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CANDIDIASIS VAGINAL
* Dra. Beatriz Pimentel Sarzuri; * Dr. Eloy Reynolds M. * Médicos Familiares Policlínico Manco Kapac I. DEFINICION:
y col hallaron mayor frecuencia de candidiasis en mujeres VIH positivas (p=0,0086) (17)y Villalobos La candidiasis vaginal es una enfermedad encontró C. albicans en 20,75% tanto en mujeres inflamatoria de la vagina, producida por seropositivas y seronegativas, Cándida spp en diferentes especies de Cándida, secundaria 5.66% en seropositivas y 11% en seronegativas generalmente a condiciones fisiológicas alteradas (11) .La prevalencia de C. albicans en muestras de que determinan disminución de la inmunidad local exudado vaginal en mujeres internadas por sepsis y se caracterizada principalmente por la presencia ginecológica es de 59.8% seguida de la vaginosis de flujo vaginal blanco, inodoro como “ leche bacteriana con 22.1% (Gallardo y cols) (16). cortada”, prurito, sensación de quemadura, eritema y edema vaginal (1,17). III. FACTORES DE RIESGO:
II. EPIDEMIOLOGÍA:
Es una patología estrógeno - dependiente y se identifican factores predisponentes: Embarazo, La candidiasis vulvovaginal constituye la segunda anticonceptivos orales, Diabetes no controlada ( causa de vaginitis en mujeres en edad fértil aumentan el glucógeno celular) (11,18), uso de (1,10,17 ) así como en adolescentes; en estas se encontró a Cándida spp en 22,7 a 28% y C. Tetraciclina, Ampicilina, Cefalosporinas que albicans en 80% (2,15,18,22). En niñas pre púberes eliminan flora proteccionista sobre todo la etiología generalmente es inespecífica (22).La lactobacillus (24), inmunodepresión, terapia de prevalencia de candidiasis vulvovaginal en reemplazo hormonal, estrés, coticoterapia, mujeres adultas es del 6 al 13.8% de las mujeres citostáticos, obesidad, VIH positivo (17,19) ; otros en actividad sexual, de las cuales el 74 al 94% es factores son: :Uso de pantalones ajustados, producida por Cándida albicans (8, 18) y el resto duchas vaginales y ropa interior de nylon (fibra se debe a: Cándida spp (17,4%); C.glabrata sintética) (2,8,17).Se menciona también clima (5a15,9%); C.parapsilopsis (2,9%); C. tropicalis y tropical, subtropical, dietas ricas en carbohidratos C. subtropicales (1,5 a 5,1%); C. famata (5,9%) y y frutas que condicionan a la candidiasis asintomática (17), edades extremas de la vida, hiper o hipoparatiroidismo (19),uso de En mujeres asintomáticas puede aislarse espermicidas, edad joven( 15 a 19 años), nuliparidad y fase luteal del ciclo menstrual (24). En mujeres embarazadas la prevalencia es mayor IV. ETIOPATOGENIA:
(28% a 38%) pero menor que la hallada en el tercer trimestre, también se encuentra a Cándida albicans, la más frecuente causante de C.albicans como la principal etiología (88%) la candiasis vaginal, es una levadura oval, seguido de, C. glabrata (6,2 a 16,3%) ésta se produce un pseudomicelio en los cultivos, tejidos relaciona a vaginitis crónica, C. Krusei (4%) (8,19) y exudados, se reproduce por gemación. Miembro de flora normal de mucosas del aparato respiratorio, digestivo y genital femenino. Puede C. albicans puede producir en más del 80% de producir infección sistémica, tromboflebitis, los casos una infección congénita por Candida sp, endocarditis, infección ocular (introducida por vía seguida por C. tropicalis en el 10%, C. venosa, catéteres, hiperalimentación, agujas, etc.) parapsitosis y C. stellatoidea con menor frecuencia generalmente por vía ascendente asociado al uso de DIU o cerclaje, produciendo La candidiasis vaginal es una infección corioamnionitis, aborto, muerte perinatal, infección endógena del tracto genital inferior femenino
cutánea neonatal y neumonitis fúngica (9).En pues Cándida pertenece a la flora (no patógena) mujeres menopáusicas se encontró una vaginal que en ciertas circunstancias produce prevalencia de 7,2 % de Cándida spp.(10).Buscemi REVISTA PACEÑA DE MEDICINA FAMILIAR ACTUALIZACIONES
Origen exógeno: A pesar de que no se la
a medicamentos y cuyas causas son Cándida considera de transmisión sexual (10) se encontró resistente al tratamiento, presencia de otras 20 % de Candida spp en el surco balano- especies de cándida (C. Glabrata y C. tropicalis), prepucial de parejas con candidiasis vulvovaginal o se puede considerar exógeno también por anticonceptivos, inmunodepresión, actividad probable contagio en piscinas, baños, etc. (1,17). sexual e hiperglicemia. Corresponde a 5% de las mujeres que cursan con candidiasis vulvovaginal Los mecanismos de defensa en la edad adulta ante la infección micótica incluyen: Desarrollo anatómico de las estructuras vulvoperineales, No se conoce la duración óptima de la terapia vello, ácido undecilénico de las glándulas supresora y la fisiopatología de la cronicidad y vulvovestibulares, moco cervical con propiedades antimicóticas y antiparasitarias (18). En el embarazo aumentan las secreciones cervicales y VI. MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
vaginales con disminución de la respuesta local Puede haber casos asintomáticos en 10 a 20% de asociado al papel de la progesterona en los mujeres en edad fértil (17), pausiasintomáticos, linfocitos T y en la actividad anticándida de los polimorfonucleares (19).La hiperglicemia mejora la habilidad de C.albicans para ligarse a células del Síntomas: Se presenta prurito y ardor vulvar en
epitelio vaginal (20). Existen mecanismos de regulación en el ecosistema vaginal normal entre quemadura (56,3%) (12), dispareunia y síntomas estos están la ácido génesis (pH 3.8 a 4.5) urinarios: Disuria, polaquiuria y tenesmo (2). dependiente de la producción de estrógenos, producción de H2O2 por los Lactobacillus (2,13), Signos: Flujo variable: Aspecto de leche cortada
Interferencia bacteriana y la presencia de en 78.3% de los casos o blanco grisáceo con o sin flóculos (10), eritema vulvar (37.5%), eritema vaginal (54.2%), test de aminas negativo y pH Según la sintomatología y los episodios de vaginal 4.4 +- 0.7 (12). También se acompañan vulvovaginitis candidiásica se tiene tres grupos de lesiones descamativas, exulceraciones y úlceras mujeres: a) Mujeres que jamás desarrollarán (secundarias a rascado) y rara vez lesiones vulvovaginitis a pesar de ser colonizadas por costrosas (2), despulimiento de la mucosa, meses o años con Cándida b) Mujeres con episodios aislados c) Mujeres con episodios recurrentes (más de tres episodios por año) VII. DIAGNOSTICO:
En el interrogatorio se tendrá en cuenta V. CLASIFICACIÓN:
antecedentes de flujo genital, detalle de medidas higiénicas, síntomas y antecedentes patológicos La clasificación más conocida es la de candidiasis Al examen físico se determinará la presencia de 1. Candidiasis vaginal no complicada. Se
signos, características del flujo, lesiones vulvo caracteriza por ser esporádica o poco frecuente, vaginales agregadas (úlceras, etc.).El diagnostico con síntomas leves a moderados; C. albicans es clínico suele sobre diagnosticar más que la causa más probable y no existe subdiagnosticar (1). En la gran mayoría la inmunosupresión ni se relaciona a embarazo observación de leucorrea y de la mucosa vaginal mediante la especuloscopía, es suficiente sin 2. Candidiasis vaginal complicada. Es la que
presenta recurrencia, infección severa, se complementarios. En general el PH es inferior a relaciona a otras especias diferentes a C. 4.5 y el test de aminas (-).En las niñas la albicans, se relaciona a inmunodepresión, vaginoscopía, método de excepción, se efectuará por el especialista en caso de vulvovaginitis crónica (15). La recurrencia o cronicidad: Es la presencia de 4 episodios específicos de candidiasis en un año y por lo menos tres episodios no están relacionados REVISTA PACEÑA DE MEDICINA FAMILIAR ACTUALIZACIONES
1. Exámenes complementarios.
discontinuar uso de productos vaginales perfumados, y estimular el uso de ropa interior de Examen directo: (Examen en fresco) La muestra debe ser tomada de la pared vaginal lateral puede ser sometida a observación microscópica con Tabla 1. Clasificación general de los
KOH al 10 a 20% (20,21) o preparaciones teñidas antifúngicos (5)
(Gram) que permiten reconocer blastoconidias, filamentos, pseudohifas de Cándida spp. (4, 17,20). Antibióticos
El examen microscópico directo es específico Sistémicos: anfotericina. Tópicos: nistatina y natamicina. Cultivo: No es usado rutinariamente, pero puede ser útil en mujeres con síntomas recurrentes y con síntomas típicos que presenten una preparación de KOH negativo (21). Se logra aislar Triazoles: ketoconazol, itraconazol, fluconazol, diferentes especies de Cándida además de sensibilidad a diferentes anti fúngicos (antifungigrama con lecturas a las 24 a 48 hrs. de Tópicos: bifonazol, butoconazol, clotrimazol, econazol, fenticonazol, flutrimazol, omoconazol, entre estos se tiene al Agar dextrosa de oxiconazol, sulconazol, tioconazol, terconazol. Sabouraud (Bioxón), durante 7 días a 37 oC, o, Pirimidinas fluoradas: flucitocina.
Agar Base Columbia por 48 hrs. en atmósfera de Equinocandinas: caspofungina, micafungina, 5% de CO2, también se realiza cultivos con CHROMagar Cándida (CHROMagar Company, Paris, France) para identificación de especies Otros: yoduro potásico, ciclopirox, tolnaftato. según el color de las colonias, (7,8,17). C. albicans produce colonias verdes y tiene la capacidad de Tomado de: Farmacología básica clínica, Velazquez .17 producir tubos germinativos (prueba fisiológica) y clamidoconidias en agar leche con Tween 80. 2. Tratamiento farmacológico. El tratamiento
(17,18), El cultivo en medio Intray Colorex Yeast: C. albicans da colonias de color verde o verde farmacológico toma en cuenta el tipo de azulado; C.glabrata rosado oscuro y C.krusei candidiasis, es decir si es no complicada, de rosado oscuro con bordes blancos; C.tropicalis acuerdo a esto se determina la dosis, la vía y el tiempo de tratamiento. Existen diferentes esquemas que se tomarán en cuenta de acuerdo Recuento de leucocitos en flujo cervicovaginal: Se conoce como leucocitosis vaginal a la presencia de 10 o más PMN a 40X. Cándida spp, se asocia Tratamiento de la candidiasis no complicada: No existe diferencia significativa en cuanto a la efectividad relativa del tratamiento por vía oral o VIII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
intravaginal con triazoles e imidazoles y existen más probabilidades de efectos secundarios con la Vaginosis bacteriana: Se caracteriza por flujo
administración oral para el tratamiento de la homogéneo, prueba de Whiff positiva, presencia candidiasis no complicada. Se debe considerar de clue cell, pH vaginal mayor a 4.5. , de las costo, seguridad y preferencia al tratamiento (26). cuales debe presentarse por lo menos tres (17). Generalmente este tipo de candidiasis requiere tratamiento de corto tiempo hasta monodosis. Tricomoniasis Vaginal: Se caracteriza por
presentar flujo genital fétido, espumoso y cambios
Cándida albicans responde a fluconazol, también inflamatorios vaginales y es generalmente de puede utilizarse Nistatina sola o en combinación con azoles, butoconazol solo o combinado con azoles, Clotrimazol solo o asociado a otros IX. TRATAMIENTO:
1. Tratamiento no farmacológico. El tratamiento
incluye corregir factores predisponentes,
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Tabla 2. Tratamiento de la Candidiasis vaginal no complicada (21).
Butoconazol 2% crema vaginal de Descarga sostenida 1 tableta intravaginal cada día por 7 días 150 mg 1 tableta vía oral una sola vez_
1 supositorio intravaginal por día por 7 días 1 supositorio intravaginal por día por 3 días 1 supositorio intravaginal por día por tres días Tomado de: Management of Vaginitis. Am Fam Physician 2004; 70:2125-32, 2139-40. Tratamiento de la candidisis vaginal terapia de mantenimiento y el tratamiento de las
complicada: En general en el tratamiento se
parejas sexuales no ha disminuido la recurrencia, prefiere la terapia oral, siendo mejor tres dosis de debe individualizarse basado en una comparación fluconazol a una sola dosis y mejor que la terapia de efectividad, conveniencia, efectos colaterales y con Clotrimazol. La vulvitis severa puede ser costo. El terconazol en infecciones que no sean tratada acompañando un corticoide de baja por C. albicans, interfiere con el citocromo P450 potencia asociado a una crema antifúngica. El haciendo a C. el tropicalis y C. glabrata más tratamiento en la candidiasis complicada debe ser susceptible al tratamiento; se recomienda la prolongado a 7 o 14 días por la severidad de los profilaxis por más de 6 meses. Se debe tener en síntomas (20,23). En mujeres embarazadas las cuenta los efectos adversos especialmente con el levaduras del género cándida son muy sensibles Ketoconazol y toxicidad hepática, la terapia local a los antifungicos y se debe sospechar resistencia con clotrimazol produce incomodidad local y si se aisla C. glabrata (8). Cándida glabrata pocos efectos sistémicos (cefalea 9%, dolor responde a Nistatina. Una revisión de la biblioteca abdominal 3%) (20). En un estudio realizado con Cochrane señala que el imidazol tópico sería más terapia inicial de tres dosis con fluconazol 150 mg eficaz que la nistatina para el tratamiento de la repetidos a las 72 hrs , realizaron terapia de candidiasis vaginal sintomática del embarazo y mantenimiento con fluconazol 150 mg semanal recomienda el tratamiento por 7 días en este encontrando recurrencia a los 10,2 meses grupo de mujeres en lugar de los esquemas comparado a placebo 4 meses, p<0.001 y sin cortos de mujeres no embarazadas(14). recurrencia en 90% durante 6 meses La cura a largo plazo parece difícil de lograr (23). Candidiasis vaginal recurrente: Una vez tratado
el episodio agudo se recomienda profilaxis con,


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Tabla 3 - Opciones de tratamiento para la candidiasis vulvovaginal recurrente (20).

Dosis y esquema

Tratamiento de episodio
agudo
Clotrimazol
Una sola aplicación (5 g) administrado vía intravaginal por tres días 150 mg Vía oral (Una dosis). En la dosis inicial para el tratamiento de la candidiasis recurrente se recomienda repetir al tercer día * 200 mg Vía Oral una vez al día por 14 días 600mg tableta vaginal administrado dos veces al día por 14 días Profilaxis (Mantenimiento)
Clotrimazol (Gyne-Lotrimin)
100mg 2 tabletas vía intravaginal dos veces por semana por 6 meses 500 mg, una tableta intravaginal una vez por semana * 200mg 2 tabletas vía oral por 5 días después de la menstruación por 6 meses Media tableta de 200 vía oral cada día por 6 meses Una aplicación (5 g) vía vaginal una vez por semana 200mg, 1 tableta vía oral una vez al mes 200mg, 2 tabletas vía oral una vez al mes 600mg, supositorio vaginal una vez al día durante la menstruación (5 días) Tomado de: Treatment of Recurrent Vulvovaginal Candidiasis. Am Fam Physician 2000; 61 (11):3306-3317.
* Management of Vaginitis. Am Fam Physician 2004; 70:2125-32, 2139-40.

Efectos adversos: El fluconazol en menos tóxico
descontrolada, embarazo con complicaciones que el Ketoconazol (cefalea 12%, dolor abdominal intrauterinas, amenaza de parto pre termino, asociación de cándida con VIH, síntomas severos Interacciones medicamentosas:
XI. PREVENCION:
Existe interacción entre Fluconazol y Warfarina, agentes hipoglicemiantes orales, Fenitoina, Se debe incidir en la higiene individual, uso de Teofilina y Rifampicia. Otras drogas que Actúan ropa no ajustada, ropa interior de preferencia de recíprocamente con el fluconazol incluyen a algodón.También disminuir los factores ciclosporina, zidovudina e hidroclorotiazida (20). predisponentes del paciente con un buen control de la glucemia en los pacientes diabéticos, Si no existe causa reversible (mal control de la tratamiento oportuno de la candidiasis en la mujer diabetes, Anticonceptivos, terapia antibiótica y si embarazada, disminuir el uso de dosis altas de ya se completó la terapia inicial) entonces se anticonceptivos orales o frecuencia del uso de plantea el tratamiento de mantenimiento.
espermicidas, buscar una adecuada dosificación inmunosupresora con corticoides y citostáticos, X. CRITERIOS DE TRANSFERENCIA:
evitar dosis altas y uso por tiempo prolongado de Se plantea la transferencia ante la presencia de candidiasis complicada con Diabetes mellitus REVISTA PACEÑA DE MEDICINA FAMILIAR ACTUALIZACIONES
Algoritmo de manejo de la candidiasis vaginal 
Síntomas  y signos de candidiasis  vaginal  Candidiasis vaginal complicada complicada Tratamiento farmacológico prolongado  Elaboración propia: Dra. Beatriz Pimentel S.  REVISTA PACEÑA DE MEDICINA FAMILIAR ACTUALIZACIONES
XII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Source: http://www.mflapaz.com/Revista_6/revista_6_pdf/6%20Candidiasis%20vaginal.pdf