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P Prädiktion und Prävention in alphabetischer Reihenfolge:
R der Frühgeburt
E Experts for the Prediction and Prevention of Preterm Birth (X4PB) Die Prädiktion und Prävention der extremen Frühgeburt ist
nach wie vor eines der ungelösten Probleme der Geburtshilfe
T und stellt aufgrund der zahlreichen möglichen Therapieoptio-
nen enorme Ansprüche an niedergelassene Frauenärzte und
+ Geburtskliniken. Im Folgenden sind wichtige Innovationen zum
Thema auf aktuellem Stand zusammengetragen und in Thesen-
IK form dargestellt. Die Angabe der Evidenzlevel und Empfeh-
T lungsgrade soll die Umsetzung in der praktischen Arbeit er-
leichtern. Die Gruppe erhebt keinen Anspruch auf eine voll-
ständige Abbildung aller Aspekte des Themas Frühgeburt.
N wichtige Studien zur Prädiktion und großes Interesse, die damit verbunde- burt zu einer Verbesserung des klini- G vention (Primär-, Sekundär und Ter- ter primärer Prävention versteht man führen. Neuere Untersuchungen zei- DIA ihrer Folgen für das Kind und die be- Maßnahmen der sekundären Präven- Hochrisikokollektiv erfolgreich sind Oxford Levels of Evidence (LOE)
Therapy/Prevention, Aetiology/Harm
Prognosis
Systematic review (with homogeneity) of inception cohort studies; clinical decision rule validated in different populations Individual inception cohort study with ≥ 80 % follow-up; clinical decision rule validated in a single population Systematic review (with homogeneity) of either retrospective cohort studies or untreated control groups in randomised Retrospective cohort study or follow-up of untreated control patients in a randomised controlled trial; derivation of clinical decision rule or validated on split-sample only „Outcome“ research; ecological studies Case-series (and poor quality cohort and Case-series (and poor quality prognostic cohort studies) Expert opinion without explicit critical Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on appraisal, or based on physiology, bench physiology, bench research or „first principles“ IE bereits manifester Frühgeburtsbestre- Grades of Recommendation
This investigation or therapeutic intervention is highly beneficial for patients, can be recommended without restriction, and should be per- This investigation or therapeutic intervention is of limited benefit for This investigation or therapeutic intervention has not shown benefit for patients and may be performed only in individual cases. According to current knowledge a general recommendation cannot be given.
This investigation or therapeutic intervention can be of disadvantage for patients and might not be performed.
+ und somit praktisch nutzbar in Ver- –– This investigation or therapeutic intervention is of clear disadvantage for patients and should be avoided or omitted in any case.
Medikamente
Wirkstoff
Handelsnamen
Zulassung
Dosierung
z. B. Utrogest, Utrogestan, Crinone 17α-Hydroxyprogesteron Progesteron-Depot Jenapharm z. B. Adalat, Adalat retard 50–100 mg (oral, rektal) initial, gefolgt Diagnostische Tests
Hersteller
nachgewiesenes Charakteristika
Besonderheiten bei der Entnahme
Glykoprotein
IE haben praxisbezogene Thesen zum clage. Bei Schwangeren ohne anam- Der Nachweis von fetalem Fibronek- P der dazugehörigen Literatur in einem vix (< 25 mm) bietet dieses operative lin-like Growth-factor Binding Pro- A weilige Evidenzlevel und den Emp- teil. Ob ein kompletter Verschluss sekret ist zwar mit einer erhöhten R fehlungsgrad (jeweilige Definitionen, des Muttermundes der Cerclage über- Rate an Frühgeburten in unter- E S. 1060 und Tab. 2 auf S. 1062) fest- Sicherheit geklärt. Kleinere Studien kollektiv, Risikokollektiv) assoziiert, H gelegt. Ziel des Expertenpanels war deuten einen Vorteil an.
4. Unverändert sollte eine Tokolyse
T auf wesentliche klinisch relevante bei drohender Frühgeburt im Regelfall bination mit der sonografischen Zer- IK der überwiegende Teil der erwähnten ermöglichen. Es fehlen zuverlässige für asymptomatische Mehrlings- T empfohlenen Medikamente außerhalb Daten, die die Vorteile einer Tokolyse schwangerschaften (1–40).
einer Zulassung („off-label use“) ver- Ein negatives Testergebnis (Fi­
OS fehlungen erwähnten Medikamente geburtenrate und die neonatale Mor- bronektintest oder phIGFBP) kann
dazu beitragen, unnötige Interven­
tionen (stationärer Aufenthalt,
5. Die wiederholte Induktion der
Lungenreifung, Tokolyse) bei asym­
G halber in Tabellen zusammengefasst. Lungenreife verbessert nach jetzigem ptomatischen Patientinnen mit ho­
hem Frühgeburtsrisiko (Z. n. Früh­
Zusammenfassung der
geburt) zu vermeiden.
wichtigsten Ergebnisse
1. Der gezielte Einsatz von bioche-
6. Die antenatale intravenöse Mag-
2. Die Gabe von Progesteron bei
Statements
A Primärprävention
3. Die Indikation zu operativen Ver-
und Prädiktion
Die zur Verfügung stehenden
biochemischen Testverfahren (Fi­
bronektin, phIGFBP) sind nicht zur
routinemäßigen positiven Vorher­
sage einer Frühgeburt bei allen
Schwangeren geeignet.
kosteneffektiv ist (6, 23, 34, 40–47).
Frauen mit höhergradigen Mehr­
lingen profitieren von engmaschi­
gen Zervixlängenmessungen und
einer intensivierten Schwanger­
schafts vorsorge. Dadurch ist eine
frühzeitige Zuweisung an ein Zen­
trum möglich.
Patientinnen mit Einlings­
schwangerschaft ohne Frühgeburt
in der Eigenanamnese und unbe­
kannter Zervixlänge sollten kein
Progesteron erhalten.
Frauen mit Einlingsschwanger­
schaften nach einer Frühgeburt
Die gegenwärtige Datenlage
in der Eigenanamnese sollten zur
bietet keine Hinweise darauf, dass
Primärprävention einer erneuten
Progesteron eine Frühgeburt bei
Frühgeburt Progesteron beginnend
Frauen mit Mehrlingsschwanger­
mit 16 + 0 SSW bis zu 36 + 0 SSW
schaft verhindert.
erhalten.
Nikotinentwöhnung und ­abs­
tinenz reduziert die Frühgeburts­
IE bzw. extreme Frühgeburt. Nikotin- tenvermeidung) konnte in einem Symptomatische Schwangere
mit einer unauffälligen Zervixlän­
P Schwangerschaft führt zu einer Re- Krankenkassen zwar eine signifikan- ge und einem negativen biochemi­
schen Test (Fibronektintest oder
A 0,84; 95-%-Konfidenzintervall 0,72– < 1.500 g (OR = 0,79; 95-%-Konfi- phIGFBP­Test) haben ein sehr ge­
ringes Risiko (< 1 %) für eine Früh­
geburt innerhalb der nächsten
Der Einsatz von Laktobazillen­
7(–14) Tage.
H präparaten hat keinen nachgewie­ Entbindungen aus fünf Bundeslän- Fibronektin: EL 1a, Empfehlungs-
senen Einfluss auf die Rate an
Frühgeburten bei Frauen mit Früh­
T geburt und/oder Fehlgeburt in der schen den Gruppen und eine Effek-
Anamnese und/oder früher Zervix­
Eine unauffällige Zervixlänge (> 25 insuffizienz.
T Der Einsatz von Laktobazillenpräpa- (93, 107, 108).
B Sekundäre Prävention
Der Wert eines Screenings zur
Zervixlängenmessung zwischen
16+0 und 24+0 SSW ist bei Frauen
Die antibiotische Behandlung
mit Einlingsschwangerschaft nicht
einer asymptomatischen Bakteri­
belegt, auch wenn mit der vagina­
urie reduziert die Frühgeburten rate
len Progesteron­Applikation eine
signifikant.
wirkungsvolle Intervention mit
konsekutiver Prolongation der
Schwangerschaft zur Verfügung
Frauen mit Einlingsschwanger­
schaft, deren Zervixlänge vor 24 + 0
SSW weniger als 25 mm beträgt,
sollten täglich Progesteron intra­
vaginal bis zur 36 + 6 SSW erhalten.
Die Behandlung einer sympto­
matischen und einer asymptoma­
tischen bakteriellen Vaginose vor
20 SSW reduziert die Frühgebur­
tenrate signifikant.
Die pH­Selbstmessung führt
nicht zu einer Senkung der Früh­
geburtenrate.
Bei Frauen mit Einlingsschwan­
gerschaft nach vorangegangener
Frühgeburt bzw. Spätabort, deren
sonografische Zervixlänge vor 24
SSW weniger als 25 mm beträgt,
wird die Schwangerschaft durch
eine Cerclage verlängert.
Die Einlage eines Cerclage­
Pessars bei Patientinnen, deren
sonografische Zervixlänge vor 24
SSW weniger als 25 mm beträgt,
verlängert die Schwangerschafts­
dauer signifikant.
* Appendix: Eine primäre Cerclage ist defi- Spätabort) ohne Anzeichen für eine Früh- geburt bei unauffälliger Zervixlänge, eine kürzter Zervixlänge (< 25 mm). Bei der Der totale Muttermundsver­
schluss (TMMV) ist der Cerclage
nach vorangegangener Frühgeburt
überlegen und geeignet, die Früh­
Bei mehr als 1 cm eröffnetem
geburtenrate im Risikokollektiv zu
Muttermund vor 24 SSW in Ein­
lingsschwangerschaften führt die
Notfallcerclage zu einer signifikan­
ten Prolongation der Schwanger­
Eine medikamentöse Wehen­
hemmung (Betasympathomimetika,
IE Atosiban, Nifedipin, Indomethacin, 48 Stunden hinaus ist unter sorgfäl- achtet werden konnte, war dieser
NO­Donoren) ist in der Lage, bei
P vorzeitigen, muttermundswirk­ Gestationsalter berücksichtigen) eine nicht zu bestätigen (157, 158).
samen Wehen die Geburt in über
A 80 % der Fälle um zwei Tage und in sens mit der Schwangeren getroffen bei vorzeitiger Wehentätigkeit wirk-
R ca. 70 % um sieben Tage hinauszu­ werden sollte. Sie kann z. B. bei sym- sam, aber die Patientengruppe, die
schieben.
T und 33 SSW ergab hinsichtlich der im Vergleich zu Plazebo die Rate an Bei Blutungen im 1. und/oder
2. Trimenon senkt der kurzzeitige
+ Effizienz keine signifikanten Unter- Frühgeburten und die neonatale Mor- Einsatz (< 2 Wochen) von oralem
Progesteron die Abortrate.
IK lyse, nämlich der In-utero-Transport T in ein Perinatalzentrum und der Frauen mit vorzeitigem Blasen­
sprung mit und ohne Wehen soll­
Eine Senkung der Frühgebur­
ten kein Progesteron erhalten.
tenrate ist durch klinische Studien
OS beides evidenzbasierte Maßnahmen 17α-Hydroxyprogesteron Caproat nicht belegt.
N dität und Mortalität, können bei der Progesteron EL 5, Empfehlungs- DIA Nebenwirkungen aufweisen (EL 1a), mit vorzeitigem Blasensprung (156). durch orales Progesteron (162). Die Die Dauer­ oder Erhaltungs­
tokolyse (mehrheitlich definiert
Frauen mit Einlingsschwanger­
als Tokolyse > 48 Stunden) ist nach
schaft und vorzeitiger Wehentätig­
derzeitigem Kenntnisstand keine
keit sollten nach erfolgreicher
evidenzbasierte Maßnahme zur
medikamentöser Wehenhemmung
Senkung der Frühgeburtenrate so­
a) 17P, b) Progesteron erhalten.
C Tertiäre Prävention
wie der perinatalen Morbidität und
Mortalität.
Lungenreifeinduktion
Die einmalige Induktion der
Lungenreife mit Kortikosteroiden
reduziert bei Frühgeburt die Inzi­
denz der neonatalen Morbidität
und Mortalität.
Die einmalige Induktion der
Lungenreife mit Kortikosteroiden
reduziert die Inzidenz der neo­
natalen Mortalität.
Kortiko steroidgaben erhalten,
haben ein niedrigeres Geburts­
gewicht (ca. 75 Gramm) als nach
Die einmalige Induktion der
einer einmaligen Lungenreife­
Lungenreife mit Kortikosteroiden
induktion. Dieser Unterschied ist
vor 34 SSW reduziert die Inzidenz
allerdings nach Korrektur für das
des RDS (Respiratory Distress
Schwangerschafts alter nicht
Syndrom).
mehr signifikant.
Die einmalige Induktion der
Kinder von Müttern, die 7–14
Lungenreife mit Kortikosteroiden
Tage nach einer initialen Lun­
vor 34 SSW reduziert die Inzi­
genreifeinduktion weiter einem
denz der PIVH (peri­/intravent­
hohen Frühgeburtsrisiko ausge­
rikuläre Hirnblutung).
setzt sind und deshalb wieder­
holte Kortiko steroidgaben erhal­
ten, haben keine niedrigere Mor­
talitätsrate im Kleinkindalter als
Die einmalige Induktion der
nach einer einmaligen Lungen­
Lungenreife mit Kortikosteroiden
reifeinduktion.
vor 34 SSW reduziert die Inzi­
denz der NEC (nekrotisierende
Enterokolitis).
Kinder von Müttern, die 7–14
Tage nach einer initialen Lun­
genreifeinduktion weiter einem
Die einmalige Induktion der
hohen Frühgeburtsrisiko ausge­
Lungenreife mit Kortikosteroiden
setzt sind und deshalb wieder­
vor 34 SSW reduziert die Not­
holte Kortiko steroidgaben erhal­
wendigkeit der Verlegung auf
ten, haben eine niedrigere Inzi­
eine neonatologische Intensiv­
denz an RDS als nach einer ein­
station.
maligen Lungen reifeinduktion.
Die einmalige Induktion der
Kinder von Müttern, die
Lungenreife mit Kortikosteroiden
7–14 Tage nach einer initialen
vor 34 SSW reduziert die Inzi­
Lungenreifeinduktion weiter
denz einer systemischen Infek­
einem hohen Frühgeburtsrisiko
tion in den ersten beiden Le­
ausgesetzt sind und deshalb
benstagen.
wiederholte Kortikosteroid­
gaben erhalten, haben eine
niedrigere Inzidenz an „serious
infant outcome“ als nach einer
Die wiederholte Induktion der
einmaligen Lungenreifeinduk­
Lungenreife reduziert die neona­
tale Morbidität ohne erkennbare
Nachteile für die Entwicklung bis
zum 5. Lebensjahr. Eine einmalige
Wiederholung der Lungenreife­
Kinder von Müttern, die 7–14
induktion kann bei erneut akutem
Tage nach einer initialen Lungen­
Frühgeburtsrisiko frühestens 7 Ta­
reifeinduktion weiter einem ho­
ge nach einer vorangegangenen
hen Frühgeburtsrisiko ausgesetzt
Applikation erwogen werden.
sind und deshalb wiederholte
Kinder von Müttern, die 7–14
sind und deshalb wiederholte
Tage nach einer initialen Lun­
Kortiko steroidgaben erhalten, ha­
genreifeinduktion weiter einem
ben kein niedrigeres Körperge­
hohen Frühgeburtsrisiko ausge­
wicht im Kleinkindalter als nach
setzt sind und deshalb wieder­
einer einmaligen Lungenreife­
holte Kortikosteroidgaben erhal­
induktion.
ten, haben keine niedrigere Rate
an Behinderungen im Kleinkind­
alter als nach einer einmaligen
Lungenreifeinduk tion.
Kinder von Müttern, die 7–14
Tage nach einer initialen Lun­
genreifeinduktion weiter einem
hohen Frühgeburtsrisiko ausge­
Kinder von Müttern, die 7–14
setzt sind und deshalb wieder­
Tage nach einer initialen Lungen­
holte Kortiko steroidgaben erhal­
reifeinduktion weiter einem ho­
ten, haben keine bessere menta­
hen Frühgeburtsrisiko ausgesetzt
le und psychomotorische Ent­
wicklung bis zu einem Alter von
5 Jahren als nach einer einmali­
gen Lungen reife induktion.
Kinder von Müttern, die 7–14
Tage nach einer initialen Lungen­
reifeinduktion weiter einem ho­
hen Frühgeburtsrisiko ausgesetzt
sind und deshalb wiederholte
Kortiko steroidgaben erhalten, ha­
ben keine größere Inzidenz an
erhöhten Blutdruckwerten im
Kleinkindalter als nach einer ein­
maligen Lungen reifeinduktion.
Neuroprotektion
Die hochdosierte Gabe von Ma­
gnesium bei drohender Frühgeburt
führt zu einer Reduktion der kind­
lichen Zerebralparese sowie schwer­
wiegender grobmotorischer Beein­
ren ist (202). Bei einer Bolus injektion trächtigungen.
Auftreten der infantilen Zere bralparese treat“ liegt vor 34 SSW bei 52 und vor Die unmittelbare präpartale
infantiler Zerebral parese (schwere oder intravenöse Applikation von Ma­
gnesium reduziert die Inzidenz
der Zerebralparese bei Kindern
< 34 SSW.
Literatur
– Yves Garnier: Fa. Alere und Fa. Ferring Die unmittelbare präpartale,
intravenöse Applikation von Ma­
gnesium reduziert die Inzidenz
– Werner Rath: 2010 bis 2012 Mitglied des der „gross motor dysfunction“ bei
Interessenkonflikte
International Advisory Boards von Ferring Kindern < 34 SSW.
– Richard Berger: Seit 2012 Mitglied im Die unmittelbare präpartale,
intravenöse Applikation von Ma­
gnesium geht mit einer erhöhten
Inzidenz an leichten maternalen
Nebenwirkungen wie Hypoten­
sion und Tachykardie einher.
Für die Autoren
Die unmittelbare präpartale,
Prof. Dr. med.
PD Dr. med.
intravenöse Applikation von Ma­
Richard Berger
Holger Maul
gnesium hat keine erhöhte Inzi­
denz an schwerwiegenden mater­
nalen Nebenwirkungen (Atem­
depression, postpartale Blutung,
Intensivtherapie) zur Folge.

Source: http://www.marienhaus-klinikum.de/uploads/tx_dgmarienhaus/Frauenarzt_11-2013.pdf