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FRAGEBOGEN ZUM GESUNDHEITSZUSTAND (Seite 1) Name:___________________________________________________________________ Beruf:___________________________________________________________________ Familienstand:___________________________________________________________________ Wurden Sie in letzter Zeit ärztlich behandelt, _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Leiden Sie an Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems (z.B. hoher oder niedriger Blutdruck,koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz)?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Leiden Sie an Stoffwechselstörungen (z.B. hoher Blutzucker, Diabetes mellitus, Leber- oder Nierenfunktionseinschränkung)?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ FRAGEBOGEN ZUM GESUNDHEITSZUSTAND (Seite 2) Liegen bei Ihnen akute oder chronische Infektionskrankheiten vor (z.B. Harnwegsinfektion, Prostataentzündung, Gelbsucht,Hepatitis, HIV/AIDS)?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Tragen Sie künstliche Implantate (z.B. Herzschrittmacher, Herzklappen, Prothesen)?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Wurden Sie schon einmal operiert, wenn ja woran und wann? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Traten bei früheren Operationen oder Zahnbehandlungen verstärkte Blutungen oder Nachblutungen auf?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Wurden bei Ihnen bereits Allergien oder Medikamenten- Unverträglichkeiten (z.B. gegen Antibiotika oder örtlicheBetäubungsmittel) festgestellt, wenn ja welche?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig oder gelegentlich ein?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ FRAGEBOGEN ZUM GESUNDHEITSZUSTAND (Seite 3) Nehmen Sie gerinnungshemmende Medikamente ein (z.B. ASS oder Aspirin®, Plavix® oder Marcumar®)?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Liegen oder lagen bei weiteren Familienangehörigen (Vater, Onkel, Bruder) bösartige Erkrankungender Prostata vor, wenn ja, in welchem Alter wurden diese festgestellt?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Wie viele Onkel väterlicherseits haben Sie? Wie viele Onkel mütterlicherseits haben Sie? PROSTATA-SYMPTOMEN-SCORE (bitte ankreuzen) Name: ___________________________________________________ 1. Wie oft während des letzten Monats hatten Sie das Gefühl, dass Ihre Blase nach dem Wasserlassen nicht ganz entleert war?
2. Wie oft während des letzten Monats mussten Sie in weniger als zwei Stunden ein zweites Mal Wasser lassen?
3. Wie oft während des letzten Monats mussten Sie mehrmals aufhören und wieder neu beginnen beim Wasserlassen?
4. Wie oft während des letzten Monats hatten Sie Schwierigkeiten, das Wasserlassen hinauszuzögern?
5. Wie oft während des letzten Monats hatten Sie einen schwachen Strahl beim Wasserlassen?
6. Wie oft während des letzten Monats mussten Sie pressen oder sich anstrengen, um mit dem Wasserlassen zu beginnen?
7. Wie oft sind Sie während des letzten Monats im Durchschnitt nachts aufgestanden, um Wasser zu lassen (maßge-
bend ist der Zeitraum vom zu Bett gehen bis zum Aufstehen morgens)?
8. Wie würden Sie sich fühlen, wenn sich Ihre jetzigen Symptome beim Wasserlassen in Ihrem weiteren Leben nicht
mehr ändern würden?
Ergänzende Anmerkungen zum Aufklärungsgespräch (z.B. individuelle Gefahren,erhöhte Risiken, Betreuung etc.):________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Frau/Herr Dr.
______________________________________________________________________ hat mich über die Durchführung der Prostatabiopsie/Gewebeprobenentnahme ineinem ausführlichen Aufklärungsgespräch umfassend informiert. Ich konnte alle mirwichtig erscheinenden Fragen stellen. Die Art und Weise und die Bedeutung desEingriffs, sowie mögliche Risiken und Komplikationen sind mir dabei bewusstgeworden.
Ich fühle mich ausreichend aufgeklärt und habe keine weiteren Fragen mehr.
Ich willige in die Prostatabiopsie/Gewebeprobenentnahme ein.
_________________________________________________________________________________ Im Fall der Ablehnung der Prostatabiopsie/Gewebeprobenentnahme:Ich lehne die Prostatabiopsie/Gewebeprobenentnahme nach eingehender medizi-nischer Aufklärung ab. Die möglicherweise eintretenden Nachteile und Schäden(einschließlich des Fortschreitens einer evtl. bestehenden bösartigen Tumor-erkrankung der Prostata) sind mir bewusst.
_________________________________________________________________________________Ort und Datum

Source: http://www.uroberlin.de/app/download/5781700280/Anamn-IPSS-PP.pdf