Herr

Anamnese – und Informationsbogen
der Praxisgemeinschaft Potsdam Oralchirurgie und Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie

Name, Vorname:
Geburtsdatum:
Bei Kindern den Namen, Vornamen und das Geburtsdatum des gesetzlichen Betreuers: Dr. med. dent. Zsuzsa Dudás
Dr. med. dent. Eirini Rompola-Dippelt
Praxisgemeinschaft
Straße, Nr.:
Gewicht (kg):
Größe (cm):
Festnetz-Nr.:
Mobil-Nr.:
Beihilfeberechtigung:
Arbeitgeber:
Telefon geschäftlich:
Standard- / Basistarif
Krankenkasse:
bei PKV Versicherung:
Ggf. Name der privaten Zusatzversicherung:
Es wird auch um Vorlage Ihrer Versicherungskarte gebeten. Dieser Fragebogen ist eine wichtige Information und verbleibt bei
Akten. Bitte beantworten Sie die nachstehend aufgeführten Fragen genau und kreuzen zutreffendes an: 1. Allergie: O Penicillin, O Sulfonamide, O Paragruppen, O Sulfitgruppen, O Konservierungsmittel,
O Lebensmittel / Überempfindlichkeit: O Heuschnupfen, O Pollen/ Gräser, O Pflaster, O Latex / Unver-
träglichkeit gegen bestimmte Medikamente: O Schmerzmittel (Diclofenac), O Antibiotika (Co-Trim), O
Medikamente, die regelmäßig eingenommen werden: O blutgerinnungshemmende Mittel wie
O Marcumar, O Falithrom, O Coumadin, O Aggrenox, O Heparin, O Aspirin, O ASS 100/ 300mg, O Godamed, O Tiklyd, O Plavix, O Iscover / oder O Schmerzmittel / oder O Kortisonpräparate / oder O Insulin, / oder O Antibabypille, / oder O Zytostatika, / oder O Bisphosphonattherapie – Für oben nicht aufgeführte Präparate bitte die Rückseite benutzen: Welche und wie viele pro Tag? Herz-Kreislauf-Beschwerden: O Herzinfarkt, O Bypass, O Herzschrittmacher, O künstliche Herz-
klappen, O Angina pectoris, O Herzklappenfehler, O Herzrythmusstörungen, O zu hoher Blutdruck, O zu niedriger Blutdruck, O Durchblutungsstörungen, O Thrombose, O Embolie, O Stent, O Endokarditis / Herzmuskelentzündung, O Schlaganfall – Angabe über den Zeitpunkt (Jahr), ca.: 4. Infektionskrankheit: O HIV positiv, O AIDS, O Hepatitis C, O Hepatitis B, O Hepatitis A, O Tuberkulose
5. Bluterkrankungen oder erhöhte Blutungsneigung: O Hämophilie A, O Hämophilie B,
O von Willebrand-Jürgens-Syndrom, O Morbus Osler, O hämorragische Diathese, O Blutgerinnungs-störungen, O Thrombozytopenie, O Leukämie, O häufiges Nasenbluten und / oder Blutergüsse ohne Stoffwechselerkrankungen: O Zuckerkrankheit, O Diabetes mellitus, O insulinpflichtiger Diabetes
mellitus, O Schilddrüsenüber-, O -unterfunktion Augenerkrankung: O grüner Star, O Glaukom, O Engwinkelglaukom, O grauer Star, O Katarakt
Lungenerkrankung: O TBC, O Tuberkulose, O Asthma, O chronische Bronchitis, O Lungenentzündung,
Nerven- oder Gemütsleiden: O Epilepsie, O Lähmungen, O Depressionen, O Multiple Sklerose,
10. Sonstige, bislang nicht aufgeführte Krankheiten: O Bestrahlung der Kieferknochen, O Erkrankung des
Immunsystems, O Organtransplantation, O Osteoporose, O Lymphatische Erkrankung, O Rheuma, O Erkrankung der Leber oder O Niere, O Krebs, O Tumorerkrankung – wo und wann (Jahr): 11. Komplikationen nach zahnärztlichen Betäubungsspritzen: O Koma, O anaphylaktischer Schock,
O Wiederbelebungsversuche, O künstliche Beatmung 12. Herausnehmbarer Zahnersatz: O Zahnprothese, O herausnehmbare Brücke
13. Für Frauen im gebärfähigen Alter: O Besteht eine Schwangerschaft? O Stillen Sie? Welcher Monat:
14. Rauchen Sie regelmäßig: O weniger als 10 Zigaretten täglich, O mehr als 10 Zigaretten, O Pfeife,
O Zigarre / O Drogenkonsum / O Trinken: Wenn ja, was und wie viel pro Tag:
15. Ich möchte auf Behandlungsalternativen hingewiesen werden, auch wenn deren Kosten von der
Krankenkasse nicht oder nur zu einem Teil übernommen werden. 16. Sie sind auf uns aufmerksam geworden durch: O überweisender (Zahn-)arzt/ (Zahn-)ärztin, O Gelbe
Seiten, O Internet, O Empfehlung Freunde / Bekannte, O Zeitungsinserate, O Praxisschild 17. Ich möchte möglichst an meinen Behandlungstermin erinnert werden: O telefonisch, O per Email
onstiges:
Zusatz-, Privatversicherte und Beihilfeberechtigte: Es kann zur Überschreitung des 1,0 bzw. des 1,8 fachen bzw. des 2,3 fachen Satzes nach § 5 Abs. 1-4 GOZ Bemessung der Gebühren für Leistungen des Gebührenverzeichnisses kommen. Es können (dadurch) Behandlungskosten entstehen die d urch mich selbst zu begleichen sind und von keiner Versicherung, Beihilfestelle oder sonstigen Kostenträgern erstattet werden. Kürzungen des Honorars seitens der Kostenträger gehen nicht zu Lasten des (Zahn-) Arztes sondern werden von mir ausgeglichen. lle Patienten: Ich erkläre mich prinzipiell zur Einnahme von Antibiotika zur Unterstützung der Heilung bereit. Den Behandlungserfolg werde ich durch optimale Mundhygienemaßnahmen unterstützen. Regelmäßige Kontrollbehandlungen inklusive Röntgenuntersuchungen können notwendig sein, zu denen ich mich prinzipiell einverstanden erkläre. Potsdam, den
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Unterschrift: Patient(-in) / Vormund / Erziehungsberechtigter
Nach dem Eingriff bekommen Sie von uns ein postoperatives Informationsblatt mit. Achtung: Durch Betäubungsspritzen kann die Fahrtüchtigkeit
beeinträchtigt werden! Bei weiteren Fragen wenden Sie sich gerne an das Praxisteam POTSDAM ORALCHIRURGIE und MKG!

Source: http://www.potsdam-oralchirurgie.de/images/Anamnesebogen%20Potsdam%20Oralchirurgie.pdf