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COMPLICAÇÕES COM O USO DO CATETER TOTALMENTE IMPLANTÁVEL EM
PACIENTES ONCOLÓGICOS: REVISÃO INTEGRATIVA*
Fernando Salomão da Silva¹, Rosangela Galindo de Campos 2 RESUMO: O estudo objetivou fazer um levantamento da produção científica sobre as complicações com o uso do cateter
totalmente implantável-CTI, considerando sua relevância no tratamento de pacientes oncológicos. A seleção foi feita através
de busca eletrônica e manual de artigos publicados entre o período de 1998 a março de 2008, no final foram selecionados 12
artigos para compor esta revisão integrativa. Os principais resultados encontrados foram: há pouca participação de enfermeiros
na produção científica sobre o tema; 11 artigos mostravam de forma bem estruturada seus objetivos, resultados e conclusão;
sete artigos utilizaram metodologia retrospectiva, quatro prospectiva e um utilizou ambos os métodos. As complicações mais
frequentes, em ordem decrescente, foram: infecção, trombose, obstrução, hematoma, mal posicionamento, bacteriemia,
extravasamento, pneumotórax. Os artigos analisados mostraram resultados satisfatórios quanto ao uso do CTI, concluindo
que seu uso por pacientes oncológicos apresenta baixos índices de complicação.
PALAVRAS CHAVE: Cateterismo venoso central; Infecção; Trombose; Oncologia.
COMPLICATIONS OF THE USE OF THE TOTALLY IMPLANTABLE CATHETER IN
ONCOLOGICAL PATIENTS: AN INTEGRATIVE REVIEW
ABSTRACT: The study aimed to conduct a survey of scientific literature about the complications with the use of totally
implantable catheters-TIC, considering its importance in the treatment of cancer patients. The selection was made through
manual and electronic search of articles published from 1998 to March 2008. Finally, 12 articles were selected to compose
this integrative review. The main results found were that, there is little involvement of nurses in the scientific production
about the theme; 11 articles showed their objectives, results and conclusion in a well-structured form; seven articles used
retrospective method, four used prospective method and one used both methods. Among the most common complications,
there may be highlighted, in decreasing order, infection, thrombosis, obstruction, haematoma, inappropriate placement,
bacteremia, extravasation, pneumothorax. The analyzed articles showed satisfactory results on the use of TIC, and it
may be concluded that its use in oncological patients presents low index of complications.
KEYWORDS: Catheterization, central venous; Infection; Thrombosis; Oncology.
COMPLICACIONES CON EL USO DEL CATÉTER TOTALMENTE IMPLANTABLE EN
PACIENTES ONCOLÓGICOS: REVISIÓN INTEGRATIVA
RESUMEN: El estudio objetivó hacer un levantamiento de la producción científica sobre las complicaciones con el uso del
catéter totalmente implantable-CTI, considerando su relevancia en el tratamiento de pacientes oncológicos. La selección
fue hecha por medio de búsqueda electrónica y manual de artículos publicados entre el período de 1998 a marzo de 2008,
al final fueron seleccionados 12 artículos para componer esta revisión integrativa. Los resultados principales fueron: existe
poca participación de enfermeros en la producción científica sobre el tema; 11 artículos demostraron de forma bien
estructurada sus objetivos, resultados y conclusión; siete artículos utilizaron la metodología retrospectiva, 4 prospectiva
y 1 utilizó ambos métodos. Las complicaciones más frecuentes, en orden decreciente, fueron: infección, trombosis,
obstrucción, hematoma, mal posicionamiento, bacteriemia, extravasación, neumotórax. Los artículos analizados mostraron
resultados satisfactorios cuánto al uso del CTI, concluyendo que su utilización en pacientes oncológicos presenta bajos
índices de complicación.
PALABRAS CLAVE: Cateterismo venoso central; Infección; Trombosis; Oncología.
*Trabalho extraído da monografia do curso de Pós-Graduação em Assistência Multiprofissional em Oncologia. Centro UniversitárioFiladélfia-UniFil - Londrina¹Enfermeiro do Hospital Regional Vale do Ribeira - Pariquera-Açu-SP. Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica (modalidaderesidência) pela Universidade Estadual de Londrina e Assistência Multiprofissional em Oncologia pelo Centro Universitário Filadélfia-UniFil.
2Enfermeira. Mestre em Enfermagem Fundamental pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto – USP. Coordenadora e docente doCurso de Enfermagem e da Pós-Graduação em Assistência Multiprofissional em Oncologia do Centro Universitário Filadélfia –Londrina Autor correspondente:Fernando Salomão da SilvaRua José Diaz, nº 252 - 9 – 11930-000 - Pariquera-Açu-SP Cogitare Enferm 2009 Jan/Mar; 14(1):159-64 INTRODUÇÃO
assistência de enfermagem e maior divulgação de A oncologia ao longo dos anos tem apresentado conhecimentos científicos, propôs-se a realização deste grande evolução nas técnicas diagnósticas e estudo com o objetivo de caracterizar as pesquisas terapêuticas, possibilitando maior sobrevida e melhor produzidas sobre complicações com o uso do CTI.
qualidade de vida aos pacientes com câncer. Oenfermeiro que atua junto ao paciente oncológico deve METODOLOGIA
acompanhar o desenvolvimento dessa especialidadepor meio de pesquisas científicas, que são o principal Para elaboração do presente estudo optamos recurso para atualização do conhecimento necessário pela revisão integrativa, método que possibilita sintetizar pesquisas já concluídas e obter conclusões a Um dos principais problemas associados ao partir de um tema de interesse. Da mesma forma que cuidado e tratamento do paciente oncológico é a outras metodologias, a revisão integrativa bem manutenção de um bom acesso venoso(2) necessário realizada exige dos autores os mesmos padrões de para infusão de sangue e derivados, antibióticos, rigor, clareza e replicação utilizada nos estudos nutrição parenteral e principalmente antineoplásicos(3).
Sendo assim, a escolha do tipo de acesso vascular a Foram percorridas as seguintes etapas para ser utilizado é de grande importância no tratamento realização desta revisão: escolha do tema; destes pacientes, em especial os que necessitam de estabelecimento dos objetivos; estabelecimento dos quimioterapia endovenosa prolongada(4).
critérios de inclusão e exclusão dos artigos; definição A introdução de cateteres de longa duração para das informações a serem observadas nos artigos administração de quimioterápicos é uma técnica que selecionados; busca dos artigos; análise dos resultados começou a ser utilizada na década de 70. No entanto, e conclusões e discussão dos mesmos.
sua popularização ocorreu na década de 80 após o Os critérios utilizados para seleção da amostra desenvolvimento de reservatórios subcutâneos mais foram: artigos publicados em português, espanhol ou confiáveis e fáceis de utilizar(2,5), chamado de cateter inglês indexados nos bancos de dados da Literatura totalmente implantável-CTI, revolucionando assim o Latino-Americana em Ciências de Saúde-LILACS, tratamento de pacientes com câncer(4,6).
Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on- O CTI consiste em um reservatório subcutâneo line-MEDLINE, Base de Dados de Enfermagem- (câmara de infusão) feito de silicone ou titânio, BDENF ou Scientific Electronic Library Online- geralmente implantado na região infraclavicular, SCIELO no período compreendido entre janeiro de 1998 conectado a um cateter de silicone cuja extremidade à março de 2008. Dissertações e teses foram distal deve estar posicionada na junção da veia cava consideradas fatores de exclusão na seleção da amostra.
Os descritores utilizados na busca on line Em relação a outros tipos de acesso venoso, o foram: cateter totalmente implantável; complicações; CTI apresenta as seguintes vantagens: o sistema é totally implantable catheter; totally central venous totalmente subcutâneo, reduzindo o risco de infecção, access; complications; catéteres con reservorio minimiza o risco de trombose, fácil punção, permite subcutáneo e complicaciones.
tratamento ambulatorial, é radiopaco, não interfere nas Foi desenvolvido um formulário para coleta de atividades diárias do paciente, é estético, preserva o dados que foi preenchido para cada artigo da amostra.
sistema venoso periférico(7) e diminui o sofrimento e A utilização do formulário permitiu a obtenção de estresse dos pacientes que muitas vezes são informações sobre identificação do artigo e autores, submetidos a repetidas punções venosas sem sucesso.
fonte de localização, país de origem, idioma, objetivos Apesar da grande utilidade desses cateteres, e metodologia, resultados e conclusões.
sua inserção e manutenção não são isentas decomplicações(4). Por permitirem uma utilização RESULTADOS E DISCUSSÃO
prolongada, facilitam também a ocorrência decomplicações durante este período, tais como infecção, Ao final da busca foram selecionados 12 artigos, extravasamento, obstrução, trombose, hematomas e sendo sete acessados via internet e cinco, não disponíveis on line e nas bibliotecas consultadas, foram Cogitare Enferm 2009 Jan/Mar; 14(1):156-64 adquiridos pelo serviço de comutação bibliográfica.
Verificamos que 11 (96%) artigos apresentavam Dentre os artigos analisados verificamos a na estrutura do texto os objetivos do estudo de forma pequena participação de enfermeiros na elaboração clara, possibilitando o entendimento do leitor, e apenas de trabalhos sobre o tema proposto. De um total de 72 um não relatou adequadamente seus objetivos.
autores em toda a amostra selecionada, apenas dois Ainda sobre os objetivos, constatamos que nove (3%) eram enfermeiros, sendo os demais autores (75%) artigos tinham como objetivo comum demonstrar (97%) todos médicos. A parceria entre a enfermagem os principais tipos de complicações (precoces e tardias) e a medicina, ou outras profissões, é válida, uma vez decorrentes do uso do CTI. Outros dois (17%) artigos que elas executam seu trabalho em equipe, sendo a tinham objetivos mais amplos. Além de demonstrar as troca de experiência de grande importância para a principais complicações com o uso do CTI, avaliaram melhoria da qualidade da assistência prestada(1).
também: a qualidade de vida e as limitações impostas A pequena participação de enfermeiros nas pelo uso do cateter(11); os custos inerentes à instalação pesquisas pode, em parte, explicar a ausência de artigos e manutenção do CTI(12) e outro procurou relacionar a publicados em periódicos voltados à enfermagem ocorrência de complicações com algumas variáveis especificamente, mesmo sendo este tema pertinente (idade, sede da neoplasia, antibioticoterapia profilática, ao cotidiano do profissional da enfermagem. Este fato veia cateterizada e índice de massa corporal-IMC)(3), pode estar ligado à visão errônea de que, sendo a não apresentando significância estatística entre as implantação do CTI um procedimento médico, o estudo variáveis analisadas e as complicações.
de suas complicações deveria permear o universo do Para classificação e apresentação das pesquisador médico. Entre os 12 artigos incluídos na complicações encontradas no uso do CTI, sete (58%) revisão, seis (50%) foram publicados em revistas autores optaram por separar as complicações em específicas de Oncologia, quatro (33%) em revistas “precoces” e “tardias”, utilizando para tanto diferentes de cirurgia e dois (17%) em revistas da área da saúde critérios. Outros dois (17%) também fizeram separação das complicações, porém utilizaram termos diferentes, Sobre o qualis dos periódicos, que é o resultado tais como: “complicações relacionadas a instalação” e do processo de classificação dos veículos utilizados “complicações relacionadas ao uso” e “morbidade pelos programas de pós-graduação para a divulgação operatória” e “morbidade não operatória”. Três artigos da produção intelectual de docentes e alunos(10), apresentarem todas as complicações juntas(7-8,11).
constatamos que a maioria das revistas é bem avaliada Ao analisarmos os delineamentos de pesquisa pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de mais frequentes na amostra estudada identificamos que Nível Superior-CAPES. Sete (58%) das revistas todos se caracterizavam como descritivo/exploratórios.
tinham qualis internacional (5 A internacional e 2 C Sete (58%) artigos utilizaram metodologia retrospectiva, internacional) e três (25%) com qualis B nacional.
quatro (33%) trabalharam de forma prospectiva e um Outras duas (17%), uma de origem chilena e outra argentina, não constavam na avaliação da CAPES.
verificamos que o tempo médio de permanência do trabalhos, cinco foram realizados no Brasil e dois na cateter nos pacientes foi de 368,5 dias (237±568) e Itália. Chile, México, Alemanha, Escócia e República 12,5 meses (7,9±18,9), tempo suficiente na maioria Tcheca contribuíram cada um com um estudo. O dos casos para completar os atuais esquemas idioma mais presente na amostra foi o inglês (n=6), seguido do português (n=4) e o espanhol (n=2).
Como mostra a Tabela 1, a infecção foi a Na identificação da fonte de dados para complicação com maior prevalência na amostra(2- localização dos artigos houve predominância dos 6,8,11,13-14) com 225 (5,3%) casos sobre o total de 4215 bancos de dados Lilacs e Medline, 7 e 5 artigos cateteres analisados pelos 12 artigos. Esta complicação respectivamente. Um artigo já encontrado no Lilacs é considerada a mais séria, devendo ser reconhecida foi também encontrado no Scielo. Não houve artigos precocemente por meio de rigorosa observação clínica, métodos diagnósticos rápidos e sensíveis e tratamento, participação de enfermeiros nos estudos, já que está sendo a quimioterapia suspensa até seu controle(7).
base de dados é voltada especificamente para imunossupressão grave e prolongada, como leucemia, Cogitare Enferm 2009 Jan/Mar; 14(1):159-64 apresentaram maiores índices de infecção(5,7-8) e outras Observa-se ainda na Tabela 1 que a trombose complicações(8) (p<0,05) em relação a pacientes com e/ou trombose venosa profunda-TVP ocorreu em 89 (2,1%) cateteres da amostra. A suspeita clínica baseia- Tanto durante o diagnóstico como durante o se na observação de presença de edema, dor, tratamento da leucemia, a febre é um sintoma comum eritrocianose e circulação colateral do membro(4). Foi que pode estar associado à infecção. O paciente encontrada maior prevalência desta complicação leucêmico permanece em alto risco de infecção quando cateterizada a veia subclávia em relação à bacteriana durante o período de granulocitopenia, necessitando de vigilância constante e pronta atenção Outra vantagem da punção da veia jugular é a devido ao risco de desenvolver sepse. A detecção do foco de infecção é fundamental na orientação pneumotórax, hemotórax, lesão arterial e pinçamento terapêutica, sendo preconizadas coletas de hemo e do cateter entre o primeiro arco costal e a clavícula(4).
urocultura, além de avaliação rigorosa de pele, mucosas O uso de anticoagulação sistêmica com heparina e pulmão(15). Associado ao prévio distúrbio do sistema de baixo peso molecular e dicumarínicos apresentou imunológico, esquemas de poliquimioterapia tem maior bons resultados, com taxa de preservação de 72,7%(6) potencial de induzir neutropenia e, conseqüentemente, Associadas a trombose e TVP(7), as obstruções Além de infecção, outra complicação infecciosa e oclusões do cateter ocorrem em sua grande maioria relatada foi a bacteriemia(12,14,17), presente em 35 (0,8%) por coágulos que se formam na extremidade distal do dos cateteres. Em muitos casos de bacteriemia cateter obstruindo seu lumen. No entanto, podem relacionada ao cateter, antibioticoterapia sem remoção ocorrer também pela precipitação de produtos do cateter é uma opção a ser feita, desde que o paciente utilizados na infusão. Por apresentar um reservatório, esteja estável e sem sinais de sepse(6). O tratamento onde é feita a infusão, o CTI tem mais chances de endovenoso com Vancomicina nas primeiras 48h, formação de trombos(13). Nos 12 artigos analisados seguido pela infusão da droga pelo cateter mostrou oito (67%) apresentaram tal complicação, com uma melhora do quadro clínico, sendo preservados os taxa total de 1,8% (75) de casos (0,5%±17%).
cateteres (taxa de preservação de 65%)(4).
Em casos de obstrução, a rapidez no diagnóstico e tratamento é essencial para maximizar a chance de Tabela 1 – Complicações precoces e tardias restauração da função do cateter, seu tempo de uso e relacionadas ao uso do CTI identificadas em 12 estudos diminuir as conseqüências de provável trombose(13).
realizados com pacientes oncológicos entre janeiro de O tratamento instituído nestes casos é o uso de fibrinólise local com streptoquinase ou uroquinase(4,7,11).
Apesar de ser a quarta complicação mais freqüente ao uso do CTI, os hematomas foram citados em apenas 4 (33%) artigos, representado por 58 (1,4%) casos, havendo relação com trombocitopenia(4,6-7) epacientes leucêmicos(7).
representando 0,7% (30) de complicações, o extravasamento durante a infusão de drogas representa um grande risco ao paciente devido as características vesicantes e irritantes da maioria dos quimioterápicos a primeira medida a ser tomada é a interrupção da infusão, heparinização do cateter e, através do orifício da agulha, retirar por compressão o máximo de líquido possível. Reações inflamatórias e ulceração podem ocorrer até a segunda semana(7).
Apesar da não associação significativa do IMC Cogitare Enferm 2009 Jan/Mar; 14(1):156-64 com a ocorrência de extravasamento, o fato de quatro Devido à baixa participação dos enfermeiros entre cinco mulheres com peso acima do considerado nas pesquisas sugerimos que os mesmos desenvolvam adequado terem apresentado tal complicação, e de que, mais estudos sobre o tema, uma vez que este é dependendo da experiência de quem manuseia o sistema pertinente à prática diária de trabalho junto a pacientes e da localização mais profunda do reservatório nestas oncológicos, pois são eles os profissionais que mais pacientes, levaria a dificuldades para uma punção manuseiam este tipo de cateter no decorrer do adequada e segura, facilitando extravasamentos e Não houve na amostra pesquisa que apontasse a forma de tratar, e principalmente, identificar e instalação foi citado por três autores(2,5,8), ocorrendo prevenir as complicações levantadas nos estudos.
Diante das lacunas encontradas nos artigos Pneumotórax, considerada uma complicação incluídos nesta revisão, acredita-se que é necessário classicamente relacionada a punção da veia subclávia(5) intensificar o desenvolvimento de pesquisas com ocorreu em 28 (0,6%) dos cateteres. Em alguns casos delineamentos que produzam evidências fortes, foi necessário a utilização de drenagem torácica.
relativas ao tema investigado, principalmente na Arritmia (0,3%) foi observado apenas entre as realidade da prática da enfermagem oncológica.
complicações precoces, sendo todas relacionadas coma instalação do CTI e solucionadas com a retração do REFERÊNCIAS
Demais complicações encontradas em menor 1 . Silveira CS, Zago MMF. Pesquisa brasileira em enfermagem quantidade e consideradas raras foram: deiscência da oncológica: uma revisão integrativa. Rev Latino-Am ferida operatória, migração e desconexão do cateter Rojas GA, Gerson R, Cervantes J, Flores C, Villalobos A.
De forma geral, os artigos analisados mostraram Acesso vascular en el paciente oncológico. Experiência resultados satisfatórios quanto ao uso do CTI, concluindo de 200 casos. Cir Ciruj. 1999;67:200-4.
que: seu uso por pacientes oncológicos apresenta baixosíndices de complicação(3-8,12,14); leucêmicos apresentam Teixeira JC, Santos CC, Pereira SR, santos ACP. Avaliação maior taxa de infecção(5,7,8) e hematomas(7); apresenta da instalação e da utilização de sistemas para acesso baixo custo(12); representa uma boa opção de acesso venoso central totalmente implantável em mulheres com venoso para pacientes que necessitam de esquemas câncer. Rev Bras Mastol. 2001;11(4):132-6.
com alta dose de quimioterapia(4,8,17); sua instalaçãoconsiste em técnica relativamente segura, de fácil Nishiari K, Malavolta LC, Saes GF, Langer M, SobrinhoAC, Zerati AE, et al. Cateteres venosos totalmente reprodução e de recursos limitados, além de manter implantáveis para quimioterapia experiência em 415 preservado o sistema venoso periférico(5); tem nula pacientes. Acta Oncológica Brasileira. 2003 Abr/ mortalidade operatória e mínima morbidade(2); promove alta satisfação e aceitabilidade pelos pacientes e seusfamiliares(11) e reforçam a necessidade de maiores Meneses LE, Trujillo CM, Muñoz R, Fernández RC, cuidados com assepsia e manipulação pela equipe devido Buchholtz ML, Neveu RA. Experiencia quirúrgica en el a alta porcentagem de infecção(13).
implante de catéteres con reservorio subcutáneo paraquimioterapia con drogas alquilantes. Rev Chilena de CONCLUSÃO
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evidências disponíveis sobre a produção a respeito dascomplicações com o uso dos CTI, constatamos que: 6 . Wolosker N, Yazbek G. Nishinari K, Malavolta LC, Munia ainda há pouca produção nacional sobre o tema; mais MA, Langer M, et al. Totally implantable venous catheters da metade (n=7) dos artigos é bem avaliada pela for chemotherapy: experience in 500 patients. São Paulo CAPES; quase a totalidade dos artigos analisados Med. J [periódico na Internet]. 2004; [acesso em 2008 Maio (n=11) apresenta de forma clara seus objetivos, 15/112(4): 147-51. Disponível: http://www.scielo.br/pdf/ resultados e conclusão, havendo coerência entre estes.
Cogitare Enferm 2009 Jan/Mar; 14(1):159-64 7 . Brandão MA, Rodrigues Z, Sampaio S, Acioli J, Sampaio cyclophosphamide, vincristine, and prednisone as initial C. Cateter venoso totalmente implantável em 278 pacientes treatment for chronic lymphocytic leukemia: long-termo oncológicos. Rev Bras Cancerol. 2000;46(1):49-56.
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Source: http://www.zaft.com.br/cms/upload/hemocat/9676.pdf