Doi:10.1016/j.amp.2003.12.013

Annales Médico Psychologiques 162 (2004) 86–88 DOSSIER DE FORMATION CONTINUE : THÉRAPEUTIQUE DES
PATHOLOGIES PSYCHIATRIQUES DU SUJET ÂGÉ
Antidépresseurs et personne âgée
R. Tourtauchaux *, N. Darcq, A. Schmitt, E. Vaille-Perret, I. Jalenques CMP A, CHU de Clermont-Ferrand, BP 69, 63003 Clermont-Ferrand cedex 1, France Les traitements pharmacologiques chez le sujet âgé ont Les thérapeutiques peuvent être envisagées sous diverses une place importante dans la prise en charge de la dépres- classifications, chimique (inhibiteurs de la mono-amine- sion ; l’éventail de choix parmi les antidépresseurs étant oxydase, tricycliques et apparentés, antidépresseurs de large, il est nécessaire de connaître les particularités des « nouvelle génération »), biochimique (action sur les systè- thérapeutiques et celles liées aux modifications physiologi- mes monoaminergiques et puissance cholinergique) ou thé- rapeutique (versant sédatif, mixte ou psychostimulant).
Les recommandations sont essentiellement extrapolées 1.1. Antidépresseurs sérotoninergiques sélectifs
de l’expérience acquise auprès d’adultes jeunes ou d’âgemoyen car peu de données existent, surtout après Leur sélectivité est un trait d’union spécifique et leur bonne tolérance a permis leur utilisation en psychogériatrie.
Néanmoins, la thérapeutique de la maladie doit être Mais il faut rester très vigilant en raison d’effets indésirables également abordée sur les plans psychosocial et psychothé- réels comme le risque d’hypotension orthostatique, d’hypo- natrémie (possibilité d’apparition de syndrome confusion-nel) ou de syndrome sérotoninergique.
Les inhibiteurs sélectifs de la sérotonine (ISRS) présen- 1. PHARMACOLOGIE
tent des particularités individuelles.
La fluvoxamine (Floxyfral®) avec une demi-vie courte Des modifications pharmacocinétiques et pharmacody- (16 heures) sans métabolites actifs primaires est intéres- namiques chez la personne âgée doivent être prises en sante d’autant que sa tolérance cardiovasculaire est bonne.
compte dans le choix du traitement. En effet l’absorption Pour la fluoxétine (Prozac®), les difficultés d’usage sont digestive peut être modifiée, surtout en cas de polymédica- liées à sa très longue demi-vie d’élimination et surtout à celle tion, la distribution également en raison de la diminution du de son métabolite actif, la norfluoxétine, les interactions pourcentage de la masse d’eau et de l’augmentation de la masse grasse. Les diminutions des débits sanguins (cardia- La paroxétine (Deroxat®) présente plusieurs caractères que, hépatique, rénal) peuvent entraîner une augmentation intéressants pour son développement chez l’âgé : absence de la concentration sérique avec risque de toxicité.
d’action sur la vigilance diurne et le sommeil, absence d’ac- Le problème d’élimination est important, nécessitant une tion sur les fonctions psychomotrices, bonne tolérance car- évaluation précise des fonctions hépatiques et rénales (bio- diovasculaire, les métabolites seraient peu actifs. Outre les logie et clairance de la créatinine [formule de Cokcroft] habituelles recommandations de ne pas l’associer aux autres pour la fonction rénale et non pas créatininémie isolée).
psychotropes, elle est contre-indiquée avec les anticoagu- Il existe une diminution de l’activité des systèmes de lants (warfarine) et doit être utilisée avec prudence avec les neurotransmission et deux axes sont particulièrement impli- antiarythmiques de type Ic (propafénone et flécainide). Mais, qués : noradrénaline et sérotonine. Une sensibilisation ac- selon certains auteurs, elle serait celle donnant le plus crue aux effets thérapeutiques et aux effets secondaires ainsi qu’un émoussement de la réactivité des récepteurs aux Les deux molécules, intéressantes chez la personne âgée, donnant le moins d’interactions avec le cytochrome P450seraient la sertraline (Zoloft®) et le citalopram (Séropram®)mais cette dernière est contre-indiquée en cas d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine inférieure à Adresse e-mail : [email protected] 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/S0003-4487(03)00244-0 R. Tourtauchaux et al. / Annales Médico Psychologiques 162 (2004) 86–88 1.2. Tricycliques : clomipramine (Anafranil®),
Les effets indésirables les plus fréquents sont les troubles amitriptyline (Laroxyl®)
digestifs et s’estompent à l’amélioration de l’épisode dépres-sif.
Les effets collatéraux les plus importants sont anticholi- Les troubles urétroprostatiques sont une contre- nergiques centraux ou périphériques. Les sujets âgés pré- indication relative pour le milnacipran.
sentent plus d’effets périphériques et sont plus sensibles àces derniers.
Les contre-indications restent le glaucome par fermeture de l’angle, les troubles urétroprostatiques et l’infarctus du 2. CONDUITE DU TRAITEMENT
myocarde récent, imposant un électrocardiogramme avanttoute prescription.
Des règles doivent être respectées, à savoir prescription justifiée, début par une posologie faible, choix de la forme 1.3. IMAO
d’administration adapté, augmentation des doses progres- La classe des non sélectifs (irréversibles) est peu utilisée sive, évaluation régulière, utilisation de posologies suffisan- chez la personne âgée, lui préférant les sélectifs (réversibles) tes et pendant une durée assez longue, surveillance de de type A : toloxatone (Humoryl®), moclobémide (Mocla- l’iatrogénie, globalité de la prise en charge.
Actuellement, en respectant les contre-indications, en Sans action anticholinergique, ils sont habituellement plu- première intention, les ISRS représentent la classe la plus tôt stimulants mais peuvent être sédatifs. L’hypotension est l’effet indésirable le plus marqué, l’hypertension aiguë est La posologie recommandée est équivalente à celle rete- plus rare et la surveillance doit être plus stricte s’il existe une nue chez l’adulte jeune après une augmentation progressive 1.4. Autres agents antidépresseurs
Le traitement par les antidépresseurs de nouvelle géné- ration relève d’une deuxième intention et les traitements La viloxazine (Vivalan®) aurait une faible toxicité cardia- par les tricycliques et les IMAO sont peu utilisés dans cette que et pas d’effet anticholinergique aux doses habituelles alors que la miansérine (Athymil®) ne présenterait pas d’ef- En début de traitement l’évaluation est essentielle en fet anticholinergique et cardiovasculaire aux doses théra- raison de l’apparition d’effets indésirables potentiels peutiques et aurait une action régulatrice du sommeil.
et surtout du risque lié à la nature de la maladietraitée, à savoir le syndrome dépressif avec levée d’inhibition 1.5. Nouvelles molécules
et risque suicidaire, inversion de l’humeur, manifestationsparoxystiques d’angoisse.
Les molécules comme la mirtazapine (Norset®), le milna- cipran (Ixel®), la venlafaxine (Effexor®) ont une double ac- La tolérance durant la durée du traitement mérite une tion sérotoninergique et noradrénergique.
attention spécifique en raison d’une polymédication et d’une La venlafaxine est assez bien tolérée mais la posologie intrication des traitements à cet âge.
efficace est variable (50 à 250 mg en moyenne). Pour les deux La monothérapie est, chez la personne âgée, de règle en autres, les études contrôlées chez le sujet âgé n’existent pas.
Tableau 1
Effets indésirables des antidépresseurs
Effets secondaires
Tricycliques
Nouvelles
molécules
R. Tourtauchaux et al. / Annales Médico Psychologiques 162 (2004) 86–88 3. EFFETS INDÉSIRABLES (LES PLUS
dans certains cas l’arrêt sera impossible, avec nécessité de FRÉQUENTS)
poursuivre un traitement à des doses infra-thérapeutiques.
Toute modification du traitement ne peut s’envisager qu’après un délai de quatre à six semaines et une évaluation 4. AUTRES INDICATIONS
de l’efficacité auprès du patient mais aussi de son entourage.
Si les symptômes fonctionnels (sommeil, asthénie) peuvent En pratique quotidienne, les antidépresseurs et en parti- rétrocéder assez rapidement (deux à trois semaines), les culier les ISRS sont de plus en plus utilisés dans d’autres symptômes psychologiques (tristesse, sentiment de dévalo- indications comme les troubles anxieux ou les troubles du risation par exemple) sont plus lents à disparaître (quatre à comportement dans la démence de type Alzheimer. Mais ces six semaines). On peut noter aussi que les troubles cognitifs pratiques ne sont actuellement pas validées.
fréquemment présents en début d’épisode disparaissent et,s’ils persistent, la recherche d’une détérioration sous-jacente s’impose.
Certains auteurs soulignent que la restitution ad integrum 5. CONCLUSION
(fonctionnement habituel du patient) peut intervenir jusqu’àune année après le début des troubles.
Le choix de l’antidépresseur nécessite une évaluation La durée minimale du traitement recommandée pour un complète du sujet âgé, qu’elle soit médicale, sociale et premier épisode dépressif est de six mois après la rémission, en expliquant au patient que le traitement antidépresseur ne Une adaptation posologique suffisante est de règle, en donne pas ou peu de dépendance et qu’il doit être poursuivi choisissant une forme d’administration adaptée et en aug- après guérison apparente avec la même molécule et la même mentant progressivement la posologie.
Un suivi régulier est nécessaire ainsi qu’une démarche de Dans le cadre d’un épisode récurrent, la durée est de soins globale en collaboration avec les différents interve- deux années avant d’envisager une diminution de la théra- nants médicaux afin de limiter le risque d’iatrogénie et d’optimiser la compliance au traitement En cas d’inefficacité d’un traitement bien conduit, un changement de thérapeutique est justifié (dans la même De nombreuses inconnues persistent (en particulier classe avec un profil différent par exemple [sédatif, stimulant] concernant les troubles anxieux de la personne âgée) et la ou de classe différente [remplacement d’un ISRS par une nécessité de mise en œuvre de protocoles de recherche en nouvelle molécule]). Envisager la coprescription de deux particulier dans le très grand âge doit être prise en compte.
antidépresseurs doit être réservé aux dépressions résistan-tes (échec à deux traitements antidépresseurs appartenant àdeux familles différentes).
RÉFÉRENCES
L’instauration d’un traitement monothérapique antidé- presseur dans les situations difficiles (épisode avec élémentspsychotiques) n’est pas en règle suffisante et l’adjonction de Bovier P. Campus Souche D. In: Léger JM, et al., editors. Psychotropes neuroleptiques n’est pas toujours bien tolérée chez le sujet et sujets âgés : prescription. Psychiatrie du sujet âgé. Paris: Flam-marion « Médecine Sciences »; 1999. p. 366–9.
Il faut souligner également une efficacité moins constante Gallarda T, Lôo H. Les moyens et les stratégies thérapeutiques.
des antidépresseurs dans des pathologies organiques où Troubles dépressifs et personnes âgées. 2002. p. 95–150.
sont retrouvés des symptômes dépressifs (maladie de Par- Malauzat D. Les dépressions du sujet âgé. Paris: Prid Masson; 1996.
kinson, démences dégénératives, accident vasculaire céré- Sahebjam M, Seillier A, Boubaker E. Thérapeutique. La prescription Pour les arrêts de traitement la diminution doit être des antidépresseurs chez le sujet âgé. La Revue du Généraliste et de progressive, avec évaluations régulières, tout en sachant que la Gérontologie 2001;72:73–6 Tome VII.

Source: http://medamiens0203.free.fr/cours/ADep%20et%20PAgees.pdf