative pour améliorer les pratiques pratiques – Démarche générale d’élaboration Juin 2008 professionnelles 2010 [d] Integrating Efficacy, Safety and Access into quality of care. [b] Haute Autorité de Santé. Indicateur de pratique clinique 2009. Qual Sal Health Care April 2010 Vol 19 suppl 1 p A21 HAS – DAQSS – SPPIC – Janvier 2012 Neuroleptiques chez le malade Alzheimer ANNEXE 2 – LISTE DES NEUROLEPTIQUES/ANTIPSYCHOTIQUES (MISE A JOUR JANVIER 2012)
Cette liste a été établie par consensus de la plateforme professionnelle PMSA « Prescription et prévention de la iatrogénie chez le sujet âgé », prenant en compte l’indication, l’usage et le potentiel iatrogénique des molécules. C’est une liste d'usage qui regroupe les neuroleptiques typiques et atypiques utilisés dans les troubles du comportement des démences (aucune DCI citée ici n'ayant explicitement obtenu l'AMM pour l'indication « troubles du comportement dans les démences »). Cette liste inclut les molécules en ATU. Sont exclues de la liste : ƒ Agreal® (veralipride) : traitement des bouffées vasomotrices invalidantes associées à des manifestations psychofonctionnelles de la ménopause confirmée. ƒ Neuriplege® (chlorproéthazine) : traitement local d'appoint des douleurs musculaires et tendinoligamentaires. AMM retirée en 2007 ƒ Stemetil® (prochlorperazine) : traitement des nausées et vomissements. Pas d'AMM Spécialité commerciale
DCI
ATC
NEULOLEPTIQUES
Phénothiazines
Butyrophénones
Benzamides
Diazépines et oxazépines
Thioxanthènes
HAS – DAQSS – SPPIC – Janvier 2012 Neuroleptiques chez le malade Alzheimer ANTIPSYCHOTIQUES
Zyprexa®, Arkolamyl®, Bloonis®, Orolanpha®, Orozapinol®, Zapinol®, Zolactac®, Zypadhara®, Génériques Abilify® Terfluzine® (chlorhydrate de trifluopérazine) n'est plus commercialisé depuis 2001, AMM abrogée en 2011 Majeptil® (thiopropérazine) n'est plus commercialisée depuis 2002, AMM abrogée en 2002 Zeldox® (ziprasidone) en ATU Tetrabenazine, ATU 2007 HAS – DAQSS – SPPIC – Janvier 2012 Neuroleptiques chez le malade Alzheimer

Source: http://www.ars.midipyrenees.sante.fr/fileadmin/MIDI-PYRENEES/0_INTERNET_ARS_MIP/ipc_ami_pmsa_part8_biblio_vf__4_.pdf