Microsoft word - 110106 formulaire renouvellement aut 2011.doc

RENOUVELLEMENT
d’Autorisation d’Usage à des fins Thérapeutiques
Votre formulaire doit être complété lisiblement en français ou en anglais. Sauf urgence médicale, état pathologique aigu ou circonstances exceptionnelles, le dossier complet de la demande doit être déposé trente jours avant la première compétition pour laquelle l’autorisation est demandée.
Après avoir complété le formulaire, le sportif, ou son représentant légal s’il est mineur ou majeur
protégé, doit le transmettre à l’AFLD par courrier avec recommandé et avis de réception, et en
conserver une copie. Le dossier est à envoyer à :
AFLD, Cellule médicale, 229 boulevard Saint-Germain, 75007 Paris ;
ou par télécopie au 01.40.62.77.39
1. Renseignements sur le (la) sportif(ve) – EN LETTRES MAJUSCULES

À remplir par l’intéressé(e)
Prénom :
Pour les mineurs, identité d’un des parents ou du tuteur légal
Nom :
Prénom :

Sexe : Femme Homme Date de naissance (jj/mm/aa) :

Adresse :
Code Postal : Pays :

Tél. : Courriel :

Fédération :
Discipline :

Niveau de compétition le plus élevé atteint au cours de la présente saison sportive :
Vous participez à des compétitions internationales, l’AMA ou votre fédération internationale vous a informé que vous faisiez partie des sportifs soumis à leurs contrôles : Formulaire 2011, délibération n° 161 du 06 janvier 2011 Page 1 sur 6
2. Déclaration du (de la) sportif(ve) - À remplir par l’intéressé(e)

Avez-vous déjà demandé une AUT ? Oui Non
À quel organisme ?
Pour quelle(s) substance(s) ?

Décision :

À quelle date ?

Si vous êtes licencié(e) d’une fédération française, avez-vous bien informé celle-ci de
la présente demande d’AUT ?

N° de licence :
Fédération :

Première compétition pour laquelle je souhaiterais bénéficier de ce renouvellement
d’autorisation (date) :


Si cette compétition a lieu dans moins de trente jours à compter de la
demande, justifier l’urgence médicale, l’état pathologique aigu, ou les
circonstances exceptionnelles :
certifie que les renseignements des points 1. Renseignements et 2. Déclaration sont exacts et que je demande l’autorisation d’utiliser une substance ou méthode qui fait partie de la liste des interdictions en vigueur en France.
Signature(s) :

- du (de la) sportif(ve) :
- d’un des parents du sportif mineur ou du tuteur légal Date : Formulaire 2011, délibération n° 161 du 06 janvier 2011 Page 2 sur 6
3. Renseignements médicaux – EN LETTRES MAJUSCULES
À remplir par le médecin
La preuve médicale justifiant la présente demande doit être jointe à celle-ci. La preuve médicale doit inclure l’histoire médicale et les résultats de tout examen pertinent, les analyses de laboratoire et d’imagerie. Les copies des rapports originaux ou des courriers doivent être également jointes.
Diagnostic argumenté avec l’information médicale nécessaire :


Lorsqu’une médication autorisée ne peut être utilisée pour traiter la pathologie,
fournir un argumentaire clinique justifiant l’utilisation d’une médication interdite :


4. Médicament(s) concerné(s) - EN LETTRES MAJUSCULES

À remplir par le médecin

Précisez la date de début (jj/mm/aa) et la durée du traitement :
Formulaire 2011, délibération n° 161 du 06 janvier 2011 Page 3 sur 6
5. Déclaration du médecin – EN LETTRES MAJUSCULES

À remplir par le médecin


Je soussigné(e), (Nom
et prénom du prescripteur), certifie que le traitement mentionné ci-dessus est médicalement
adapté et que l’usage de médicaments alternatifs n’apparaissant pas dans la liste des interdictions serait inadéquat pour le traitement de l’état pathologique décrit ci-dessus.
Spécialité médicale :

N° d’enregistrement au Conseil National de l’Ordre :

Adresse :

Courriel :

Signature du médecin :
CAS DU RENOUVELLEMENT : l’autorisation d’usage thérapeutique ne peut être
délivrée que pour la durée du traitement prescrit, dans la limite d’un an.
Cependant, dans le cas d’une pathologie chronique - même pathologie et traitement
exactement identique d’une année à l’autre (substance, posologie, durée…), il est possible de
demander un simple renouvellement, sans redéposer un dossier comprenant l’ensemble des justificatifs médicaux exigés à la première demande. La procédure de renouvellement n’est cependant possible que si la décision initiale d’autorisation par l’AFLD l’a prévue. Il convient à cet égard de préciser que les examens médicaux ne sont respectivement valables que pour un maximum de quatre ans pour les pathologies asthmatiformes et de deux ans pour ce qui concerne les autres pathologies. Dans tous les cas, la demande annuelle de renouvellement doit être accompagnée des nouvelles ordonnances. Lors d’un renouvellement, l’AFLD se réserve le droit de demander toute pièce justificative qu’elle juge utile à l’examen du dossier. Formulaire 2011, délibération n° 161 du 06 janvier 2011 Page 4 sur 6
Transmission d’informations à l’Agence mondiale antidopage (AMA)
À remplir par le (la) sportif(ve) EN LETTRES MAJUSCULES
1°) Si vous avez déclaré, dans la rubrique 1. Renseignements sur le (la) sportif(ve),
participer à des compétitions organisées par des fédérations internationales ou
appartenir au groupe cible de l’AMA ou d’une fédération internationale, l’AFLD
transmet à l’AMA, en application de l’article R. 232-84 du code du sport, votre demande d’AUT ainsi que la décision d’acceptation ou de refus de cette demande. Cette transmission s’effectue sous une forme garantissant la confidentialité, au médecin de l’Agence mondiale antidopage (AMA) chargé de la gestion des AUT, lui-même tenu au secret professionnel.
2°) Si vous avez déclaré, dans la rubrique 1. Renseignements sur le (la) sportif(ve),
ne pas participer à des compétitions organisées par des fédérations internationales
ou ne pas appartenir au groupe cible de l’AMA ou d’une fédération internationale,
vous pouvez choisir d’autoriser ou de refuser la transmission à l’AMA, par l’AFLD, de votre
demande d’AUT ainsi que de la décision d’acceptation ou de refus (cf. ci-après).



Je soussigné(e) ,
autorise la transmission, sous une forme garantissant la confidentialité, au médecin de l’Agence mondiale antidopage (AMA) chargé de la gestion des AUT, lui-même tenu au secret professionnel, du formulaire de demande et du compte rendu médical du comité de médecins chargé d’examiner ma demande. Signature(s) : - du (de la) sportif(ve) : - d’un des parents du sportif mineur ou du tuteur légal
Conformément à l’article 9.1 de l’annexe II (standard pour l’AUT) de la Convention
internationale contre le dopage dans le sport, adoptée à Paris le 19 octobre 2005,
dite convention de l’UNESCO, l’AMA peut demander la transmission de l’ensemble des
éléments du dossier correspondant.

Formulaire 2011, délibération n° 161 du 06 janvier 2011 Page 5 sur 6
CONDITIONS DE PRISE EN COMPTE DES DEMANDES
Quelle procédure pour quelle substance ?
Toute(s) substance(s)
Glucocorticoïdes
Glucocorticoïdes par voie
interdite(s) impliquée(s)
par voies non
agonistes
inhalée associés à des bêta-
systémiques
(Salbutamol
2 agonistes par voie inhalée
dans un traitement médical,
à l’exception des
utilisés seuls
et Salmétérol)
(Formotérol et Terbutaline)
glucocorticoïdes par voies
non systémiques et des
inhalée
bêta-2 agonistes
(Salbutamol et Salmétérol)
Demande d’AUT
Aucune procédure requise
Demande d’AUT

Tous les échanges de courrier se font par recommandé avec avis de réception. La réponse sera adressée
au sportif, ou à son tuteur légal s’il s’agit d’un mineur.

Éléments de nature médicale exigés dans tous les dossiers

Nom commercial du médicament
Dénomination commune internationale (substance)
Pièces supplémentaires à fournir dans les hypothèses suivantes :

1. Asthme :
exploration fonctionnelle respiratoire, y compris les courbes de mesures ; test de réversibilité sous béta-2 agonistes, y compris la courbe de mesures ; test d’hyperréactivité bronchique, y compris la courbe de mesures. 2. Asthme allergique :
exploration fonctionnelle respiratoire, y compris les courbes de mesures ; test de réversibilité sous béta-2 agonistes, y compris la courbe de mesures ; test d’hyperréactivité bronchique, y compris la courbe de mesures ;
3. Asthme d’effort :
exploration fonctionnelle respiratoire, y compris les courbes de mesures ; test de réversibilité sous béta-2 agonistes, y compris la courbe de mesures ; test de terrain ou test laboratoire ou test isocapnique ou test d’hyperréactivité bronchique, y compris la courbe de mesures. 4. Pathologies tendineuses :
compte rendu d’imagerie médicale (radio, échographie…) ; photocopie des ordonnances antérieures ; prescription de moyen de contention (attelles, strapping, aircast…) ; prescription anti inflammatoire non stéroïdien. 5. Hypertension artérielle (HTA) :
mesure ambulatoire de la pression artérielle sur une durée de vingt-quatre heures ; électrocardiogramme (avec 12 dérivations de repos). NB. Les examens médicaux doivent dater de quatre ans au plus pour les pathologies asthmatiformes (1, 2 et 3) et de deux ans au plus dans les autres cas. Formulaire 2011, délibération n° 161 du 06 janvier 2011 Page 6 sur 6

Source: http://petanque.lorraine.perso.sfr.fr/Fichiers/Formulaire%20renouvellementAUT2011.pdf