Microsoft word - verklaring medische noodzaak geneesmiddelen versie 141212.doc

Verklaring Medische Noodzaak Geneesmiddel Gewenst geneesmiddel (merk, leverancier en sterkte): Ondergetekende patiënt verzoekt tot het verstrekken van het bovengenoemde geneesmiddel voor rekening van de zorgverzekeraar om de volgende reden: Het verstrekte geneesmiddel* is gedurende minimaal 2 weken aaneensluitend daadwerkelijk □ Ja Het gebruik is gestaakt vanwege een allergische reactie of bijwerking, of vanwege De patiënt verklaart dat bovenstaande naar waarheid is ingevuld.
Het is medisch niet verantwoord de verzekerde te behandelen met het/de tot nu toe verstrekte geneesmiddel(en), want Het verstrekte geneesmiddel* bleek onvoldoende werkzaam. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Bij het gebruik is een allergische reactie opgetreden die direct verband houdt met het gebruik □ Ja van het verstrekte geneesmiddel. Toelichting (bijvoorbeeld laboratoriumwaarden): …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Bij gebruik is de volgende bijwerking opgetreden: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… □ Nee ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Voor welke hulpstof is een allergie of bijwerking aangetoond? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. (di t i s va n be l a ng om te ki jken wel k merk wel ge brui kt ka n worden) De arts verklaart dat bovenstaande naar waarheid is ingevuld.
Het formulier kan ingeleverd worden bij de apotheek.
Oordeel apotheker: is er sprake van medische noodzaak? Motivering: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… □ Nee ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Tot nu toe zijn de volgende preparaten met deze werkzame stof verstrekt: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… De apotheker verklaart dat bovenstaande naar waarheid is ingevuld.
*per verstrekt preparaat een apart formulier invullen FORMULIER NIET OPSTUREN NAAR DE ZORGVERZEKERAAR ! Toelichting formulier Medische Noodzaak Geneesmiddelen Dit formulier is tot stand gekomen door een samenwerking van alle zorgverzekeraars in Nederland, mede op verzoek van het veld. Het dient als hulpmiddel voor de apotheker om te kunnen beoordelen of er sprake is van medische noodzaak en of het betreffende geneesmiddel dan ten laste van de Binnen de diverse soorten vergoedingsbeleid die de zorgverzekeraars in Nederland hanteren (preferentiebeleid, IDEA-model, laagste prijsgarantie etc.) moeten de zorgverzekeraars ruimte bieden om tegemoet te komen aan verzekerden die op medische gronden het aangewezen geneesmiddel niet kunnen gebruiken. Het gaat hier om een hoge uitzondering; slechts als het medisch onverantwoord is dat behandeld wordt met een door de zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel bestaat aanspraak op een ander geneesmiddel. Gedacht moet worden aan aantoonbare verminderde werkzaamheid, bijwerkingen en/of allergische reacties. Bijwerkingen van geneesmiddelen zijn vrijwel altijd een reactie op de werkzame stof in een geneesmiddel. Omdat de werkzame stof in een merkloos geneesmiddel exact hetzelfde is als de werkzame stof in het merkgeneesmiddel zullen eventuele bijwerkingen van beide medicijnen ook gelijk zijn. Naast de werkzame stof bevatten geneesmiddelen ook hulpstoffen. Deze stoffen veroorzaken slechts zeer zelden een bijwerking. In uitzonderlijke gevallen kan het voorkomen dat iemand allergisch is voor een bepaalde hulpstof. In geval van een allergie zal de arts bekijken welke hulpstoffen aan het geneesmiddel zijn toegevoegd en een ander geneesmiddel voorschrijven waarin deze hulpstof niet voorkomt. Waar mogelijk is dit een ander merkloos geneesmiddel. Het is aan de zorgverzekeraar zelf om te bepalen hoe hij toetst of aan de voorwaarde “medische noodzaak” is voldaan. Tot nu toe zette de arts op het recept of er sprake is van medische noodzaak, eventueel inclusief een medische onderbouwing. Aan de hand hiervan besloot de apotheker of een ander geneesmiddel dan het preferente middel werd afgeleverd. Aangezien de LHV principieel tegen vermelding van ‘medische noodzaak’ is op het recept en er ook geregeld discussies ontstonden tussen artsen, apothekers en zorgverzekeraars in hoeverre er echt sprake is van een medische noodzaak, is besloten een formulier “Medische Noodzaak Geneesmiddelen” op te stellen. Het formulier is een verklaring van de apotheker om op basis van de informatie van de patiënt en de arts te bepalen of er daadwerkelijk sprake is van medische noodzaak. Net zoals bij de ZN- artsenverklaringen van bijlage 2 geneesmiddelen mag de apotheker het geneesmiddel dan verstrekken zonder nader overleg met de zorgverzekeraar. Wel dient de apotheker de formulieren te bewaren en desgewenst te overhandigen aan de zorgverzekeraar in het kader van materiële controles. DIT FORMULIER DIENT DUS NIET OPGESTUURD TE WORDEN NAAR DE ZORGVERZEKERAAR !

Source: http://www.efarma.nl/docs/Verklaring_medische_noodzaak_geneesmiddel.pdf