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DOENÇA METABÓLICA ÓSSEA DA PREMATURIDADE
Miza Mª Barreto A. Vidigal
Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido, editado por Paulo R.
Margotto, 2ª Edição
DEFINIÇÃO
Conjunto de condições que determinam alterações no processo de mineralização óssea levando a fragilidade do suporte estrutural deste e nos casos mais graves, pode
ocasionar o aparecimento de fraturas espontâneas. A doença metabólica óssea da
prematuridade é também conhecida como osteopenia da prematuridade e síndrome da
deficiência de fósforo no RN prematuro.
INCIDÊNCIA : 30% RN pré-termos menor de 1500g
60% RN pré-termos menor de 1000g

FISIOPATOLOGIA
Transferência de Ca (cálcio) e P (fósforo) através da placenta ocorre durante toda gestação. O período de maior desenvolvimento esquelético e a mineralização óssea
ocorrem no 3º trimestre quando o feto incorpora altas quantidades de Ca (130-
150mg/Kg/dia e P (60-75 mg/Kg/dia)).
O RN pré-termo com menos de 32 semanas de idade gestacional necessita
complementação de Ca e P na dieta tendo em vista que o leite humano não supre as
necessidades dos prematuros de muito baixo peso em fase de crescimento rápido.
Sendo assim o RN deve receber quantidades equivalentes de Ca e P a fim de obter
retenção e mineralização semelhantes as intrauterinas. Caracteristicamente estes RN
têm hipofostatemia, hipofosfatúria, hipercalcemia, hipercalciúria, níveis normais ou
baixos de parathormônio e níveis elevados de 1,25(OH) D-CALCITRIOL- que por sua
vez aumenta a absorção intestinal de cálcio, além de aumentar a reabsorção óssea com
maior liberação de cálcio e fósforo. No entanto, na presença de hipofosfatemia, uma
quantidade limitada de cálcio pode ser depositada no osso, resultando hipercalcemia e
hipercalciúria. A hipercalcemia inibe a produção de patathormônio
A nível metabólico, uma diminuição do P no soro levaria a uma diminuição da
mineralização de matrizes ósseas e cartilaginosas. São depositados ,então, osteóides
recém formados e não calcificados levando a alterações radiológicas características.
ETIOLOGIA : multifatorial
 deficiência materna severa de Ca e Vit. D  hipoparatireoidismo ou hiperparatireoidismo materno  tratamento materno prolongado com Mg ou Fosfato II-FATORES PÓS-NATAIS – A)NUTRICIONAIS  prematuridade: 80% do acréscimo de Ca e P ocorre no terceiro trimestre  baixa ingesta de Ca e/ou P principalmente prematuro em aleitamento materno exclusivo pois apresenta baixos teores de Ca e P em relação às necessidades diárias ideais.  Os RN menores que 1500g tem menores depósitos de Ca e P  Nutrição Parenteral Total Prolongada (NPT)- aporte insuficiente de P e contaminação da NPT por alumínio (quelante de P) e possível formação de complexo Ca e P insolúveis  Uso de furosemide e/ou anfotericina levando a perda renal de Ca  RN enfermos : colestase ;dificuldade em estabelecer alimentação enteral total e/ou má absorção intestinal de Vit D * Doença Pulmonar Crônica restrição hídrica, NPT e diurético, * Persistência do Canal Arterial: baixa oferta de Ca e P devido restrição hídrica * Nutrição Parenteral Prolongada com baixo conteúdo de íons.  RN alimentados com fórmulas de soja onde se dá baixa absorção de Ca e P  Alteração no metabolismo da Vit. D ou do parathormônio
QUADRO CLÍNICO
A hipomineralização óssea pode se desenvolver já nas primeiras semanas pós- natais e geralmente é sub-clínica. Manifestações clínicas evidentes 3-4 meses pós-natal .
A maioria dos casos de osteopenia são diagnosticados durante a investigação de
complicações da prematuridade não relacionadas com o esqueleto.
O único exame precoce para o diagnóstico é a FOTOABSOCIOMETRIA
RX simples só evidencia sinais quando ocorreu 40% de perdas de minerais
FATORES DE RISCO
RN prematuro com IG menor que 32 sem, especialmente menor que 28 sem, e peso menor que 1000g—fazendo uso de ventilação pulmonar prolongada, DPC (uso
crônico de diurético, esteróide),dificuldade na alimentação enteral com NPT Prolongada,
demora na recuperação do peso de nascimento, imobilização por períodos prolongados
(a atividade física- extensão e flexão gentis das extremidades superiores e inferiores-
nestes RN de risco por 5-10 minutos diariamente , esteve associado com melhor
mineralização óssea: tem sido demonstrado aumento da leptina com o exercício e vários
estudos evidenciam que a leptina é secretada pelos osteoclastos humanos e promove a
mineralização óssea).
SINAIS CLÁSSICOS
Deformidades esqueléticas severas, cifoescoliose e arqueamento dos ossos longos das pernas raramente presentes.
DIAGNÓSTICO
Necessário acompanhamento laboratorial. Em todo RN nascido com menos de 32sem de IG dosar Ca, P sanguíneo e urinário e fosfatase alcalina com 2 semanas de vida, esteja em alimentação parenteral ou enteral e depois de 21/21 dias até 40 sem de idade pós-concepcional e em seguida repetir Ca , P e fosfatase alcalina mensalmente até 48 sem. A hipercalciúria e a hipofosfatúria são alterações mais precoces da doença metabólica óssea. Se exames alterados, completar a investigação para fazer o diagnóstico diferencial: 2 - Densiometria óssea 3 - Ca urinário de 24h 4 - Creatinina sérica e urinária de 24h 5 - Fósforo sérico e urinário de 24h * Com os exames 2,3 ,4 e 5 podemos calcular a RTP (reabsorção tubular de P e fazer o diagnóstico diferencial entre deficiência de fósforo ou Vit D Dosagens bioquímicas: Fosfatase Alcalina: considerar alterado
valores 3x superiores ao normal (altos níveis refletem precocemente deficiência de substrato mineral ósseo)  Ca normal ou aumentado (N=8-11mg/dl)
 P diminuído < 4mg% atualmente valor mais
importante para diagnóstico (N= 6,6 –9,4 mg%)
 Fosfatase alcalina aumentada>450 UI (N=45-150)
 Parathormônio normal
 Calcitriol aumentado
 Hipercalciúria (>6mg %) é um sinal precoce da osteopenia
 Hiperfosfatúria (<1mg%)
ALTERAÇÕES RADIOLOGICAS
Grau I - rarefação da metáfise e adelgaçamento da cortical Grau II - irregularidade matafisária com imagem em forma de
taça e alargamento da epífise/diagnóstico diferencial
com sífilis
Grau III-fraturas (estas ocorrem de forma geral entre 6-12
semanas)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DEF.Vit.D
HIPOFOSFOSFT.LI-
GADA AO X
Psérico
F.Alcalina
1,25(OH)D
TRATAMENTO
O tratamento profilático nessa patologia é de grande valor ,tendo em vista que se obtém resposta positiva pois nos RN onde é feita reposição adequadamente de Ca e
fósforo, dificilmente desenvolverão osteopenia. Nos RN com peso ao nascer abaixo de
1500g sob nutrição parenteral total, fornecer 40mg/Kg de cálcio (4 ml/Kg de gluconato
de cálcio a 10%) e 50 mg/Kg de fósforo (0,5ml/Kg de fosfato ácido de potássio). A
suplementação do leite humano deve ser iniciado a partir de 15 dias de vida ou quando a
ingesta oral atingir 100ml/Kg dia (1g/20 ml de leite),até que o RN esteja com sucção
completa ao seio. Tempo de suplementação de cálcio e fósforo: 40 semanas de idade
pós-concepcional e a seguir de acordo com o perfil bioquímico.
Doença instalada:
- Na deficiência de Vit D : 660.000UI Vit. D como tratamento total, sendo 66000UI
(1 ampola) VO 2x sem.(Aderogyl D3-frasco-ampola com 66.000UI
- Na deficiência de Fósforo: 110-125mg/Kg/dia de P e 200-250mg/Kg/dia de Ca
Após 15 dias de tratamento repetir a dosagem de Ca, P e fosfatase alcalina : se normal ,considerar o RN tratado e manter as necessidades basais;se ainda apresentar alteração laboratorial,considerar nova triagem diagnóstica e tratamento. Quantidade de Ca e P nas fórmulas lácteas, medicações e Leite Humano com adicionador ( FM 85): Fosfato Ácido de Potássio: 1ml = 96mg de P Gluconato de Ca 10%: 1ml = 9,6mg de Ca elementar Fosfato Tricálcico 12,9% Xarope 1ml = 50mg Ca e 25mgP FM 85 51mg Ca / 5g do pó e 34mgP / 5g do pó Enfamil e Similac: 85mg Ca e 45mg P para cada 100ml solução Pré Nan : 70mg Ca e 46mg P para cada 100ml de sol. Enfalac : 95mg Ca e 53mg P para cada 100ml sol. LEITE MATERNO Contém 24mg de Ca e 14 mg de P por 100ml de leite, tanto no RN pré-termo como no a termo; 150-200ml/Kg/dia provê 51 - 28mg/Kg/dia de Fósforo;sabendo-se que a taxa de aquisição intra-uterina de Ca é 120mg/Kg/dia e de P, 60-75mg/Kg/dia,entendemos a importância da suplementação do leite materno para os RN com peso abaixo de 1500g.
Como calculamos a administração de fosfato tricálcico a 12,9 %:
RN de 1300g, com Ca urinário > 4mg/Kg/dia e P urinário < 1mg/Kg/dia e em uso
- P = 100mg/Kg (90% de absorção intestinal): 1,3 x 100= 130mg - P do leite humano: 1 ml= 0,14mg Descontar a ingesta da quantidade que queremos suplementar:130-22,4 = 107, 6mg Fosfato tricálcico a 12,5% a ser administrado de 6/6horas se o RN estiver em uso de leite humano sem fortificante será: 1 m = 25mg de P. Então: 107,6 divididos por 25 = 4,3 que corresponde a 1,1 ml de 6/6 horas com a dieta. Iniciar com 0,1 para cada 10 ml de leite humano e depois, aumentar até alcançar a quantidade calculada. Observe que neste exemplo, o RN está recebendo 196mg/Kg de Ca (4,3 ml de fosfato tricálcico x 50 = 215mg + 40mg de Ca pelo leite humano = 255 dividido por 1,3 = 196mg de Ca).
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