Quintessenz journals

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Sleep bruxism and sleep-disordered breathing
in pediatrics: an overview for clinicians
Schlaf-Bruxismus und schlafbezogene
Atmungsstörungen in der Pädiatrie:
eine Übersicht für Behandler
1 Dr. Maria Clotilde Carra, Zahnmedizinische Fakultät, 1 Dr. Maria Clotilde Carra, Faculty of Dentistry, 2 Nelly Huynh, PhD, Zahnmedizinische Fakultät, 2 Nelly Huynh, PhD, Faculty of Dentistry, 3 Prof. Gilles Lavigne, Zahnmedizinische Fakultät, 3 Prof. Gilles Lavigne, Faculty of Dentistry, Zusammenfassung
Abstract
Die vorliegende Übersichtsarbeit bietet einen kurzen Über- The present review provides a brief overview of sleep brux- blick über den Schlaf-Bruxismus und über schlaf bezogene ism and sleep-disordered breathing in pediatrics, aimed at Atmungsstörungen in der Pädiatrie. Das Ziel ist, einen promoting an integrated multi-specialist approach (includ- integrierten Diagnose- und Therapieansatz dieser häu- ing dentists, sleep specialist physicians, and psychologists) fig miteinander assoziierten Störungen zu fördern wobei in the diagnostics and management of these frequently mehrere Spezialisten (u. a. Zahnärzte, Schlafmediziner und Hinweise über mögliche Interessenskonflikte: Dr. Carra
Conflict-of-interest notification: M. C. Carra receives a
erhält ein Förderstipendium des Ministeriums von Quebec scholarship from the Ministère de l’Éducation, du Loisir für Bildung, Freizeit und Sport. Prof. Lavigne wird vom et du Sport du Quebec. G. Lavigne is supported by the Kanadischen Institut für Gesundheitsforschung gefördert Canadian Institutes of Health Research (CIHR grant MOP - (CIHR-Fördernummer MOP – 11701). Er war Gast redner 11701). He was an invited speaker to the congress by UCB, beim Kongress von UCB, Belgien; er ist als Berater und Belgium; he is a consultant and lecturer for Pfizer (Wyeth) Referent für Pfizer (Wyeth) Kanada tätig; er erhält kos- Canada; he receives free or at reduced cost oral appliances, tenlose oder kostenreduzierte Apparaturen zur oralen such as ORM-Narval, France-Canada, Silencer, Canada and Anwendung wie z.  B. das ORM-Naval (aus Frankreich Klearway, Canada, used for research purposes on sleep- und Kanada), den Silencer (Kanada) und das Klearway disordered breathing. N. Huynh indicated no financial con- (Kanada) zum Zwecke der Erforschung der schlafbezo- genen Atmungsstörungen. Prof. Huynh wies auf keine bestehenden finanziellen Interessenkonflikte hin.
Indizes: ADHS, Kopfschmerzen, orale Parafunktion, Schlaf-
Keywords: ADHD, headache, oral parafunction, sleep
apnoe, nächtlicher Bruxismus, schlafbezogene Atmungsstörung apneas, sleep bruxism, sleep-disordered breathing Zeitschrift für Kraniomandibuläre Funktion 2011;3(3):205–220 Carra et al Sleep bruxism and sleep-disordered br
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Introduction
Einleitung
Bruxism is a well-known burden for dentists, who are Zahnärzten ist der Bruxismus wohlbekannt, denn sie wer- called to manage its detrimental consequences on teeth, den hinzugezogen, um seine nachteiligen Folgen für Zähne, restorations, and dental prosthesis. However, bruxism is Restaurationen und Zahnersatz abzuwenden. Dennoch much more than tooth wear, and clinicians should be bleibt der Bruxismus nicht auf die Abnutzung der Zähne aware of the current literature on bruxism physiopathol- beschränkt und jeder Behandler sollte daher die aktuelle ogy and, more importantly, on its frequent comorbidity Literatur zur Pathophysiologie des Bruxismus und – was with other more severe disorders, such as sleep-disordered noch wichtiger ist – zu den häufigen Komorbiditäten mit breathing. This review will essentially focus on bruxism anderen, schwerwiegenderen Erkrankungen wie zum Bei- during sleep (sleep bruxism; SB), discussing its possible spiel den schlafbezogenen Atmungsstörungen (sleep dis- relationship with sleep-disordered breathing (SDB) in ordered breathing, SDB) kennen. Diese Übersicht konzen- pediatrics. The final section on the clinical examination triert sich im Wesentlichen auf den nächtlichen Bruxismus of patients with SB and SDB is particularly addressed to (Schlaf-Bruxismus; SB). Dabei wird auf einen möglichen promote a multi-specialist approach, where dentists may Zusammenhang zu schlafbezogenen Atmungsstörungen have an important role in the screening and management eingegangen. Der letzte Abschnitt zur klinischen Untersu- chung von Patienten mit SB und SDB zielt insbesondere dar-auf ab, einen Behandlungsansatz mit mehreren Spezialisten zu fördern, bei dem die Zahn ärzte eine wichtige Rolle beim Sleep bruxism in pediatrics
Screening und bei der Behandlung dieser Erkrankungen spielen.
Sleep bruxism (SB) is a sleep-related movement disorder also classified as a parafunction in dentistry1,2. It is charac-terized by episodes of rhythmic masticatory muscle activ- Nächtlicher Bruxismus in der Pädiatrie
ity (RMMA) of the masseter and temporalis muscles that can be observed when electromyographic recordings are Beim Schlaf-Bruxismus handelt es sich um eine mit dem performed during sleep3,4. Grinding sounds due to tooth Schlaf assoziierte Bewegungsstörung, die in der Zahn- contacts do not occur during all RMMA/SB episodes. How- heilkunde auch als Parafunktion klassifiziert wird.1,2 Diese ever this is the pathognomonic sign of SB that is usually ist durch die episodische, rhythmische Aktivität der Kau- reported by the patient and parents. Although the etio l- muskulatur (rhythmic masticatory muscle activity, RMMA) ogy of SB remains unknown, the physiopathology is partly des M. masseters und des M. temporalis gekennzeichnet, explained by a re-activation of cerebral and autonomic ner- die sich bei einer Aufzeichnung mittels Elektromyogramm vous systems during sleep (a process named sleep arousal) während des Schlafs beobachten lässt.3,4 Nicht bei allen that occurs in periods of sleep instability5-7. Also genetic RMMA/  SB-Episoden kommt es zu Knirschlauten auf- factors and psychosocial components (such as anxiety and grund von Zahnkontakten. Dennoch stellt dies das patho- stress) seem to play a role in the complex mechanisms that gnomonische Symptom des SB dar, das gewöhnlich von regulate SB occurrence8-10. However, further studies are den Patienten beziehungsweise deren Eltern berichtet necessary to better understand the physiopathology of SB, wird. Obgleich die Ätiologie des SB weiterhin unbekannt and especially to elucidate the etiologic factors that so far ist, lässt sich die Pathophysiologie zum Teil durch eine remain unknown. SB is not likely to be explained by a single Reaktivierung des zentralen und autonomen Nervensys- cause, and causative factors are most likely to be variable tems im Schlaf erklären (ein Vorgang, der als Weckreaktion bezeichnet wird). Auch genetische Faktoren und psycho- SB is commonly observed in pediatric populations. Typi- soziale Komponenten (wie Angst und Stress) scheinen cally, SB is reported with high frequency during childhood eine Rolle bei den komplexen Mechanismen zu spielen, and adolescence, whereas it tends to decrease during adult- die das Auftreten von SB regulieren.8–10 Es sind jedoch hood. The overall prevalence reported in pediatrics stands weitere Studien notwendig, um zu einem besseren Ver- between 8% and 38%11-13. This wide range in prevalence ständnis der Pathophysiologie des SB zu gelangen und is due to the fact that the majority of the epidemiolo- insbesondere um die bis dato unbekannten ätiologischen gical studies were based on self-report assessment of brux- Faktoren zu untersuchen. Der Schlaf-Bruxismus lässt sich ism and most often failed to distinguish wake-time from wahrscheinlich nicht durch eine einzelne Ursache erklären Journal of Craniomandibular Function 2011;3(3):205–220 Cara et al. Schlaf-Bruxismus und schlafbezogene Atmungsstörungen in der Pädiatrie
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und sehr wahrscheinlich sind die verursachenden Faktoren elated bruxism. Although sharing some similarities, Der SB wird häufig bei Kindern beobachtet. Er kommt ditions that do not necessarily coexist in the same individual. typischerweise während der Kindheit und Adoleszenz häu- Indeed, they more likely differ in etiology and physiopathol- fig vor und lässt im Verlauf des Erwachsenenalters tenden- ogy3. The present review will focus exclusively on SB. ziell nach. Die Prävalenz wird in der Kinderheilkunde insge- Subjects with SB may report morning jaw muscle sore- samt mit zwischen 8 % und 38 % angegeben.11–13 Diese ness or pain14,15. However, no direct relationship has been große Spanne bei den Angaben zur Prävalenz ergibt sich found with the frequency of RMMA/SB episodes and the daraus, dass die Mehrzahl der epidemiologischen Studien presence or intensity of muscle pain16. SB may also be asso- eine Selbsteinschätzung des Bruxismus zur Grundlage hat- ciated with temporomandibular disorders (TMD), morning ten und darin zumeist nicht zwischen Bruxismus im Wach- headache with muscle discomfort or fatigue, masticatory zustand und im Schlaf unterschieden wurde. Obwohl sie muscles hypertrophy, tooth wear, and fractures3. TMD pain sich ähneln, gelten der Schlaf-Bruxismus und der Bruxismus and morning jaw muscle pain may be different entities; im Wachzustand als zwei unterschiedliche Erkrankungen, most patients with TMD report the peak in pain inten- die bei einem Patienten nicht unbedingt gemeinsam auf- sity in the afternoon towards the evening, whereas SB treten. Es ist sogar wahrscheinlicher, dass sie sich in ihrer patients report transient muscle pain or soreness mainly in Ätiologie und Pathophysiologie unterscheiden.3 Die vor- liegende Übersicht befasst sich ausschließlich mit dem SB. Although there is lack of data regarding the specific Patienten mit Schlaf-Bruxismus können über morgend- impact of SB in pediatric populations, even young SB sub- lichen Muskelkater oder morgendliche Muskelschmerzen jects seem to be more at risk of experiencing jaw muscle klagen.14,15 Es ließ sich jedoch kein direkter Zusammen- fatigue, reporting difficulties in wide opening of the jaw (ie, hang zwischen der Häufigkeit der RMMA/ SB-Episoden yawning) and perceiving an uncomfortable dental occlu- und dem Vorhandensein oder der Intensität von Mus- sion17. Several studies have investigated SB as a sign/cause kelschmerzen nachweisen.16 SB kann auch mit Kiefer- of TMD in pediatric populations18-20, suggesting that SB gelenkerkrankungen, morgendlichen Kopfschmerzen mit may have a potential role in the genesis of myogenous Muskelbeschwerden oder -ermüdung, einer Hypertrophie forms of TMDs due to muscle hyperactivity during sleep. der Kaumuskulatur sowie einer Abnutzung und Frakturen Tooth wear is widely reported in the literature as the der Zähne einhergehen.3 Bei den Schmerzen im Zusam- distinctive dental sign of bruxism in general (awake and menhang mit TMD und den morgendlichen Kiefermuskel- during sleep). Although tooth wear remains a dominant schmerzen könnte es sich um unterschiedliche Krankheits- figure of SB clinical recognition, it has been recently dem- bilder handeln. Die meisten TMD-Patienten berichten von onstrated that tooth wear can not be used as an absolute einem Gipfel der Schmerzintensität am Nachmittag oder criteria to assess SB severity; indeed, no difference in tooth gegen Abend, während die SB-Patienten von vorüber- wear grade was found between low and high frequency gehenden Muskelschmerzen oder Muskelkater haupt- of muscle contractions in young adult SB patients21. Many other factors can influence the occurrence of tooth wear on Obwohl es an Daten zum Einfluss des Schlaf-Bruxismus dental surfaces (eg, type of diet, carbonated drinks, enamel speziell bei Kindern mangelt, scheinen sogar die jungen SB- characteristics, and alimentary disorders). However, it is Patienten ein höheres Risiko für die Ermüdung der Kiefer- widely accepted that tooth wear is an important indicator muskulatur zu haben, melden häufiger Schwierigkeiten mit of SB activity, and that SB is a risk factor for tooth wear einer weiten Mundöffnung (zum Beispiel beim Gähnen) also in children and adolescents. It is worth noting that in und nehmen ihre Okklusion als unangenehm war.17 Mehre- the presence of tooth wear, clinicians need to ask if current re Studien18–20 haben Schlaf-Bruxismus als Symptom bezie- tooth grinding is reported by children’s parents or siblings.
hungsweise Ursache der TMD bei Kindern untersucht und In both adults and children, SB has been associated legen nahe, dass der SB aufgrund einer Hyperaktivität der with frequent headaches22-25. Children with SB report Muskulatur im Schlaf möglicherweise eine Rolle bei der approximately three times more headaches than non-SB Genese der myogenen Formen der TMD spielt. subjects17,23. Moreover, it has been shown in the literature Die Abnutzung der Zähne wird in der Literatur als den- that children with frequent headaches have concomitant tales Unterscheidungsmerkmal des Bruxismus im Allgemei- sleep problems, such as SB and SDB, as well as a higher nen (im Wachzustand um im Schlaf) beschrieben. Obwohl incidence of TMD26,27. In these cases, headache could be die Abrasion auch weiterhin eine dominante Rolle bei der either related to the musculoskeletal tension in the masseter Zeitschrift für Kraniomandibuläre Funktion 2011;3(3):205–220 Carra et al Sleep bruxism and sleep-disordered br
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and temporalis areas following excessive activation dur- klinischen Identifizierung des SB spielt, konnte kürzlich ing sleep (ie, SB), or to concomitant obstructive respira- den, dass die Abrasion nicht als absolutes Krite- tory events associated with oxygen desaturation and sleep fragmentation (ie, SDB). However, this explana- gen werden kann. Vielmehr wurde bei jungen Erwachsenen tion requires specific electromyography recordings and mit Schlaf-Bruxismus kein Unterschied im Abrasionsgrad breathing monitoring during sleep to be confirmed. More zwischen Patienten mit hoher und mit niedriger Frequenz comprehensive clinical trials (eg, the use of quantitative an Muskelkontraktionen gefunden. Viele weitere Faktoren physiological outcomes) are required to further evaluate können das Auftreten von Abrasionen der Zahnflächen the relationship between headache and SB. It is worth beeinflussen (zum Beispiel Ernährung, kohlensäurehaltige noting that in children, frequent headaches may cause Getränke, Schmelzcharakteristika und Essstörungen). Es significant suffering and disability, create anxiety and wird allgemein anerkannt, dass die Abrasion ein wichti- disruption for parents and family members, and may ger Indikator für die SB-Aktivität darstellt und dass der present a reason to stay home from school. Therefore, Schlaf-Bruxismus auch bei Kindern und Heranwachsenden the clinical assessment of headache complaints (includ- ein Risikofaktor für Abrasionen ist. Behandler müssen bei ing questions about diet, sleep schedule, and SB habits) Abrasionen nachfragen, ob von Eltern oder Geschwistern and further diagnostic investigations are strongly recom- der Kinder ein Zähneknirschen bemerkt wurde.
mended in children with SB, headache, and possible sleep Sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern ist der Schlaf-Bruxismus mit häufigen Kopfschmerzen assozi- Currently, no treatment has been proven to be effec- iert.22–25 Kinder mit SB berichten ungefähr dreimal häufiger tive in treating SB in children. The available treatment über Kopfschmerzen als Probanden ohne SB.17,23 Zudem approaches have shown different levels of efficacy in zeigt die Literatur, dass Kinder mit Kopfschmerzen häufig managing the potentially harmful consequences of SB28. gleichzeitig über Schlafprobleme wie zum Beispiel Schlaf- In children, after exclusion of comorbidities (eg, sleep Brusxismus und SDB klagen und eine höhere Inzidenz von apnea, allergies, use of psychoactive medication such as TMD aufweisen.26,27 In diesen Fällen könnten die Kopf- methylphenidate, and stress-related factors), conserva- schmerzen entweder mit der Spannung im Bewegungsap- tive therapies are always to be preferred. These include parat im Bereich des M. masseters und M. temporalis nach sleep hygiene, behavioral modifications, biofeedback, and exzessiver Aktivierung im Schlaf (d. h. SB) zusammenhän- familial counseling on sleep habits. In addition, in the gen oder mit den begleitenden obstruktiven Atemwegs- most severe cases, soft occlusal splints, that need to be ereignissen, die mit der Unterversorgung mit Sauerstoff und frequently replaced, could be used to protect dental sur- einer Fragmentierung des Schlafs (d. h. SDB) einhergehen. Die Klärung bedarf einer elektromyografischen Aufzeich-nung und einer Überwachung der Atmung während des Schlafs. Umfassendere klinische Studien (zum Beispiel mit Sleep-disordered breathing in pediatrics
quantitativen physiologischen Zielgrößen) sind notwen-dig, um den Zusammenhang zwischen Kopfschmerzen Sleep-disordered breathing refers to a spectrum of sleep- und Schlaf-Bruxismus besser beurteilen zu können. Kinder related disorders that encompass habitual snoring, upper leiden sehr unter häufigen Kopfschmerzen und diese beein- airway resistance, and the more severe condition of obstruc- trächtigen sie erheblich. Sie verursachen Ängste bei Eltern tive sleep apnea (OSA). SDB occurs in children of all ages, und Familienmitgliedern und können auch dazu führen, from neonates to adolescents, and it is characterized by dass das Kind der Schule fernbleibt. Daher werden eine repeated events of increased upper airway resistance (eg, klinische Beurteilung der Kopfschmerzen (inklusive Fra- snoring), and either partial (ie, hypopnea) or complete (ie, gen zu Ernährung, Schlafgewohnheiten und SB-Gewohn- apnea) upper airway obstruction during sleep. Apnea and heiten) sowie weitere diagnostische Untersuchungen bei hypopnea events may result in alterations of normal gas Kindern mit Schlaf-Bruxismus, Kopfschmerzen und mög- exchange, reductions in oxygen saturation levels, and dis- lichen Atmungsproblemen im Schlaf dringend empfohlen. Derzeit gibt es keine nachweislich wirksame Therapie The clinical syndrome of OSA in children markedly dif- für Kinder zur Behandlung von SB. Für die Behandlung fers from the typical OSA seen in adults, in particular with der Folgen des Schlaf-Bruxismus stehen verschiedene respect to gender distribution, clinical manifest ations, health Behandlungsansätze zur Verfügung. Diese zeigten eine consequences, and treatment approaches (Table 1)32,33. unterschiedlich hohe Wirksamkeit.28 Bei Kindern sind Journal of Craniomandibular Function 2011;3(3):205–220 Cara et al. Schlaf-Bruxismus und schlafbezogene Atmungsstörungen in der Pädiatrie
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nach dem Ausschluss von Begleiterkrankungen (zum Habitual snoring during sleep, the hallmark indicator Beispiel Schlafapnoe, Allergien, Anwendung von Psy- chopharmaka wie Methylphenidat oder Stressfaktoren) en being af s
konservative Therapien zu bevorzugen. Hierzu gehören Habitual snoring in children is already considered patho- die Schlafhygiene, Verhaltensänderungen, Biofeedback logical, and it is currently estimated that of the many chil- und die Beratung der Familie zu Schlafgewohnheiten. dren with habitual snoring, approximately 2% to 3% have Zusätzlich könnten bei den schwerwiegendsten Fällen clinically relevant OSA37. OSA is most common in young weiche Okklusionsschienen, die häufig ersetzt werden children (preschool and early school years), with a peak müssen, zum Schutz der Zahnflächen vor Abrasion ein- prevalence of around 2 to 8 years of age, which coincides with peak in adenotonsillar hypertrophy relative to upper airway size38. It has been determined that the most fre-quent site of upper airway closure in children with OSA is Schlafbezogene Atmungsstörungen
at the level of the tonsil and adenoids. The size of tonsils in der Pädiatrie
and adenoids increases from birth to 12 years of age, with the greatest increase taking place during the first few years Zu den schlafbezogenen Atmungsstörungen gehören das of life, and this occurs proportionately with the growth of habituelle Schnarchen, der Atemwegswiderstand der obe- other upper airway structures39. Lymphadenoid tissue also ren Atemwege sowie die schwerwiegende Erkrankung proliferates more in children exposed to environmental irri- der obstruktiven Schlafapnoe (OSA). Schlafbezogene tants and cigarette smoke. Moreover, allergic rhinitis and Atmungsstörungen treten bei Kindern aller Altersstufen asthma have been implicated in increased prevalence of auf, vom Neugeborenen bis hinein in die Adoleszenz, und adenotonsillar hypertrophy and OSA40. Other anatomical sind durch wiederholtes Auftreten einer erhöhten Resis- and neuromuscular components that can contribute to nar- tance der oberen Atemwege (zum Beispiel Schnarchen) rowing the upper airway are also considered risk factors for und entweder teilweiser (Hypopnoe) oder vollständiger SDB development in children41 and include the following: (Apnoe) Obstruktion der oberen Atemwege im Schlaf gekennzeichnet. Apnoe- und Hypopnoe-Episoden kön- nen den normalen Gasaustausch verändern, die Sauer- stoffsättigung reduzieren und den Schlafablauf stören.31 Das klinische Syndrom der OSA bei Kindern unter- scheidet sich ganz erheblich von der typischen OSA bei Erwachsenen, insbesondere im Hinblick auf die Geschlech- terverteilung, die klinische Ausprägung, die gesundheit- lichen Folgen und die Behandlungsansätze (Tab. 1).32,33 Das habituelle Schnarchen im Schlaf weist auf einen erhöhten Atemwegswiderstand hin und ist im Kindesalter häufig – bis zu 27 % der Kinder sind betroffen.34–36 Auch das habituelle Schnarchen bei Kindern gilt bereits jetzt als The epidemic increase in obesity prevalence during child- pathologisch und aktuellen Schätzungen zufolge weisen hood observed in recent years worldwide seems to be ungefähr 2 bis 3 % der Kinder, die habituelle Schnarcher contributing to substantial changes in the demographic sind, eine klinische relevante OSA auf.37 Die OSA tritt am and anthropometric characteristics of the children being häufigsten bei kleinen Kindern auf (Kindergarten- und referred for evaluation of SDB. Obese children are at frühes Schulalter) und gipfelt etwa zwischen dem zweiten increased risk for developing SDB, and the severity of und achten Lebensjahr. Dies überschneidet sich mit dem OSA is proportional to the degree of obesity42. Obesity Häufigkeitsgipfel der adenotonsillären Hypertrophie im affects ventilation, particularly in the supine position, and Verhältnis zur Dimension der oberen Atemwege.38 Am causes upper airway narrowing due to fatty infiltration häufigsten finden sich Verschlüsse der oberen Atemwege in pharyngeal structures and subcutaneous fat deposits bei Kindern mit OSA auf Höhe der Tonsillen und Ade- at the neck level. In children, two distinct phenotypes of noiden. Die Größe der Tonsillen und der Adenoiden steigt bis zum zwölften Lebensjahr an. Dabei findet das größte • Type 1 is associated with marked lymphadenoid hyper- Wachstum während der ersten paar Lebensjahre statt und Zeitschrift für Kraniomandibuläre Funktion 2011;3(3):205–220 Carra et al Sleep bruxism and sleep-disordered br
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Table 1 Symptoms of sleep-disordered breathing (SDB) in children and adolescents32,45,48,83.
Nighttime
Mouth breathing; habitual snoring; witnessed breathing pauses Morning tension-type headache during sleep Restless sleep; delayed sleep onset; insomnia; frequent awake- nings; difficulty waking up in the morning Sleep talking; sleepwalking; sleep terror; nocturnal sweating; Abnormal shyness, withdrawn and depressive presentation; Behavioral problems; pattern of attention deficit hyperactivity Poor concentration; learning difficulties; memory impairment; Tab.1  Symptome der schlafbezogenen Atmungsstörungen (SDB) bei Kindern und Heranwachsenden.32,45,48,83
Tagsüber
Mundatmung, habituelles Schnarchen, Atemstopps im Schlaf unruhiger Schlaf, verzögertes Einschlafen, Schlaflosigkeit, häufiges Erwachen, Schwierigkeiten beim morgendlichen periodische Bewegungen der Extremitäten, Schlaf-Bruxismus extreme Müdigkeit und Schläfrigkeit am Tag Sprechen im Schlaf, Schlafwandeln, Schlafangst, nächtliches übermäßige Schüchternheit, Patient wirkt zurückgezogen und Verhaltensauffälligkeiten, Muster der Aufmerksamkeitsdefizit- Hyperaktivitätsstörung (ADHS), Aggressivität schlechte Konzentrationsfähigkeit, Lernschwierigkeiten, Beein- trächtigung des Gedächtnisses, schlechte schulische Leistungen • Type 2 is being primarily associated with obesity in zwar proportional zum Wachstum der Strukturen der obe- the presence of only mild lymphadenoid hyperplasia ren Atemwege.39 Die adenoiden Vegetationen wuchern stärker bei Kindern, die Reizstoffen aus der Umwelt oder Zigarettenrauch ausgesetzt sind. Darüber hinaus haben Pediatric OSA can cause severe health consequences if not für Prävalenzanstiege an adenotonsillären Hypertrophi- appropriately treated. In fact, OSA may lead to behav- en und OSA auch allergische Rhinitis und Asthma eine ioral disturbances and learning deficits, cardiovascular Rolle gespielt.40 Andere anatomische und neuromuskuläre Journal of Craniomandibular Function 2011;3(3):205–220 Cara et al. Schlaf-Bruxismus und schlafbezogene Atmungsstörungen in der Pädiatrie
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Komponenten, die zu einer Verengung der oberen Atem- morbidity, and metabolic disturbances44-48 wege beitragen können, gelten als Risikofaktoren für die ease quality of life o49,50.
Entwicklung von SDB bei Kindern.41 Hierzu gehören: adenotonsillectomy. However, this does not guarantee the complete resolution of the disease in all patients. Combined treatments (ie, adenotonsillectomy and orthodontic palatal expansion) are often necessary, and long-term follow-up is strongly recommended in these patients51. Other treatment approaches are orthodontic and surgical therapies to correct abnormal craniofacial morphologies, CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) during sleep, or medical therapies for nasal obstruction and allergies (ie, anti-inflammatory Der epidemische Anstieg der Adipositas-Prävalenz im SB and SDB: risk factors and comorbidities
Kindesalter, der in den letzten Jahren zu beobachten war, scheint die demografischen und anthropometrischen SB has been frequently associated with SDB, in particular Merkmale der Kinder mit zu beeinflussen, die mit Ver- with snoring and obstructive sleep apnea53-57. Up to half dacht auf SDB überwiesen werden. Übergewichtige Kin- of the children with sleep apnea also have SB58,59, and two der haben ein höheres Risiko, eine SDB zu entwickeln, clinical open studies demonstrated that the prevalence of der Schweregrad der OSA ist hierbei proportional zum SB decreases after tonsillectomy or adenotonsillectomy in Ausmaß des Übergewichts.42 Die Adipositas affiziert die pediatric patients with SDB59,60. Certain evidence supports Atmung, insbesondere in Rückenlage, und verengt die the hypothesis that SB may help to reinstate the airway oberen Atemwege aufgrund der Fettinfiltrationen in den patency following an obstructive respiratory event during Pharynxstrukturen und der subkutanen Fettablagerungen sleep59,61. However, the relationship between SB and SDB im Halsbereich. Bei Kindern wurden zwei unterschiedliche Phänotypen von OSA-Patienten identifiziert43: SDB signs and symptoms such as mouth breathing, • Typ  1 ist mit einer ausgeprägten lymphadenoiden snoring and daytime sleepiness, have also been related Hypertrophie und der Abwesenheit von Adipositas to long-face morphology (dolichofacial trait), maxillary transverse deficiency (narrow palate), and retrogna- • Typ 2 ist mit Adipositas bei nur leichter lymphadenoider thia30,62,63. Pediatric SB subjects have been found to be a skeletal/dental class II with a frequency significantly higher than controls17. This retrognathic profile may be seen as Die OSA kann bei Kindern schwerwiegende gesundheitli- a predisposing factor for SDB64. Although an association che Folgen nach sich ziehen, wenn sie nicht angemessen has been shown in literature, there is not enough evidence behandelt wird. So kann die OSA zu Verhaltensstörungen to support a cause-effect relationship between specific und Lerndefiziten sowie zu kardiovaskulären Erkrankun- craniofacial morphologies and SDB. Whether the SDB is gen und Stoffwechselstörungen führen.44–48 Sie kann caused by abnormalities of the craniofacial structures, or außerdem das körperliche Wachstum und die Lebens- the abnormal craniofacial development is due to func- tional limitations in the respiratory traits, is not established Die Primärtherapie bei Kindern mit SDB ist häufig eine yet. The craniofacial growth in children is determined by Adenotonsillektomie. Dies garantiert jedoch nicht bei allen genetic factors, but it is strongly influenced by environ- Patienten ein vollständiges Abklingen der Erkrankung. mental factors. As chronic mouth breathing is known to Häufig sind Kombinationstherapien (Adenotonsillekto- result in aberrant facial development, including maxillary mie mit kieferorthopädischer Gaumennahterweiterung) constriction, chronic nasal or upper airway obstructions notwendig und eine längerfristige Nachbeobachtung during sleep can influence the craniofacial growth that dringend zu empfehlen.51 Andere Behandlungsansät- mostly occurs during sleep65,66. Although no conclusion ze sind kieferorthopädische und chirurgische Maßnah- can be drawn from these findings yet, the role of sleep men zur Korrektur von morphologischen Anomalien des in pediatrics must be emphasized. In fact, sleep problems Zeitschrift für Kraniomandibuläre Funktion 2011;3(3):205–220 Carra et al Sleep bruxism and sleep-disordered br
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Table 2 Type 1 and type 2 obstructive sleep apnea (OSA) signs
Tab. 2  Symptome der obstruktiven Schlafapnoe (OSA) vom
and symptoms in children43. The sign “+” refers to likelihood of the presence of the sign/symptom (graded from + to ++++). ahrscheinlichkeit, dass das Symptom vorliegt (auf einer The sign “–“ refers to their absence. Skala von + bis ++++). Das Minuszeichen (–) bezeichnet die Abwesenheit des Symptoms.
OSA signs and symptoms
Symptome der OSA
may interfere with normal growth, development, and fam- Gesichtsschädels, der CPAP-Atmung (Continuous Positive Airway Pressure) im Schlaf oder medikamentöse Thera- Especially in children, SB has been described in associa- pien von Allergien beziehungsweise der Obstruktion der tion with behavioral problems (eg, hyperactivity, attention deficit, sleepiness, poor school performance), with a fre-quent comorbidity with attention deficit and hyperactivity disorder (ADHD)67-69. ADHD behaviors could also be the Risikofaktoren und Begleiterkrankungen
manifestation of specific psychosocial factors or personal-ity traits that seem to be related to bruxism in children and Schlaf-Bruxismus geht häufig mit einer schlafbezogenen adolescents. For example, prevalence of thought disorders, Atmungsstörung einher, insbesondere mit Schnarchen conduct disorders, and antisocial disorders have been found und obstruktiver Schlafapnoe.53–57 Von den Kindern mit to be higher in bruxers compared to non-bruxers70. Other Schlafapnoe haben bis zu 50 % auch Schlaf-Bruxismus58,59 characteristics, such as neuroticism, perfectionism, aggres- und im Rahmen zweier offener klinischer Studien wurde siveness, higher sensitivity to stress, and maladaptative gezeigt, dass die Prävalenz von SB nach der Tonsillektomie coping strategies seem to be related to an increased risk beziehungsweise Adenotonsillektomie bei Kindern mit of developing bruxism10,71-73. SB in ADHD patients has SDB abnimmt.59,60 Es gibt Hinweise, dass SB dabei helfen Journal of Craniomandibular Function 2011;3(3):205–220 Cara et al. Schlaf-Bruxismus und schlafbezogene Atmungsstörungen in der Pädiatrie
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könnte, nach einem Obstruktionsereignis der Atemwege im Schlaf die Atemwege wieder frei zu machen.59,61 Der usually with amphetamine-like medications (eg, methyl- Zusammenhang zwischen SB und SDB muss jedoch noch . In these cases, clinicians talk about secondary SB. Moreover, ADHD patients frequently show concomi- Die SDB-Symptome wie Mundatmung, Schnarchen tant sleep problems, such as poor sleep quality, snoring, und Schläfrigkeit am Tage werden auch mit einer langen sleep apnea, sleepiness, insomnia, other parasomnias, and Gesichtsform (dolichofazialer Typ), einem komprimierten sleep-related movement disorders75,76. Often, ADHD is Oberkiefer (schmaler Gaumen) und Retrognathie in Ver- misdiagnosed and underlying sleep respiratory disorders, bindung gebracht.30,62,63 Bei pädiatrischen SB-Patienten like SDB, are the main causes of the daytime behavioral wurde signifikant häufiger als in der Kontrollgruppe eine skelettale/ dentale Klasse-II-Lagebeziehung festgestellt.17 Dieses retrognathe Profil kann als prädisponierender Faktor für eine SDB angesehen werden.64 Obwohl ein The clinical perspective: a team approach
Zusammenhang in der Literatur gezeigt werden konn-te, reichen die Hinweise nicht aus, um eine Ursache- SB is normally reported to dentists by the patient and/ Wirkungs-Beziehung zwischen bestimmten Gesichtsschä- or parents. The diagnosis of SB is usually clinical, based delmorphologien und SDB zu belegen. Ob die SDB von on the presence of the following signs and symptoms: den Anomalien der Gesichtsschädelstrukturen verursacht abnormal tooth wear, hypertrophy of masseter muscle, wird, oder umgekehrt die Anomalien bei der kraniofazi- fatigue, and/or discomfort or pain of jaw muscles. A report alen Entwicklung auf die Funktionseinschränkungen der of tooth grinding sounds by patients or parents are also a Atemwege zurückzuführen sind, ist noch nicht unzwei- very important diagnostic criterion (Table 4)3. Although a felhaft geklärt. Das Wachstum des Gesichtsschädels bei variety of tools have been developed to assess jaw muscle Kindern wird durch genetische Faktoren, aber auch stark activity during sleep, the gold standard for SB diagnosis durch Umweltfaktoren beeinflusst. So wie die chroni- remains a full-night polysomnographic (PSG) audio-video sche Mundatmung bekanntermaßen zu Störungen der recording, which allows the simultaneous monitoring of Gesichtsentwicklung bis hin zum Schmalkiefer im Ober- sleep electroencephalographic, electrocardiographic, elec- kiefer führt, können chronische Obstruktionen der Nase tromyographic, and respiratory signals during sleep. How- oder der oberen Atemwege im Schlaf das Gesichtsschädel- ever, PSG recordings are costly and time consuming, and wachstum beeinflussen, das sich überwiegend im Schlaf therefore they are not routinely performed for SB diagno- vollzieht.65,66 Obgleich aus diesen Ergebnissen noch keine sis79. A PSG investigation may be indicated in cases of SB Schlussfolgerungen gezogen werden können, muss die associated with serious possible consequences of the condi- besondere Rolle des Schlafs in der Pädiatrie heraus gestellt tion or with other signs and symptoms suggestive of other werden. So können Schlafprobleme ein normales Wachs- sleep disorders, especially SDB. In these cases, the patient tum, eine normale Entwicklung sowie ein normales Fami- has to be referred to a sleep specialist physician for further lien- und Sozialleben beeinträchtigen.49,50 Besonders bei Kindern wurde Schlaf-Bruxismus auch The diagnosis of SDB, in fact, is a medical diagnosis, mit Verhaltensproblemen assoziiert (Hyperaktivität, Auf- which can only be done by a physician. However, dentists merksamkeitsdefizit, Schläfrigkeit, schlechte schulische may have a very important role in the screening process, Leistungen), wobei eine häufige Komorbidität die Auf- identifying signs and symptoms suggestive of SDB during merksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörung (ADHS) their clinical evaluations. Most of the time, the lack of easily darstellte.67–69 ADHS-typische Verhaltensweisen könnten recognizable respiratory symptoms during sleep may lead to auch Manifestationen spezifischer psychosozialer Fakto- delays in diagnosis and treatment of SDB, particularly if day- ren oder Persönlichkeitsmerkmale sein, die mit Bruxismus time symptoms are mild or misattributed to other causes. bei Kindern und Adoleszenten in Verbindung zu stehen Dentists can recognize early risk factors, and promote fur- scheinen. So wurde zum Beispiel bei Bruxismus- Patienten ther investigations when necessary. A good clinical history im Vergleich zu Gesunden eine höhere Prävalenz an Denk- and a physical examination of the oropharyngeal structures , Verhaltens- und dissozialen Persönlichkeits störungen represent the standard screening approach80. Dentists can festgestellt.70 Weitere Merkmale wie Neurotizismus, ask questions during the clinical examination, or use spe- Perfektionismus, Aggressivität, höhere Stressanfällig- cific questionnaires to investigate sleep quality, sleepiness, keit und maladaptive Coping-Strategien scheinen mit and other symptoms. Several questionnaires have been Zeitschrift für Kraniomandibuläre Funktion 2011;3(3):205–220 Carra et al Sleep bruxism and sleep-disordered br
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Table 3 Sleep bruxism (SB) and comorbidities30.
 Schlaf-Bruxismus (SB) und Begleiterkrankungen.30 Sleep bruxism
Comorbidities
Schlaf-Bruxismus Komorbiditäten
schlafbezogene Atmungsstörungen/Schnarchen SSRIs (paroxetine, fluoxetine, fluvoxamine, sertraline) mer (Paroxetin, Fluoxetin, Fluvoxamin, Sertralin) validated for clinical and research purposes in children with einem erhöhten Risiko für Bruxismus zusammenzuhän- suspected SDB, such as the Pediatric Sleep Questionnaire, gen.10,71–73 Schlaf-Bruxismus wurde auch als Nebenwir- the Sleep Disturbance Scale for Children, the OSA-18, and kung der ADHS-Behandlung beschrieben, typischerwei- the modified version for children of the Epworth Sleepi- se bei amphetaminähnlichen Substanzen (zum Beispiel ness Scale81. Other questionnaires on general health and Methylphenidat).74 In diesen Fällen wird vom sekundären quality of life can also be added. When screening children, SB gesprochen. Darüber hinaus zeigen ADHS-Patienten it is also very important to question parents or guardians, häufig begleitende Schlafstörungen wie eine schlechte and sometimes siblings who may accompany the child and Schlafqualität, Schnarchen, Schlafapnoe, Schläfrigkeit, who are often more aware of the child’s complaints and Schlaflosigkeit sonstige Parasomnien und schlafbezogene Journal of Craniomandibular Function 2011;3(3):205–220 Cara et al. Schlaf-Bruxismus und schlafbezogene Atmungsstörungen in der Pädiatrie
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Table 4 Clinical diagnosis of sleep bruxism (SB)3.
Patient history
Clinical evaluation*
Recent patient’s/parent’s/sibling’s report of tooth grinding sounds occurring during sleep at least 3 to 5 nights/week over the last 6 months. Hypertrophy of masseter muscles on voluntary forceful clenching Discomfort, fatigue, or pain in the jaw muscles *None of these signs and symptoms are a direct proof of SB activity. Full-night polysomnography with audio-video recording remains the gold standard for SB diagnosis.
Tab. 4  Klinische Diagnose des Schlaf-Bruxismus (SB).3
Anamnese
Klinische Untersuchung*
Patient aktuell/Eltern/Geschwister berichten von Knirsch- geräuschen, die beim Schlafen in mindestens drei bis fünf Nächten pro Woche auftreten/über die letzte Woche und Hypertrophie des M. masseters beim willkürlichen, kräftigen Beschwerden, Ermüdung oder Schmerzen in der Kiefermuskulatur vorübergehende Schmerzen der Kiefermuskulatur am Morgen * Keines dieser Krankheitszeichen oder Symptome gilt als direkter Beweis für das Vorliegen einer SB-Aktivität. Die Polysomnographie über eine ganze Nacht mit Audio- und Videoaufzeichnung gilt weiterhin als Goldstandard zur SB-Diagnose.
Bewegungsstörungen.75,76 Häufig ist die Diagnose ADHS habits. However, it is worth noting that clinical history and eine Fehldiagnose, da die zugrundeliegenden schlafbezo- questionnaires do not reliably distinguish between primary genen Atmungsstörungen die Hauptursache der tagsüber snoring and OSA, or assess the severity of SDB. Thus, they auftretenden Verhaltensauffälligkeiten sind (Tab. 3).77,78 have to be considered only as valuable screening tools, and once signs and symptoms suggestive of SDB are present, the patient should be referred to a sleep specialist for further Klinische Perspektive: Therapie im Team
diagnostic investigations (usually a PSG evaluation). Dentists are healthcare providers who see over 70% of Zahnärzte erfahren normalerweise vom Patienten the general adult population and over 85% of the pediatric und/ oder dessen Eltern vom Schlaf-Bruxismus. Die Dia- population at least once a year82. This puts dentists in a gnose SB wird für gewöhnlich klinisch auf der Grundla- privileged position to screen patients and identify risk fac- ge folgender Symptomatik gestellt: auffällige Abrasion, tors for SDB. Dentists can easily perform a clinical evaluation Hypertrophie des M. masseters, Müdigkeit und/  oder of a patient’s craniofacial morphology, jaw muscles, facial Beschwerden beziehungsweise Schmerzen der Kiefer- profile, oral mucosa, and tonsil and tongue size. Retrogna- muskulatur. Auch Berichte über Knirschgeräusche sind thia, micrognathia, macroglossia, and Mallampati scores 3 ein sehr wichtiges Diagnosekriterium (Tab. 4).3 Obschon and 4 are considered risk factors for SDB31. The Mallampati viele Methoden entwickelt wurden, um die Aktivität classification qualifies the oropharyngeal obstruction, with der Kiefermuskulatur im Schlaf zu beurteilen, bleibt der 1 standing for no obstruction (tonsils, pillars and soft palate Zeitschrift für Kraniomandibuläre Funktion 2011;3(3):205–220 Carra et al Sleep bruxism and sleep-disordered br
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are clearly visible), and 4 for a high level of obstruction d zur Diagnose von SB die Polysomnographie (where only the hard palate is visible). The Mallampati score on- und Videoaufzeichnung. Diese ermöglicht gleich- can also be easily assessed by dentists by observing the oropharynx with the patient’s mouth wide open and the Elektrokardiographie, Elektromyographie und der Atem- tongue inside the oral cavity80. Moreover, dentists can signale im Schlaf. Die Polysomnographie ist kostenintensiv easily observe the breathing habits (mouth breathing und zeitaufwendig und wird daher nicht routinemäßig vs nasal breathing), the behavioral attitudes (agitation, zur SB-Diagnose eingesetzt.79 Eine polysomnografische anxiety), and the tendency to fall asleep during the dental Untersuchung ist indiziert, wenn der SB mit schwerwie- visit. Observing parents’ facial characteristics, behaviors, genden Folgeerscheinungen der Erkrankung assoziiert and maybe questioning them on their sleep, can also sein kann oder wenn weitere Symptome auf eine andere give clues on their child’s risk for future development of Schlafstörung, insbesondere auf SDB, hinweisen. In diesen Fällen muss der Patient zur weiteren Untersuchung und In conclusion, it is strongly recommended that dentists Diagnosestellung an einen Schlafmediziner überwiesen further investigate children and adolescents with SB who werden. Die Diagnose SDB kann also nur von einem Arzt also report or show sleep problems, or behavioral com- gestellt werden. Dennoch kommt den Zahnärzten eine plaints. The role of the dentist is primarily in the screen- sehr bedeutende Rolle beim Screening dieser Patienten ing process, and the patient at risk should be referred to zu, wenn sie die auf eine SDB hindeutenden Symptome a specialist (ie, sleep medicine, psychologist) in order to bei ihrer klinischen Untersuchung erkennen. Oft verzögert assess possible comorbidities, perform an early diagnosis, ein Mangel an deutlich erkennbaren respiratorischen Sym- and identify the best therapeutic approach. Once the diag- ptomen im Schlaf die Diagnose und Behandlung der SDB. nosis is completed, dentists may once again be involved Dies trifft besonders dann zu, wenn die tagsüber auftreten- in the management process of SB and SDB, providing den Symptome leicht sind oder fälschlicherweise anderen oral appliances and orthodontic treatments. For these Ursachen zugeschrieben werden. Zahnärzte können die reasons, the best and most effective approach seems to be frühen Risikofaktoren erkennen und falls notwendig wei- a “team approach,” where multi-specialist competences tere Untersuchungen vorantreiben. Eine gute Anamnese are integrated and implemented for the best level of care und eine körperliche Untersuchung der Strukturen des Oropharynx stellen das Standardverfahren zum Screening dar.80 Zahnärzte können während der klinischen Unter-suchung Fragen stellen oder spezielle Fragebögen zur Untersuchung der Schlafqualität, Schläfrigkeit und ande-rer Symptome einsetzen. Zur Anwendung in Klinik und Forschung bei Kindern mit Verdacht auf SDB wurden meh-rere Fragebögen validiert, zum Beispiel der Pediatric Sleep Questionnaire, die Sleep Disturbance Scale for Children, der OSA-18 und die für Kinder modifizierte Version der Epworth Sleepiness Scale.81 Andere Fragebögen zum All-gemeinzustand und zur Lebensqualität können ebenfalls hinzugezogen werden. Beim Screening von Kindern ist auch die Befragung der Eltern oder Betreuer und mitun-ter auch der Geschwister wichtig, die häufig eher über Beschwerden und Gewohnheiten des Kindes Bescheid wissen. Dennoch ist darauf hinzuweisen, dass sich mittels Anamnese und Fragebogen nicht zuverlässig zwischen primärem Schnarchen und OSA oder SDB unterscheiden oder deren Schweregrad beurteilen lässt. Daher dürfen sie nur als wertvolle Screeningmethoden angesehen wer-den und bei Verdacht auf SDB sollte der Patient an einen Schlafmediziner zur weiteren diagnostischen Abklärung (üblicherweise mittels Polysomnographie) überwiesen werden. Journal of Craniomandibular Function 2011;3(3):205–220 Cara et al. Schlaf-Bruxismus und schlafbezogene Atmungsstörungen in der Pädiatrie
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Die Zahnärzte sind diejenigen im Gesundheitswesen, einzuschlafen, leicht zu beobachten. Die Beobachtung der die über 70  % der erwachsenen Allgemeinbevölkerung und über 85 % der Kinder mindestens einmal im Jahr zu eventuelle Befragung zum eigenen Schlaf kann ebenfalls Gesicht bekommen.82 Hieraus ergibt sich für die Zahn- Hinweise liefern, welches Risiko beim Kind besteht, später ärzte eine privilegierte Stellung beim Screening der Pati- enten und der Identifikation von Risikofaktoren für SDB. Abschließend ist dringend anzuraten, dass Zahn- Der Zahnarzt kann leicht eine klinische Untersuchung der ärzte Kinder und Heranwachsende mit SB, die auch Gesichtsschädelmorphologie, der Kiefermuskulatur, des über Schlafprobleme klagen oder bei denen Verhaltens- Gesichtsprofils, der Mundschleimhaut sowie der Größe auffälligkeiten vorliegen, weitergehend untersuchen. der Tonsillen und Zunge vornehmen. Retrognathie, Mik- Die Rolle des Zahnarztes besteht hier hauptsächlich im rognathie, Makroglossie und ein Mallampti-Scores von III Screening, denn der Risikopatient sollte dann an einen und IV gelten als Risikofaktoren für SDB.31 Die Mallamp- Spezialisten (Schlafmediziner oder Psychologen) über- ti-Klassifikation erfasst die Obstruktion des Oropharynx wiesen werden, um mögliche Begleiterkrankungen zu qualitativ. Ein Score von 1 steht für „keine Obstruktion“ beurteilen, eine frühzeitige Diagnostik durchzuführen (Tonsillen, Gaumenbögen und weicher Gaumen voll sicht- und den besten Therapieansatz zu bestimmen. Wenn bar), während 4 für eine starke Obstruktion steht (nur die Diagnose abgeschlossen ist, kann der Zahnarzt mit der harte Gaumen ist sichtbar). Der Mallampti-Score lässt oralen Apparaturen und kieferorthopädischen Behand- sich auch von Zahnärzten leicht durch Beobachtung des lungen zum Management des SB und der SDB beitra- Oropharynx erheben, während der Patient den Mund gen. Aus diesen Gründen scheint der beste und effek- weit öffnet, wobei die Zunge in der Mundhöhle ver- tivste Ansatz ein Vorgehen im Team zu sein, bei dem die bleibt.80 Auch sind für Zahnärzte die Atmungsgewohn- Kompetenzen mehrerer Spezialisten integriert und zur heiten (Mundatmung oder Nasenatmung), das Verhalten bestmöglichen Versorgung der Patienten implementiert (Unruhe, Angst) und die Tendenz, beim Zahnarztbesuch References
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Source: http://cmf.quintessenz.de/cmf_2011_03_s0205.pdf