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43 Dor Relacionada ao Trabalho – LER/DORT/AMERT
Lin Tchia YengMiriam Aparecida RomanoManoel Jacobsen TeixeiraMaciel Murari Fernandes Introdução
natureza psicossocial, exercem também papel crucial nafisiopatologia dessas afecções. Por estas razões, mais re- As lesões por esforços repetitivos (LERs) ou os distúrbios centemente, o termo DORT, tradução da terminologia de osteo-musculares relacionados ao trabalho (DORTs) são língua inglesa Work Related Musculoskeletal Disorders um conjunto de doenças com características próprias, (WMSD), apesar de vago e inespecífico, passou a ser uti- reunidas entre si porque têm como aspecto comum a dor lizado para o diagnóstico e a classificação desse grupo crônica musculoesquelética e correlação direta ou indire- ta com o trabalho que o indivíduo executa. Segundo o Instituto Nacional de Previdência Social Importância do Estudo – Impacto Socioeconômico
(INSS – 1998), DORT é uma síndrome clínica caracteri-zada por dores osteomusculares crônicas, acompanhadas As várias formas clínicas de manifestação dos DORTs ou não de alterações objetivas, que se manifestam prin- têm como aspectos comuns a dor e as incapacidades cipalmente no pescoço, cintura escapular e/ou membros funcionais que freqüentemente são causas de incapa- superiores em decorrência ou agravada pelo trabalho. cidade laborativa, temporária ou permanente. Repre- A denominação dada a esse grupo de afecções já foi sentam enorme custo econômico para o trabalhador, modificada diversas vezes em muitos países, o que reflete órgãos de assistência à saúde e para sociedade. O au- a procura de um nome que conceitue de maneira mais mento vertiginoso do número de casos de DORT ampla e clara essas afecções. No Brasil, no início da decorre provavelmente de diferentes fatores: alguns re- década de 1980, o termo tenossinovite passou a ser uti- lacionados ao trabalho (a mecanização e a informatização lizado para rotular os casos de dor e desconforto loca- do trabalho, a intensificação do ritmo das atividades, lizados nos membros superiores (MMSS) e relacionados a ausência de pausas durante os períodos de trabalho, ao trabalho. Em 1987, o INSS adotou a denominação as posturas inadequadas, a repetição etc.); fatores psi- LER. Entretanto, esta é uma denominação limitada, pois cossociais; os avanços nas técnicas diagnósticas; a di- as lesões e limitações funcionais muitas vezes só ocor- vulgação da existência dos DORT que os tornou mais rem nas fases tardias e dificultam a recuperação, assim conhecidos e identificados pela população. como os mecanismos biomecânicos (como os esforços Nos Estados Unidos, estudos realizados demonstram repetitivos) são apenas uns dos muitos fatores que que as compensações envolvidas em casos de DORT contribuem para o desencadeamento e perpetuação do correspondem, em média, duas a cinco vezes mais que quadro clínico. Outros mecanismos, incluindo os de as outras causas de compensações. As perdas financei- D O R : M A N U A L P A R A O C L Í N I C O
ras para o empregado, empregador e sociedade em ge- – Desvio radial ou ulnar do punho – levando à ral, além do comprometimento da qualidade de vida doença de De Quervain – em costureiras, corta- dos doentes com DORT, são incalculáveis e, freqüente- mente, prolongados. À medida que o indivíduo torna-se – Elevação do braço acima do nível do ombro; ab- cronicamente incapacitado para o trabalho, as possibi- dução e flexão prolongada do ombro – levando lidades de retorno às atividades tornam-se cada vez à síndrome do desfiladeiro torácico; tendinite do mais remotas. Em doentes com lombalgia crônica, a ombro – em motoristas de caminhão, estoquis- possibilidade de retorno ao trabalho após seis meses de incapacidade é de 50%, torna-se de 25% após um ano – Flexão extrema do cotovelo – levando à síndro- e é praticamente nula após dois anos de afastamento. me do túnel cubital – em trabalhadores em ban- O grande aumento da ocorrência de DORT no Bra- sil, à semelhança do que ocorreu em outros países, pro- – Rotação do antebraço – levando a epicondilites vavelmente deveu-se, entre outros fatores, a mudanças lateral e medial – em trabalhadores em linha de nos padrões culturais, sociais e econômicos, à maior montagem, em torção com uso de alicate, eletri- freqüência do diagnóstico e à melhora da notificação. cistas, tenistas, golfistas, azulejistas. Poucos estudos brasileiros tiveram como preocupação central a epidemiologia dos DORTs. O sistema nacional – Fricção de tesoura ou ferramentas na face lateral de informação do Sistema Único de Saúde não discri- do dedo – levando à compressão de nervos digi- mina os acidentes de trabalho em geral, nem os DORTs, tais – costureira e estoquistas; o que prejudica a avaliação dos dados epidemiológicos. – Preensão com força exagerada na palma das As estatísticas disponíveis são fornecidas pelo INSS e se mãos de instrumentos com quina dura – levan- referem apenas aos trabalhadores do mercado formal e do à tenossinovite estenosante (dedo em gatilho) com contrato trabalhista regido pela Consolidação das – em frentistas de posto de combustíveis; Leis do Trabalho, o que totaliza menos de 50% da po-pulação brasileira economicamente ativa. Cabe ressaltar – Força aplicada com o punho em flexão – levan- que os dados são coletados com finalidades pecuniárias do à compressão do nervo ulnar no canal de Guyon – em carpinteiros, pedreiros. • Atividades em que Há Elevada repetitividade: Fatores Relacionados ao Aparecimento dos DORTs
– Movimentos repetitivos em linha de montagem – levando à tenossinovite dos flexores e/ou exten- Os DORTs seguem o modelo das diversas doenças, ten- sores das mãos, tendinite umeral – em cortado- do múltiplos fatores causais de natureza biomecânica, psicossocial, constitucional, hormonal, organizacional, – Movimentos repetitivos das mãos – levando à entre outros havendo predomínio de um fator ou outro síndrome do túnel do carpo, tenossinovite das conforme o caso. Alguns desses fatores, principalmente mãos – em datilógrafos, digitadores, músicos, os biomecânicos, já estão bem estabelecidos. Além dos movimentos repetitivos, os fatores biomecânicos são Há evidências de que fatores psicossociais estejam representados pelo uso excessivo de força, posturas in- envolvidos na etiologia dos DORTs e de lombalgias corretas, vibração, falta de repouso e compressão me- ocupacionais. Os fatores psicossociais, segundo a Orga- cânica de estruturas musculoesqueléticas. A presença nização Mundial de Saúde e o Órgão Internacional de de mais de um fator biomecânico numa determinada Trabalho, estão relacionados ao ambiente de trabalho, atividade aumenta o risco da instalação de uma afecção ao ambiente fora dele e ao indivíduo. A interação dos e compromete a recuperação funcional das estruturas três afeta o bem-estar e o desempenho no trabalho, as- comprometidas. A seguir, alguns exemplos de fatores sim como agrava a condição psicológica. Em relação ao biomecânicos que levam aos DORTs. trabalho, a expressão fatores psicossociais é freqüente- mente utilizada para se referir a questões específicas, – Flexão e extensão extrema do punho – levando a como falta de autonomia, pressão de trabalho aumen- tenossinovite de extensores e flexores do antebra- tada, dificuldade de relacionamento interpessoal. ço; síndrome do túnel do carpo – em costureiras, Além dos fatores biomecânicos e psicossociais, exis- tem os fatores ligados à organização do trabalho, aspec- D O R : M A N U A L P A R A O C L Í N I C O
tos psicológicos individuais, contextos sociais e econô- medula espinal causa hiperatividade neurovegetativa, e esta micos que são temas de grandes discussões e teorias, sensibiliza os nociceptores, agravando a dor. reforçando a complexidade do estudo do homem como As afecções neuropáticas decorrem, em geral, da um ser que interage com o ambiente e com os seme- compressão dos nervos periféricos em áreas em que há estreitamento anatômico dos canais onde trafegam,como ocorre em inflamações das bainhas tendíneas, em Fisiopatologia dos DORTs
casos de cistos sinoviais, hipertrofia muscular (compres-são do nervo mediano entre os dois ramos do múscu- As substâncias liberadas pelos microtraumatismos tecidu- lo pronador redondo), alterações anatômicas primárias ais e o acúmulo de catabólitos gerados pela atividade mus- ou decorrentes de traumatismos e vícios de postura. cular e durante os fenômenos isquêmicos (bradicinina, Após a lesão de nervos periféricos, surgem atividades prostaglandinas, serotonina, íons potássio, histamina, radi-cais ácidos, fator de necrose tumoral, entre outros) exer- ectópicas neuronais, que aumentam na primeira semana cem atividades algiogênicas, sensibilizam e excitam os e decaem progressivamente. Correntes efáticas (curtos nociceptores. Os potenciais de ação induzidos nos aferen- circuitos) parecem ocorrer entre fibras sensitivas moto- tes primários, por mecanismos reflexos, liberam retrogra- ras, neurovegetativas nos neuromas de amputação das damente neurotransmissores com atividade vasodilatadora fibras nervosas em degeneração. Concomitantemente, e mediadora da inflamação, como substância P, peptídeo surgem alterações anatômicas nos gânglios dos nervos relacionado à calcitonina, neuroquinina A e B e ou- sensitivos e nas projeções centrais das raízes nervosas. tros neuropeptídeos. Esses neurotransmissores ati- Há evidências de que, em casos de dor neuropática pe- vam os macrófagos e outros leucócitos, células de riférica, exista participação concomitante de mecanis- Schwann e fibroblastos e ocasionam o fenômeno da mos centrais e periféricos. Há hiperatividade neuronal inflamação neurogênica. O sistema nervoso neurovegeta- no corno posterior da medula espinal e, tardiamente, tivo simpático, hiperativo em condições de estresse e da no tálamo contralateral à lesão das raízes nervosas. A dor aguda e sob ação da bradicinina, libera noradrenali- desinibição das vias nociceptivas e a excitação das na e prostaglandina que sensibilizam os nociceptores. A sinapses centrais estão envolvidas no mecanismo de sensibilização dos nociceptores pelas substâncias algiogê- hiperatividade neuronal nas células da medula espinal. nicas, a inflamação neurogênica e a hiperatividade neu- Os produtos da degradação neuronal, durante o proces- rovegetativa simpática contribuem para o agravamento e so de degeneração, e a proliferação das células gliais al- a manutenção do ciclo vicioso dor-espasmo-inflamação- teram a constituição bioquímica do meio ambiente na medula espinal, resultando em hiperatividade neuronal No SNC, os neurônios são ativados e sensibilizados segmentar e em expansão do campo receptivo dos neu- pela ação de neurotransmissores liberados pelos aferen- rônios espinais e talâmicos. Havendo neuropatias, os tes primários. A sensibilização das unidades neuronais neurônios predominantemente excitados pelos estímu- na medula espinal, no tálamo e nas áreas envolvidas no los nociceptivos passam a reagir também a estímulos de comportamento psíquico gera deformações plásticas baixa intensidade. O comprometimento das conexões que as tornam hipersensíveis a estímulos que, em situa- sinápticas normais, o aumento do número de recepto- ções normais seriam insuficientes para deflagrar sen-sações dolorosas, traduzidos clinicamente por alodínea, res da membrana neuronal, o aumento das dimensões hiperalgesia secundária, ampliação da área de referência dos botões remanescentes, o aumento do volume celu- de dor e aumento da sensação dolorosa. Secundaria- lar e da superfície dos dendritos proximais justificam a mente, ocorre imobilismo e hipofunção do sistema hipersensibilidade por desnervação segmentar em neu- supressor de dor e, reflexamente, devido à aferência do- lorosa, sensibilização dos neurônios sensitivos do corno A síndrome dolorosa miofascial caracteriza-se pela posterior da medula espinal. São ativados, então, inter- ocorrência de dor e aumento da tensão dos músculos neurônios que ativam motoneurônios da substância afetados. Sua fisiopatologia é controversa. É disfunção cinzenta do corno anterior da medula espinal que, por localizada, secundária à contração muscular isométrica sua vez, acionam unidades musculares, resultando em prolongada, repetição de movimentos, posturas inade- compensações posturais e hiperatividade muscular (es- quadas e/ou estresses psíquicos. Essas condições geram pasmo com tensão contínua, sem relaxamento) e ins- acúmulo de substâncias algiogênicas e anormalidades talação de síndromes dolorosas miofasciais. A ativação circulatórias, caracterizadas, fundamentalmente, pela concomitante de neurônios da coluna intermediolateral da isquemia nos músculos acometidos. D O R : M A N U A L P A R A O C L Í N I C O
O espasmo muscular compromete o suprimento san- Os exames subsidiários não possuem grande valia güíneo devido à compressão vascular e conseqüentemen- para o diagnóstico, apenas complementam o raciocínio te a oferta de energia para acionar a bomba de Ca++ clínico e podem, quando mal interpretados, gerar diag- torna-se insatisfatória e o relaxamento muscular é blo- queado. O acúmulo de substâncias algiogênicas agrava o A precisão e o detalhamento diagnóstico dos DORTs ciclo vicioso de dor-espasmo muscular-dor. O espasmo permitem estabelecer programas terapêuticos, reabilita- muscular reflexo decorre da sensibilização dos neurônios cionais e preventivos de novas lesões, específicos para o sensitivos na substância cinzenta do corno posterior da indivíduo. Por isso, é imperioso o conhecimento das medula espinal e da ativação dos interneurônios que, por estruturas do aparelho locomotor acometidas, da natu- sua vez, acionam os motoneurônios do corno anterior reza das lesões (inflamatórias, compressivas, degenera- da substância cinzenta da medula espinal. A sensibili- tivas), da fisiologia e biomecânica do movimento. zação dos neurônios de coluna intermédio-lateral é O médico do trabalho, conhecendo o tipo de afecção causa de anormalidades neurovegetativas reflexas. A da qual aquele indivíduo é acometido e as condições em sensibilização neuronal na medula espinal é causa da ins- que esse indivíduo realiza seu trabalho, é capacitado talação dos pontos-gatilho. O desequilíbrio entre a de- para estabelecer o nexo entre a afecção e o trabalho. manda e a necessidade metabólica predispõe à fadiga O estabelecimento do nexo causal, bem como a carac- muscular e ao comprometimento do desempenho fun- terização daquela afecção como DORT, significa que o cional. Parece haver predisposição individual para o de- trabalho é seu fator causal, mas não necessariamente o senvolvimento de síndromes dolorosas crônicas. único desencadeante ou mantenedor. No Brasil, em ter- A intensidade da dor, da inflamação, da fadiga e da mos legais, para efeito de afastamento e recebimento de incapacidade funcional nos doentes com DORT depen- benefícios, há necessidade de que o médico perito do de da interação de vários fatores representados princi- INSS reconheça a existência do nexo causal e caracterize palmente pelo tempo de evolução da doença, natureza das estruturas envolvidas, manutenção dos mecanis-mos geradores das lesões, resposta aos procedimentos Caracterização Clínica dos DORTs
terapêuticos apropriados ou inapropriados, perfil biop-sicossocial dos doentes, incluindo as atitudes ativas ou passivas de enfrentamento das doenças, perdas, interes-ses e ganhos secundários. Os doentes com DORT geralmente queixam-se de dor,dormência, parestesias, sensação de peso e fadiga nosmembros superiores e região cervical, podendo ocorrer Diagnóstico
dor na região dorso-lombar e nos membros inferiores O diagnóstico de DORT é essencialmente clínico. Depen- insidiosamente. As queixas podem não traduzir exclu- de da história clínica bem elaborada (enfatizando infor- sivamente a dimensão das lesões; o ciclo auto-alimen- mações sobre ocorrência de dor, déficit, incapacidades e tador de dor-inflamação-espasmo-dor induz, perpetua antecedentes pessoais), do exame físico cuidadoso, da e/ou agrava os sinais e sintomas dos DORTs. avaliação dos fatores psicossociais e da anamnese ocupa- A dor pode ser localizada, referida ou generalizada, cional detalhada. O ideal seria o conhecimento do local superficial ou profunda, de origem somática, neuropá- de trabalho e a observação direta da atividade realizada tica e/ou psicogênica. Quando resultante do acometi- pelo doente. Deve-se solicitar ao indivíduo que reproduza mento de estruturas musculoesqueléticas profundas, é os gestos e as posturas assumidas durante a realização das vaga e descrita como peso, pressão, queimor, lateja- tarefas no trabalho e também em casa. mento ou tensão exagerada. É freqüentemente referida Deve ser investigada a existência de outros fatores em estruturas distantes daquelas comprometidas. A dor concorrentes, tais como doenças metabólicas ou reumá- neuropática é descrita como queimor, formigamento ou ticas, condições das atividades fora do ambiente profis- choques e pontadas em áreas em que a sensibilidade, a sional, ocorrência de afecções associadas, prática de motricidade e as funções neurovegetativas estão altera- esportes e hábitos de lazer. Como as repercussões biop- das. A dor psicogênica é rara nos doentes com DORT. sicossociais dos DORTs são inúmeras, estes distúrbios Entretanto, na dor crônica, anormalidades psicoafetivas requerem enfoque amplo e multidimensional e, portan- contribuem significativamente para o agravamento e a to, o diagnóstico das condições psicológicas e sociais manutenção da dor. Depressão, angústia, ansiedade, in- segurança, desconfiança e medo são freqüentemente D O R : M A N U A L P A R A O C L Í N I C O
observados. Os doentes vivenciam situações de extrema díneas, levando a reações inflamatórias e predisposição dificuldade no ambiente de trabalho e nos círculos fa- para ocorrência de tendinopatias. Em algumas regiões miliares e sociais. As atividades de vida diária, o lazer, o do corpo, a circulação depende dos ângulos do desloca- sono e o apetite tornam-se significativamente compro- mento articular, podendo-se comprimir o tendão, pre- metidos em decorrência da dor, das alterações psicoa- judicando o seu suprimento sangüíneo. No ombro, fetivas, das manipulações e das iatrogenias induzidas flexão acima de 60º reduz o aporte de sangue no tendão durante os procedimentos terapêuticos. A dor e as suas do músculo supra-espinhoso e acarreta isquemia crôni- repercussões passam a ser razões de sua existência, dis- ca. A ausência de períodos suficientes de recuperação tanciam-se progressivamente da possibilidade de recupe- para que as estruturas possam voltar ao seu estado de ração e de reabilitação profissional e social, prolongam o homeostase normal, após o seu uso prolongado e repe- período de afastamento e impossibilitam o retorno ao tido, contribui para o aparecimento de lesões. A infla- trabalho, gerando incerteza em relação ao futuro. mação é uma reação protetora com finalidade de iniciara reparação tecidual; entretanto, quando crônica, pode ocasionar anormalidades indesejáveis e irreversíveis. Em todo doente que apresente história clínica suges- tiva de DORT, o exame físico geral, com ênfase no apa-relho locomotor, sistema nervoso e do psiquismo, deve As tendinopatias e lesões do manguito rotator nos om- ser realizado. É importante que o exame seja sistemati- bros causam dor regional, principalmente durante a re- zado: inspeção, palpação, avaliação da amplitude dos alização de certos movimentos como abdução, rotação movimentos (ADM) passivos e ativos, avaliação de sen- externa e elevação do membro superior, que se irradia sibilidade e da força, assim como realização dos testes para a região escapular ou braços. Além de gerar inca- pacidade funcional, podem resultar na instalação dacapsulite adesiva (ombro congelado) ou síndrome om- Afecções Musculoesqueléticas
bro-mão (distrofia simpático-reflexa, ou síndrome com-plexa de dor regional), entre outros. A tendinite da bainha dos rotatores é observada em trabalhadores atu-ando em linhas de montagem e/ou que trabalham com A causa mais comum de anormalidades cervicais relaci- abdução ou flexão mantida dos braços, repetindo os onadas ao trabalho é a sobrecarga muscular estática que resulta de posturas inadequadas e sustentadas, além deestresses psicológicos. A dor cervical e no ombro é quase tão comum quanto a lombalgia, e é representada porgrande variedade de afecções, predominando as síndro- A tendinite bicipital pode ser primária, devido a traumatis- mes dolorosas miofasciais. Nessas situações, ocorre so- mos diretos e indiretos do ombro, exercícios excessivos ou licitação de músculos envolvidos para suporte de carga repetitivos do braço ou, mais freqüentemente, secundária à na região cervical e na cintura escapular (trapézio, ele- lesão da bainha dos rotatores. Caracteriza-se por sensação de vador da escápula, rombóide) que atuam com intenso peso ou de dor localizada nas proximidades da pequena tu- berosidade do úmero e na face anterior do braço. Os músculos e tendões trabalham como uma unidade A epicondilite caracteriza-se pela ocorrência de dor na funcional. Portanto, na maioria dos casos nos quais há região do epicôndilo lateral ou medial, na proximidade tendinite, ocorre que o músculo também é comprome- da inserção dos músculos extensores ou flexores. A dor tido. A circulação sangüínea nos tendões é inversamente pode ser desencadeada pela palpação da musculatura proporcional ao aumento da tensão muscular. À medida adjacente aos epicôndilos, pelos movimentos fortes e que aumenta o trabalho muscular, há redução da perfu- bruscos de prono-supinação com o cotovelo em flexão são sangüínea e, como conseqüência, ocorre deforma- ou durante a movimentação das mãos e punhos. A epi- ção e perda da capacidade tênsil dos tendões, do que condilite lateral decorre de movimentos repetitivos resulta aumento da fragilidade estrutural, aumento da com força do punho e antebraço, principalmente em ati- força de estresse em arrancamento nas junções mioten- vidade de extensão do punho e/ou pronação e supina- D O R : M A N U A L P A R A O C L Í N I C O
ção, alternadamente. A epicondilite medial decorre da mentos como abdução, rotação externa e elevação do execução de movimentos repetitivos de flexão de punho e de rotação do antebraço. Em caso de epicondilite me-dial, pode haver comprometimento do nervo ulnar e, em caso de epicondilite lateral, do nervo radial. A SDM é uma afecção álgica do aparelho locomotor que acomete os músculos e suas fáscias. A SDM consti-tui condição primária e acompanha quase todas as A tenossinovite de De Quervain decorre do espessa- condições álgicas. Os músculos mais comumente aco- mento do ligamento anular do carpo no primeiro com- metidos são os mm. extensores de punho e dedos, os partimento dos extensores, por onde trafegam dois mm. intrínsecos das mãos, m. trapézio, m. cutura escau- tendões: o longo abdutor e o extensor curto do polegar. plar e cervical entre outros. A dor originada nos múscu- Apresenta-se com dor de instalação insidiosa e sinais los da parede torácica, como no músculo peitoral maior, inflamatórios na apófise estilóide do rádio e, em alguns a pseudo-angina de peito, é comum em indivíduos que casos, crepitação durante a movimentação do polegar. executam atividades que exigem intensa sobrecarga, A dor pode irradiar-se para o polegar, antebraço e co- com os membros superiores em elevação e abdução, ou tovelo e acentuar-se com os movimentos do polegar. que manipulem as peças com as mãos. A cefaléia de ori- A manobra de Finkelstein gera dor intensa localizada na gem cervical ou cervicogênica é outra condição que apófise do rádio e pode irradiar-se ao longo do trajeto pode estar associada aos DORTs; é ocasionada por dos tendões. Decorre de movimentos com desvio ulnar SDMs cervicais e/ou do segmento cefálico. do punho (por exemplo o uso de tesouras etc.) e demovimentos associados ou não à supinação do punho (torção de roupas, por exemplo). É caracterizada pela ocorrência de dor generalizada, Tendinite dos Flexores e Extensores dos Punhos e Dedos com duração superior a três meses, simetricamente dis-tribuída nos quatro quadrantes do corpo e, em alguns As tendinites dos flexores e extensores do punho e dos doentes, tensão muscular mais intensa durante a manhã dedos são normalmente acompanhadas de outras afec- e no início da noite, fadiga, falta de energia, alteração na ções inflamatórias distais do membro superior e causam qualidade do sono, diminuição da resistência para ati- prejuízo funcional, principalmente da articulação do vidades físicas, agravadas durante a execução de exercí- punho, dos dedos e das metacarpofalangianas. A tenos- cios físicos, esforços mentais e ocorrência de estressores sinovite ou tendinite dos flexores e dos extensores dos dedos e do punho é causada por movimentos repe-titivos que decorrem do uso intensivo das mãos durante As anormalidades do sono são comuns e caracteriza- a execução de tarefas com ciclos pequenos, especialmen- das por dificuldade para iniciá-lo, despertar freqüente te se combinados com a ação de preensão com força. durante a noite, dificuldade para retornar a dormir, sonoagitado e superficial, despertar precoce e sono não repa-rador. As cefaléias crônicas são também comuns nesses casos, geralmente diárias, muitas vezes intensas e fre- É a dificuldade para extensão forçada do dedo, contra qüentemente tensionais, às vezes com características obstáculo, após sua flexão máxima, condição que gera cervicogênicas. As anormalidades sensitivas múltiplas, ou sensação de ressalto e, freqüentemente, dor. Decorre da síndrome de sensibilidade química múltipla, hipocondria constricção da polia dos flexores, fenômeno que dificulta com intolerância medicamentosa, ocorrem em muitos o deslocamento dos tendões e causa reação inflamatória. casos e associam-se à síndrome da fadiga crônica, alémda síndrome do intestino e bexiga irritados. Neuropatias
Caracterizam-se pela ocorrência de processos infla-matórios nas bursas. As bursites localizam-se mais Várias neuropatias podem ser diagnosticadas em do- freqüentemente nos ombros e causam dor regional, entes com DORT, sendo a grande maioria de origem principalmente durante a realização de certos movi- D O R : M A N U A L P A R A O C L Í N I C O
Síndrome do Desfiladeiro Torácico (SDT) po, eleva-se a resistência ao livre trânsito dos flexoresdos dedos que ali trafegam, gerando conseqüentemente, A compressão de estruturas neurovasculares na região aumento do atrito entre os tendões e os ligamentos, do cervicobraquial é conhecida como síndrome do desfila- que resulta desenvolvimento de tenossinovite e tendini- deiro torácico. Essas estruturas são representadas pelas te. Observam-se dor e parestesias que acometem primor- veias e artérias subclávias e elementos do plexo braquial. dialmente a face palmar dos 1o, 2o e 3o dedos e a região A compressão pode estar situada no triângulo interesca- tenar; impotência funcional, principalmente do oponente lênico, espaço costoclavicular e espaço subpeitoral me- do polegar; positividade da manobra de Phalen, que con- nor. Variações anatômicas congênitas, fibromusculares e siste em flexão máxima dos punhos durante no mínimo ósseas nesses espaços podem tornar os indivíduos sus- um minuto, resultando na ocorrência dos sintomas da ceptíveis ao desenvolvimento de SDT. Comumente, há compressão sintomática em indivíduos que adotampostura de ombros caídos ou exercem atividades como o transporte de cargas pesadas nos ombros, execução detarefas com a cabeça ou membro superior elevado. Dor, O nervo interrósseo posterior, ramo motor do nervo parestesia e adormecimento, principalmente na face ul- radial, pode ser comprimido entre as duas porções da nar do braço, antebraço e mão, são sintomas predomi- cabeça do músculo supinador, causando síndrome nantes em 90% a 95% dos doentes. A dor é, em geral, caracterizada pela ocorrência de dor na região do epi- descrita como peso, latejamento, dolorimento e quei- côndilo lateral do úmero e terço proximal dorsal do mor. Os sintomas são normalmente intermitentes, vari- antebraço na ausência de alterações sensitivas. ando de acordo com a postura e posição dos segmentosda região cervical e do membro superior; podem ocor- rer também durante o sono. As atividades que implicama elevação dos MMSS acima do ombro freqüentemente Manifesta-se em indivíduos que apóiem o cotovelo em exacerbam os sintomas. As anormalidades vasculares bancadas duras ou que executem flexão prolongada do incluem palidez e cianose distal, que se agravam durante o frio, intolerância ao frio e fenômeno de Raynaud.
Claudicação vascular é incomum. A manobra de Adson, Allen ou Hausted e o teste de compressão costoclavicu-lar podem ser positivos nestes casos, mas podem ser Caracteriza-se pelo comprometimento do nervo ulnar no anormais em indivíduos assintomáticos. canal de Guyon, que é um espaço limitado lateralmentepelo osso pisiforme e medialmente pelo hamato no pu- nho. Dor, parestesias, impotência funcional e amiotrofiados músculos interósseos e lumbricais e, mais raramen- Decorre da compressão do nervo mediano distalmente te, garra ulnar podem ser evidenciados nestes casos. Pode à prega do cotovelo, entre os dois ramos musculares do decorrer da pressão direta em alavanca de instrumentos músculo pronador redondo, fáscia do bíceps ou arcada desenhados ou utilizados inadequadamente. dos flexores dos dedos. Dor espontânea na região pro-ximal do antebraço e nos três primeiros dedos, indução Distrofia Simpático Reflexa (DSR), Causalgia ou Síndrome de dor quando é realizada pronação do antebraço con- tra resistência com o punho firmemente cerrado, défi-cit da oponência do polegar e dos flexores dos três Caracterizam-se pela ocorrência de dor em queimor, primeiros dedos e comprometimento sensitivo da emi- latejamento ou peso e paroxismos de choque ou pon- nência tenar podem ser constatados nestes doentes. Esta tadas, associadas a alodínea, hiperestesia, hiperpatia, síndrome pode manifestar-se em doentes que executam hiperalgesia, alterações vasomotoras e sudomotoras, movimentos repetitivos e força de prono-supinação ou comprometimento da função motora, amiotrofia, atro- quando há hipertrofia dos músculos do antebraço. fia do tegumento, anexos, ossos e articulações, retraçõesmusculotendíneas e fixações articulares. A distrofia sim- pático reflexa, ou SCDR tipo I, manifesta-se quandonão há lesão nervosa e a causalgia, ou SCDR tipo II, Decorre da compressão do nervo mediano no túnel do manifesta-se quando há lesão parcial de um nervo ou de carpo. Devido ao espessamento do ligamento do car- D O R : M A N U A L P A R A O C L Í N I C O
Os vários componentes destas síndromes podem va- nos doentes com DORT o acometimento de mais de riar expressivamente entre os doentes, tendo como uma estrutura e por mais de uma afecção. A ocorrência conseqüência numerosos padrões de apresentação. concomitante de tendinites, síndromes neuropáticas e Classicamente, as SCDR evoluem em três fases: a alo- SDM exige terapêuticas específicas para cada uma delas. dínea aguda, caracteriza-se pela ocorrência de dor A identificação dos fatores que perpetuam ou agra- constante, alterações neurovegetativas e discrasias; a dis- vam a dor e as incapacidades, como anormalidades pos- trófica, caracteriza-se pela ocorrência de dor, alterações turais e psicocomportamentais, e dos fatores ambientais neurovegetativas mais expressivas que as da primeira desfavoráveis é fundamental para o programa de reabi- fase e sinais incipientes de distrofia; na fase atrófica, pre- litação dos doentes com DORT. A reabilitação deve ser valecem a atrofia e a limitação funcional do segmento abrangente, e não dirigida unicamente para o segmento acometido e a dor tende a reduzir de intensidade ou desaparece. Dependendo da magnitude do quadro Quanto mais precoce a instituição do programa de clínico, do atraso no diagnóstico e da instituição do reabilitação, melhor o resultado do tratamento. A elabo- tratamento apropriado, pode ocorrer déficit funcional ração de estratégias básicas para o controle da dor, a significante, muitas vezes irreversível, do membro modificação de hábitos e atitudes de enfrentamento dos acometido. Em doentes com DORT, não raramente a processos dolorosos e dos conflitos cotidianos, o estí- SCDR desenvolve-se após procedimentos como imobi- mulo para o desenvolvimento de atividades lúdicas, fí- lizações prolongadas, cirurgias para descompressão dos sicas e culturais que melhorem a qualidade de vida, a tendões e dos nervos periféricos. Nestes casos, freqüen- readaptação das atividades físicas e a expansão das pos- temente, as alterações neurovegetativas, sensitivas e sibilidades de comunicação interpessoal, objetivando motoras, não são muito significativas, mas a síndrome independência e autonomia dos doentes, são funda- dolorosa miofascial exerce papel importante na geração mentais para cumprir o compromisso de reabilitação. ou manutenção da dor. A SCDR acarreta a adoção de O tratamento em centros multidisciplinares de dor, um padrão auto-alimentador caracterizado por dor- que utilizam modelos de tratamentos multi e interdis- imobilização-edema-desuso-dor. Quando cronificada, ciplinares, possibilita resultados mais satisfatórios e oti- limita a função motora, causa alterações tróficas irrever- mistas quanto à possibilidade de reinserção dos doentes síveis, compromete o humor, o sono, o apetite e as ati- com dor crônica na sociedade, no âmbito familiar, pro- vidades familiares, sociais e profissionais dos doentes. Estratégias para Tratamento e Reabilitação
Em consonância com a necessidade da avaliação física, Os medicamentos são um importante aliado na reabi- psíquica e social, o tratamento dos doentes com DORT litação, pois, além de possibilitarem o controle da dor e obedece ao modelo da interdisciplinaridade e pressupõe de suas repercussões, facilitam a participação ativa dos a formulação individualizada de planos diagnósticos e doentes nos programas de reabilitação. O uso de anal- terapêuticos. As intervenções realizadas em doentes com gésicos e antiinflamatórios não hormonais (AAINHs) DORT não devem ter como objetivo único a eliminação controla a dor e a inflamação. Devem ser utilizados em completa da dor, principalmente naqueles indivíduos todos os indivíduos na fase aguda de dor e quadro in- com dor crônica. Os recursos terapêuticos utilizados são flamatório, e em alguns na fase crônica, principalmente variados e visam ao controle da dor, à recuperação e ex- quando apresentam crises de agudização da dor. ploração do potencial remanescente da capacidade Os miorrelaxantes mais utilizados são os de ação funcional, à recuperação da auto-estima e à reinserção central como a ciclobenzaprina e a tizanidina. Os de do indivíduo no seu ambiente de trabalho, familiar e so- ação periférica como o carisoprodol, em geral, estão as- cial. O objetivo final do tratamento deve ser a melhora sociados aos AAINHs. Nos casos crônicos, devem-se da qualidade de vida e a reintegração social, ou seja, a associar os psicotrópicos como os antidepressivos e os valorização do indivíduo como cidadão, com deveres e neurolépticos, que contribuem para melhorar a analge- direitos e o resgate da auto-estima, não apenas o alívio sia e o relaxamento muscular, resgatando o sono, o ape- da dor e a reabilitação física. tite e o humor. Os antidepressivos mais administrados O diagnóstico e o tratamento dos DORTs devem ser são a amitriptilina, a nortriptilina, a imipramina, a clo- instituídos precocemente, pois podem proporcionar re- rimipramina, a maprotilina, a venlafaxina e a duloxeti- solução completa da condição nosológica. É comum na; são utilizados em dosagens geralmente inferiores às D O R : M A N U A L P A R A O C L Í N I C O
utilizadas para tratar síndromes depressivas. Os anti- Disto resulta ser importante o exame do doente como um convulsivantes, como, por exemplo, a carbamazepina, a todo, e não apenas de uma mão, braço ou de um dedo. fenitoína, a gabapentina e o topiramato, também po-dem ser utilizados quando há neuropatias associadas. As fenotiazinas são recomendadas quando há importantecomponente emocional na dor ou na dor neuropática. A acupuntura é muito útil para o tratamento de doentes As mais utilizadas são a clorpromazina, a propericiazina com DORT. Costuma ser eficaz mesmo naqueles doentes e a levopromazina. Os ansiolíticos devem ser evitados, que não se beneficiaram com os procedimentos fisiátri- pois propiciam dependência física, psíquica e tolerância, cos tradicionais. As agulhas, quando aplicadas em pontos podendo ainda contribuir para piorar a depressão, a dor previamente selecionados, promovem relaxamento mus- e a qualidade de sono. Os medicamentos devem ser ad- cular e estimulam o sistema supressor de dor. ministrados programadamente, e não apenas quando ne-cessário. Em alguns doentes, a dor crônica pode ser tão intensa e incapacitante, comprometendo seriamente aqualidade de vida, que se torna necessário o uso de anal- Podem ser úteis na fase aguda, principalmente quando gésicos mais potentes como os opióides. há artrite, artralgia, tendinite, tenossinovite inflamató-ria ou síndromes compressivas nervosas como a síndro-me do túnel do carpo. A imobilização gessada deve ser evitada, pois pode acarretar amiotrofia e agravar a im- Os meios físicos, a reeducação postural, a cinesioterapia, potência funcional. As órteses devem ser utilizadas por a acupuntura e a inativação dos pontos gatilhos miofas- menor tempo possível como, por exemplo, durante a ciais, com técnicas de digitopressão, agulhamento seco realização das atividades domésticas e profissionais, e ou infiltração com anestésicos locais, podem ser necessá- durante o sono, para evitar posturas viciosas ou movi- rios para facilitar a execução de exercícios ou de outras mentação de repetição de determinados segmentos do atividades de fisioterapia, bem como de terapia ocupa- corpo, devendo ser removidas periodicamente para a cional. Na fase aguda, a cinesioterapia deve respeitar o execução de procedimentos de reabilitação como auto- grau de lesão para não agravar a condição clínica. massagem e cinesioterapia. Não há benefício no usocrônico, pois ela pode agravar a sensação de incapacida- É fundamental a execução de exercícios de relaxa- de, o descondicionamento, a dependência física e psico- mento e alongamento para reduzir a tensão, aumentar o grau de elasticidade das fibras musculares e o seu desem-penho mecânico. Essas medidas habilitam o músculo amelhorar sua potência e o tornam mais resistente à fadiga. Exercícios de fortalecimento devem ser introduzidos nas A terapia ocupacional, a execução de atividades laborais fases mais adiantadas da reabilitação, com bom senso e e as simulações das atividades de vida diária devem ser gradualmente, para não reagutizar o processo inflamatório programadas em escala progressiva, respeitando-se a ou agravar a fadiga. Atividades de condicionamento cardi- melhora paulatina da flexibilidade e da força do seg- ovascular e físicas globais devem ser estimulada a fim de ser manter a saúde e evitar a recorrência. O programa de manejo da dor e da incapacidade deve utilizar instrumentos que alertem os doentes quanto aosefeitos nocivos da inatividade e que esclareçam a impor- A correção dos fatores que desencadearam ou que per- tância e o benefício dos exercícios quanto à melhora da petuam o quadro clínico é possível após a avaliação das flexibilidade, da força e da função do aparelho locomo- condições ergonômicas e das situações de estresse nos tor, do condicionamento cardiovascular e respiratório, ambientes de trabalho e no lar, buscando-se a reorgani- e do corpo como um todo. As atividades físicas são tal- zação do trabalho e das atitudes dos doentes durante a vez uma das mais importantes recomendações para tra- tar e reverter os sintomas e anormalidades físicas ou A reformulação das condições laborais, não apenas psicológicas em doentes com dor crônica. quanto aos aspectos ergonômicos como também psicos- O alongamento muscular procura devolver ao músculo sociais e emocionais, e a indução de independência e fadigado e encurtado o seu comprimento de repouso, con- autonomia dos doentes com DORT são fundamentais dição fundamental para que adquira sua potência máxima. para cumprir o compromisso da reabilitação. A redefi- D O R : M A N U A L P A R A O C L Í N I C O
nição do significado da noção do limite e do conceito to à estabilidade no trabalho e às perspectivas futuras. de incapacidade, retirando o estigma da incapacidade Crenças inadequadas e, especialmente, o medo e evita- total, substituindo-o pelo conceito de restrição às ativi- ções com relação às atividades físicas e aos exercícios são dades nocivas, é instrumento necessário para que os as maiores barreiras à reabilitação. A atitude da equipe doentes vislumbrem possibilidades de recuperação. deve ser polida, esclarecedora, evitando informações Situações aparentemente extrínsecas aos problemas contraditórias ou catastróficas. A psicoterapia de apoio de saúde propriamente ditos, como o suporte familiar e individual ou em grupo, as técnicas de relaxamento, o social, as condições financeiras dos indivíduos e de suas biofeedback, a hipnose e as técnicas não convencionais famílias, a receptividade, o apoio da empresa e a atitude como a biodança, a ioga, o tai chi chuan parecem ser previdenciária, interferem na evolução e no resultado úteis. As estratégias cognitivo-comportamentais são do tratamento. Portanto, é necessário contemplar esses úteis para melhorar anormalidades afetivas não passíveis aspectos e construir parceria e relação de co-responsa- de controle farmacológico ou para auxiliar esse controle, bilidade com os doentes durante o programa de trata- além de proporcionar mudanças na cognição e no com- portamento dos doentes com dor crônica. Algumas vezes, é necessária a readaptação para ou- tras funções, que deve ser avaliada sob a ótica da capa- Tratamento: o Modelo Biopsicossocial e os
cidade funcional do doente e dos riscos que oferece para Programas Multidisciplinares
agravamento das lesões. Para cumprir esta etapa, o con- Os programas multidisciplinares de tratamento da dor dicionamento e o treinamento para executar outras ati- passaram a se desenvolver após a aceitação da interação vidades profissionais são essenciais. biopsicossocial em doentes com dor crônica. O modelobiopsicossocial demonstra que a experiência da dor pode ser induzida ou agravada por transtornos psicoló- Alguns doentes com quadro de síndrome complexa de gicos via mecanismos modulatórios sediados no SNC. dor regional podem apresentar melhora da sintomato- Desta forma, apenas a remoção das causas das lesões logia por meio de alguns tipos de bloqueios do sistema não deve ser mais aceita como suficiente para tratamento nervoso periférico, como o bloqueio anestésico do gân- glio estrelado simpático, bloqueio regional de Bier com Os programas multidisciplinares mais avançados guanetidina, infusão endovenosa de lidocaína, cateter utilizam grande gama de intervenções cognitivo- peridural de fármacos com anestésico associado ou não comportamentais e outras ações como medicina física, a morfina e/ou bloqueador (como a clonidina), entre fisioterapia e terapia ocupacional. O objetivo é melho- outros procedimentos. A finalidade desses bloqueios é a rar o condicionamento e o desempenho físico, minimi- obtenção de analgesia que pode durar de horas a dias, zar os estressores ambientais, os aspectos psicossociais e facilitando a realização de cinesioterapia, manipulação e outros procedimentos de reabilitação. Os métodos cognitivo-comportamentais de trata- A estimulação elétrica da medula espinal ou do encé- mento de dor objetivam tratar a dor e as expressões do falo pode ser necessária para controlar a dor neuropá- sofrimento ao modificar a percepção e a cognição da tica e as anormalidades neurovegetativas associadas. dor e das incapacidades associadas. A modificação do O implante de bombas destinadas à infusão de fárma- comportamento dos doentes pode reduzir a dor e ma- cos analgésicos no SNC pode ser útil em casos de dores ximizar a colaboração deles com a reabilitação. por nocicepção e/ou por desaferentação rebeldes. Programas Educativos Cognitivo-Comportamentais
A educação é aparentemente a estratégia mais eficaz na A atenção para com os aspectos psicossomáticos é mui- prevenção e mesmo no tratamento das mais variadas to importante na reabilitação dos doentes com dor crô- doenças crônicas, incluindo as musculoesqueléticas. nica. Os doentes, em geral, são ansiosos e deprimidos, Os programas educativos cognitivo-comportamen- freqüentemente mantêm posturas inadequadas e os tais foram criados para estimular a elaboração de estra- músculos em estado de tensão permanente, mesmo fora tégias básicas para o controle da dor, a modificação dos do ambiente do trabalho. Muitos sentem-se inseguros hábitos e atitudes de enfrentamento dos processos do- quanto ao retorno às atividades e amedrontados quan- lorosos e dos conflitos cotidianos, o desenvolvimento de D O R : M A N U A L P A R A O C L Í N I C O
atividades lúdicas, físicas e culturais, a melhora da qua- 7. Fordyce WE. Behavioral methods for chronic pain and illness. St. lidade de vida, a readaptação à atividade física regular e 8. Fordyce WE. Back pain in the workplace: management of disabi- a expansão das possibilidades de comunicação entre os lity in non specific conditions. Seattle: IASP; 1995. indivíduos. Oferecem informações que aumentam a auto- 9. Gatchel RJ, Turk DC. Psychosocial factors in pain: critical perspec- eficácia dos doentes, aprendizado de novas habilidades; tives. New York: The Guilford Press; 1999. 10. Grandjean E. Fitting the task to the man. A textbook of occupa- compartilhamento de experiências; esclarecimento so- tional ergonomics. 4.ed. London: Taylor & Francis; 1988. bre a fisiologia e a funcionalidade do organismo e saú- 11. Imamura ST, Fischer AA, Imamura M, Teixeira MJ, Lin TY, de mental, entre outros temas. Há evidências de que Kaziyama HS, Azze RJ, Amatuzzi MM. Pain management using alguns desses programas modificam as respostas de en- myofascial approach when other treatment failed. Phys Med Reha-bil Clin North Am 1997; 83: 179-98. frentamento e são eficazes, pelo menos parcialmente, em 12. Jensen MP, Turner JA, Romano JM, Karoly P. Coping with chro- induzir mudanças na reação dos indivíduos diante de pro- nic pain: A critical review of the literature. Pain 1991; 47:249-83. 13. Lin TY. Distrofia simpático-reflexa e causalgia: Estudo clínico e funcional. Tese (Mestrado). São Paulo, Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo; 1995. Bibliografia Consultada
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Source: http://www.centrodeestudosdador.com.br/mat/Maciel43.pdf