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Krankenversicherungsverein a. G.
Debeka Krankenversicherungsverein a.G.
Bitte beachten Sie die folgenden Hinweise. Sie sollen dazu
beitragen, dass wir Ihren Leistungsantrag möglichst schnell
und ohne Rückfragen bearbeiten können.
Sie finden unseren Leistungsantrag auch im Internet unter
www.debeka.de im Service-Bereich.
Hinweise zum Leistungsantrag
Ausfüllen des Formulars
Ihr Leistungsantrag wird maschinell gelesen. Füllen Sie ihn daher Achten Sie bitte darauf, dass auf Rezepten immer der Entnah- bitte deutlich lesbar mit Kugelschreiber und in Druckbuchstaben mestempel der Apotheke angebracht ist. Wenn möglich, fügen aus. Tragen Sie bitte die einzelnen Rechnungsbeträge und die Sie bitte die dazugehörende Arztrechnung bei.
Summe(n) in die Tabelle ein. Vielen Dank.
Heil- und Hilfsmittel
Reichen Sie Belege über Heil- und Hilfsmittel bitte nur zusam- Name / Anschrift / Bankverbindung
men mit der ärztlichen Verordnung ein.
Informieren Sie uns bitte über Änderungen.
Versicherungsschutz nach den Beihilfeergänzungstarifen
Originalbelege
Bitte fügen Sie den Rechnungen für Heilpraktikerbehandlungen,Hilfsmittel oder zahntechnische Leistungen/Praxiskosten eine Reichen Sie bitte nur Originalbelege oder Duplikate mit dem Leistungsvermerk anderer Kostenträger (z. B. gesetzliche Kran-kenversicherung) ein.
Sofern es sich um einen Dienst-, Arbeits-, Uni-, Schul- oder Kin- Arztrechnungen
dergartenunfall bzw. einen Unfall als ehrenamtlich Tätige(r) oder Rechnungen müssen die Diagnose, den Namen der behandelten als nicht erwerbsmäßig tätige häusliche Pflegeperson handelte, Person, den Behandlungszeitraum und eine Aufstellung der ärzt- bestehen ggf. Ansprüche gegen Ihren Dienstherrn, die Berufs- lichen Leistungen enthalten. Bei Rechnungen in ausländischer genossenschaft oder die gesetzliche Unfallversicherung.
Währung geben Sie bitte den Umrechnungskurs an und fügen Bitte lassen Sie daher zunächst die Vorleistung des entspre- chenden Kostenträgers auf der Rechnung vermerken.
Krankheitskostenvollversicherung – Hohe Beitragsrückerstattung
 Bevor Sie den Leistungsantrag ausfüllen, sollten Sie prüfen,  Entscheidend für die Leistungsfreiheit ist, wann die Behand- ob die Beitragsrückerstattung (BRE) für Sie günstiger ist. Ihre lung stattfand, wann Arznei- oder Heilmittel bezogen bzw.
Geschäftsstelle kann Ihnen die Höhe der BRE nennen. Warten Hilfsmittel bestellt wurden. Das Ausstellungsdatum der Rech- Sie am besten erst einmal ab, ehe Sie kleinere Rechnungen nung bzw. der Zeitpunkt der Vorlage von Kostenbelegen sind Einen eventuellen Beihilfeanspruch können Sie unabhängigvon unserer Leistung geltend machen.
Sicherheit und Vorsorge für Sie und Ihre Familie!
Informationen über unsere Produkte können Sie auch im Internet unter www.debeka.de abrufen!
Leistungsantrag an den Debeka Krankenversicherungsverein a. G.
Bitte mit Kugelschreiber und in Druckbuchstaben ausfüllen.
Beantworten Sie bitte die folgenden Fragen und tragen Sie in die Tabelle die einzelnen Rechnungsbeträge sowie die Summe(n) ein.
 Liegt ein Unfall vor?
wenden Sie sich bitte an unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter oder Bitte fügen Sie bei Verletzungen jeder Art eine Unfallschilderung bei an unseren 24-Stunden-Schadenservice (08 00) 0 00 10 16.
und geben den etwaigen Haftpflichtigen an. Sofern Erkrankungen auf  Bei stationärer Krankenhausbehandlung: Wurden Wahlleistungen
Verschleiß zurückzuführen sind, teilen Sie uns dies bitte auf dem ent-  nein  ja (Bitte Wahlleistungsvereinbarung beifügen) Wenn für die verletzte Person bei der Debeka Allgemeinen Versiche-  Beihilfeänderung: Hat sich Ihr Beihilfeanspruch verändert?
rung AG eine Unfallversicherung besteht, beachten Sie bitte folgen- Die Unfallversicherung erhält durch Ihren Leistungsantrag keine
Besteht anderweitig Krankenversicherung oder Anspruch auf freie Kenntnis von Ihrer Unfallmeldung. Möchten Sie den Unfall auch bei der Unfallversicherung melden und Ansprüche geltend machen,  Wichtig! Bei Auslandsbehandlung: Besteht hierfür bei einem anderen Unternehmen Versicherungsschutz?  nein  ja
Arznei-/Verbandmittel
Ambulante
Behandlungen
Krankenhaus
Zahnbehandlungen
Sonstiges
Pflegeversicherung
Summe Euro-Beträge
Bitte heften oder klammern Sie die Rechnungsbelege nicht und kleben Sie diese auch nicht auf, da wir die Belege einzeln scannen.

Source: http://www.debeka.biz/service/formulare/leistungsantrag_krankenversicherung/leistungsantrag_v2.pdf