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Demande de prise en charge pour Myfortic® et CellCept®

Ne pas oublier:
 remarques et signature du patient en page 2
 seules les demandes dûment complétées, bien lisibles et signées pourront être traitées
 Ce formulaire pourra également être imprimé sous www.svk.org
Date de livraison souhaitée ……………………………. Date de livraison souhaitée …………………………… Dosage souhaité: Compr. à 360 mg et a 180 mg  autre………………X par jour………………….mg  Comprimés à 500 mg: …….-.-.(ma/mi/so)  Tablette à 250 mg: ……….-……….-……….  Capsules à 250 mg: ………-………-…….(ma/mi/so) Livraison par MediService
Livraison par la Pharmacie zur Rose
1. Patient

Nom, prénom
………………………………………………………………………………………………… (jour, mois, année)………………………………….Sexe (f/m)… Adresse ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Téléphone (incl. indicatif interurbain).…………………………………………………………………………………………. …………………………………Numéro de police…………………………………………. 2. Médecin prescripteur

Nom, prénom
…………………………………………………………………….N du CAMS……………. ………………………………………………………………………………………………… Adresse ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Téléphone (incl. indicatif interurbain).…………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… 3. Médecin traitant

Nom, prénom
…………………………………………………………………….N du CAMS……………. ………………………………………………………………………………………………… Adresse ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Téléphone (incl. indicatif interurbain).…………………………………………………………………………………………. SVK, Département APS (Orphan), Muttenstrasse 3, Case postale , 4502 Soleure, Tél: 032 626 57 47 Fax: 032 626 57 45 4. Indication
Traitement primaire:
Premier diagnostic (Date):……………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… 5. Traitements mis en oeuvre (s’il y a lieu)
6. Facultatif: justification de l’utilisation, évolution de la maladie, absentéisme dû à la ma
ladie

………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Remarques importantes

1. Prise en charge des coûts: la SVK est chargée par les assureurs-maladie qui lui sont affiliés de conduire la
procédure relative à la prise en charge des coûts des médicaments Myfortic et CellCept. Etant donné que ces médicaments ne sont pas homologués par Swissmedic dans les indications figurant à la page 2, la prise en charge des coûts ne relève par principe pas de l’assurance de base du patient. Sous certaines conditions, la caisse peut cependant reconnaître l’existence d’une "indication orpheline" et ap-prouver un remboursement par l’assurance de base. 2. Livraison / facturation: la livraison est effectuée par les pharmacies sous contrat avec les fabricants. La facture du médicament est adressée par la pharmacie sous contrat du partenaire au contrat à l’assureur-maladie et envoyée à la SVK. 3. Recueil des données: les données médicales sont rassemblées à la SVK et mises à la disposition des sociétés professionnelles et/ou des leaders d’opinion sous forme anonyme à des fins statistiques. 4. Protection des données: la SVK garantit à tout moment la protection des données conformément à l’article 84
5. Signature: aucune prise en charge des coûts n’est accordée par la SVK en l’absence de la signature du
patient! Dans ce cas, la demande de prise en charge doit être adressée directement à l’assureur-
maladie.
Date, Lieu:……………………………….Signature Patient:….……….…………….……………… SVK, Département APS (Orphan), Muttenstrasse 3, Case postale , 4502 Soleure, Tél: 032 626 57 47 Fax: 032 626 57 45

Source: http://www.svk.org/assets/stelle/MYCKGG012011F.pdf?PHPSESSID=043e487c118340c5f604cf1897747fad