Guía clínica para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
J.A. Barberàa, G. Peces-Barbab, A.G.N. Agustíc, J.L. Izquierdod, E. Monsóe, T. Montemayorf y J.L. Viejog
Servei de Neumologia. aHospital Clínic. Barcelona. bFundación Jiménez Díaz. Madrid. cHospital Son Dureta. Palma de Mallorca. dHospital General. Guadalajara. eHospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. fHospital Virgen del Rocío. Sevilla. gHospital General Yagüe. Burgos. Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Presentación
ción inflamatoria frente al humo del tabaco. El consu-mo de tabaco produce cambios inflamatorios pulmona-
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
res en todos los fumadores, aunque sólo en una parte de
es la de mayor prevalencia e impacto socioeconómico
ellos tiene lugar una respuesta anómala que condiciona
de todas las enfermedades respiratorias. Consciente de
el desarrollo de alteraciones anatómicas en la vía aérea
esta importancia, la Sociedad Española de Neumología
y Cirugía Torácica (SEPAR) ha elaborado recomenda-
Se recomienda emplear el término EPOC en vez de
ciones específicas para su diagnóstico y tratamiento, la
los de bronquitis crónica o de enfisema porque define
primera de ellas en 19921 y la segunda en 19962. Desde
mejor la enfermedad obstructiva que se observa en los
la publicación de esta última normativa ha habido un
fumadores. La bronquitis crónica se define clínicamen-
renovado interés en el estudio de la EPOC y se han pro-
te por la presencia de tos y expectoración durante más
ducido novedades importantes en su tratamiento. Asi-
de 3 meses al año y durante más de 2 años consecuti-
mismo, en estos últimos años se han publicado guías
vos, que no son debidas a otras causas conocidas. El en-
clínicas por parte de sociedades científicas internacio-
fisema pulmonar se define en términos anatomopatoló-
nales (European Respiratory Society, American Thora-
gicos por el agrandamiento permanente de los espacios
cic Society3,4) y se ha puesto en marcha la Global Obs-
aéreos distales a los bronquiolos terminales, con des-
tructive Lung Disease Initiative, auspiciada por la
trucción de la pared alveolar, sin fibrosis manifiesta5.
Organización Mundial de la Salud y los Institutos Na-
El asma bronquial, enfermedad que cursa con obs-
cionales de Salud de Estados Unidos, cuyo objetivo es
trucción reversible al flujo aéreo que puede corregirse
armonizar la atención clínica de estos pacientes en los
totalmente, y en la que se producen mayores variacio-
distintos países. Por estos motivos, la SEPAR ha consi-
nes en los flujos aéreos, queda específicamente diferen-
derado de interés actualizar las recomendaciones para el
ciada conceptual y terminológicamente de la EPOC,
diagnóstico y el tratamiento de la EPOC. La presente
aunque la separación con algunos casos de asma cróni-
actualización va dirigida a los profesionales de la salud
ca con obstrucción al flujo aéreo no reversible puede
que tratan a pacientes con EPOC, y tiene por objetivo
ser difícil. Asimismo, el término EPOC no debe emple-
servir de instrumento práctico para proporcionar a los
arse para definir procesos que cursan con disminución
pacientes una atención actualizada y adecuada, basada
del flujo aéreo, pero que tienen una causa específica,
en las mejores evidencias científicas disponibles.
como es el caso de la obstrucción de la vía aérea supe-rior, la fibrosis quística, las bronquiectasias o la bron-
Concepto y definiciones
La EPOC se caracteriza por la presencia de obstruc-
ción crónica y poco reversible al flujo aéreo (disminu-
ción del volumen espiratorio forzado en el primer se-
La reducción del flujo aéreo es la alteración funcio-
gundo [FEV ] y de la relación FEV /capacidad vital
nal dominante en la EPOC, por lo que las mediciones
forzada [FVC]) causada, principalmente, por una reac-
espirométricas constituyen la herramienta principal paraestablecer el diagnóstico de la enfermedad, evaluar lagravedad y seguir el curso evolutivo. El valor FEV , ex-
presado como porcentaje del valor de referencia, es el
mejor indicador de la gravedad de la obstrucción del
Servei de Neumologia. Hospital Clínic. Villarroel, 170. 08036 Barcelona.
flujo aéreo6. La medición del FEV ofrece las siguientes
Correo electrónico: [email protected].
ventajas: fácil realización, alta reproducibilidad y buena
Recibido: 15-1-01; aceptado para su publicación: 23-1-01.
correlación con el pronóstico de la enfermedad. Dado
(Arch Bronconeumol 2001; 37: 297-316)
que la EPOC cubre un amplio espectro de formas clíni-
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 37, NÚM. 6, 2001
cas, se propone la siguiente graduación de la gravedad
El pronóstico de la enfermedad está relacionado con
de la enfermedad sobre la base del valor del FEV , con-
la edad, el índice de masa corporal, la función pulmonar
siderado como porcentaje del valor de referencia:
y la presencia de cor pulmonale o de otras enfermeda-des asociadas. La mortalidad tras un ingreso hospitala-
– EPOC leve: FEV entre el 60 y el 80% del valor de
rio por exacerbación grave es muy elevada16.
– EPOC moderada: FEV entre el 40 y el 59% del
Anatomía patológica y patogenia
– EPOC grave: FEV < 40% del valor de referencia.
En la EPOC se produce un proceso inflamatorio cró-
Los límites aquí propuestos son arbitrarios y tienen un
nico que afecta a las vía aéreas y el parénquima pulmo-
carácter empírico, dado que no existen evidencias que
nar. En los bronquios se observan hiperplasia de glán-
los apoyen, aunque se corresponden con los establecidos
dulas mucosas y aumento de células caliciformes, con
por otras sociedades7. La presente división tiene por ob-
zonas de metaplasia escamosa y anomalías ciliares. En
jetivo facilitar las recomendaciones sobre las pautas de
las vías aéreas periféricas, el lugar donde se produce la
tratamiento y el empleo de los recursos sanitarios.
obstrucción al flujo aéreo17, existe estrechamiento de la
La definición de EPOC y su graduación sobre la base
luz por fibrosis, hipertrofia del músculo liso, impacta-
exclusivamente de criterios espirométricos tienen impor-
ción mucosa y metaplasia de células caliciformes18. El
tantes limitaciones, dado que la reducción del flujo aéreo
infiltrado inflamatorio en la EPOC está constituido
es crónica y poco reversible con el tratamiento. Por este
principalmente por linfocitos T citotóxicos (CD8+), y
motivo, se considera de interés que en la caracterización
afecta a las vías aéreas principales y las de pequeño ca-
de la enfermedad también se tomen en consideración las
libre, los septos alveolares y las arterias musculares19-22.
alteraciones del intercambio gaseoso, la percepción de
La inflamación de la vía aérea en el asma bronquial es
los síntomas, la capacidad de ejercicio y la presencia de
distinta de la de la EPOC, dado que está constituida por
alteraciones nutricionales. Es posible que en el futuro se
infiltrado eosinofílico y aumento de linfocitos T CD4+23.
utilice una clasificación multidominio de la EPOC que
Asimismo, en el asma no existe afección del parénqui-
tenga en cuenta estas distintas facetas8,9.
ma pulmonar. Los mediadores inflamatorios tambiéndifieren entre el asma y la EPOC. En el asma, ademásde otros factores quimiotácticos de eosinófilos, son ci-
Epidemiología
tocinas importantes la interleucina-4 (IL-4), mediadora
A pesar de que la EPOC puede prevenirse mediante
de la respuesta alérgica, y la interleucina-5 (IL-5), me-
el abandono del consumo del tabaco, su prevalencia en
diadora en la inflamación eosinofílica24. Por el contra-
muchos países va en aumento y se acompaña de un ele-
rio, en la EPOC tienen importancia la presencia del fac-
vado impacto sanitario. El estudio epidemiológico de la
tor de necrosis tumoral-α (TNF-α), la interleucina-8
EPOC en España (IBERPOC) ha demostrado que en
(IL-8) y el leucotrieno B 25,26, citocinas que participan
nuestro medio la prevalencia de obstrucción crónica al
flujo aéreo en la población general es del 9,1%, en eda-
La lesión principal del parénquima pulmonar en la
des comprendidas entre los 40 y los 70 años10, con una
EPOC es el enfisema, definido por la existencia de
relación varón/mujer de 4:1. En nuestro país existe un
agrandamiento permanente y destructivo de los espa-
sensible infradiagnóstico de la EPOC, ya que sólo el
cios aéreos distales en ausencia de fibrosis evidente5.
22% de los pacientes identificados en el estudio IBER-
Estudios recientes demuestran que en el enfisema tam-
POC había sido diagnosticados previamente11.
bién puede existir un proceso de remodelado del tejido,
La prevalencia de la EPOC está directamente ligada
con incremento neto del colágeno intersticial27,28. En la
a la del tabaquismo. En la actualidad son fumadores el
EPOC se identifican dos tipos principales de enfisema:
33,7% de los españoles mayores de 16 años12. Esta tasa
el centroacinar y el panacinar, que se diferencian por el
se ha mantenido estable en los últimos años, aunque se
lugar predominante de lesión. En el enfisema centro-
aprecia un incremento del hábito tabáquico en las muje-
acinar, la forma más habitual en los fumadores, la des-
res, principalmente en edades comprendidas entre los
trucción se produce alrededor de los bronquiolos respi-
16 y los 25 años. Por ello es de esperar que la prevalen-
ratorios. En el enfisema panacinar, la destrucción
cia de la EPOC no disminuya a medio plazo, aunque sí
afecta uniformemente a todo el acino. Este tipo de enfi-
se producirá un cambio en la presentación por sexos, in-
sema es característico del déficit homozigoto de alfa-1-
crementándose la prevalencia en la mujer12.
antitripsina, aunque también se presenta en fuma-
En España la EPOC representa la cuarta causa de
mortalidad, con una tasa global de 33 por 100.000 habi-
En la EPOC se producen asimismo cambios estructu-
tantes, que se eleva a 176 por 100.000 habitantes en los
rales en los vasos pulmonares, que consisten en el en-
sujetos mayores de 75 años13. La EPOC es causante del
grosamiento de la capa íntima de las arterias musculares
35% de las consultas externas en neumología y supone
y en la muscularización de las arteriolas. Estas lesiones
unas 39.000 hospitalizaciones al año14. Junto con los
pueden observarse en las fases iniciales de la enferme-
trastornos cerebrovasculares, es el proceso no quirúrgi-
dad30 y se asocian a disfunción endotelial31,32.
co cuya atención hospitalaria genera mayor coste15.
El humo del tabaco es la principal causa patogénica
Globalmente, los gastos derivados de la EPOC equiva-
de la EPOC en nuestro medio. Merece señalarse, sin
len al 0,2% del producto interior bruto14.
embargo, que en regiones en vías de desarrollo la expo-
J.A. BARBERÀ ET AL.– GUÍA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR
sición a productos de combustión en ambientes cerra-
dos también se ha asociado a EPOC33. El humo de taba-
Escala de disnea*
co tiene la capacidad de producir estrés oxidativo, de al-
terar el balance proteasas-antiproteasas y de activar la
0. Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.
respuesta inflamatoria, principalmente la de polimorfo-
1. Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco
nucleares y macrófagos. Todos estos fenómenos, tradi-
cionalmente implicados en la patogenia de la EPOC, es-
2. Incapacidad de mantener el paso de otras personas
de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad
tán presentes en el fumador con y sin obstrucción al
respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano
flujo aéreo, por lo que el desarrollo de la enfermedad
depende de la coexistencia de otros factores de suscep-
3. Tener que parar a descansar al andar unos 100 m
tibilidad individual (presumiblemente genéticos) que
o a los pocos minutos de andar en llano.
hacen que la enfermedad sólo se produzca en algunos
4. La disnea impide al paciente salir de casa o aparece
fumadores. Estudios clásicos indican que el porcentaje
con actividades como vestirse o desvestirse.
de fumadores que desarrollan EPOC oscila entre el 20 y
*Modificada del British Medical Research Council38.
el 25%34, aunque este porcentaje se cuestiona actual-mente y se considera que puede ser superior.
fases más avanzadas de la enfermedad, se desarrolla deforma progresiva y puede llegar a limitar las activida-
Evaluación
des de la vida cotidiana. Se recomienda, pues, su valo-
ración a lo largo de la enfermedad. Existen varios ins-trumentos de medida y valoración de la disnea36,37. Por
Habitualmente, el paciente con EPOC es o ha sido
su sencillez y facilidad de registro se recomienda el
fumador de una cantidad importante de tabaco durante
empleo de la escala propuesta por el Medical Research
un período de tiempo prolongado, y refiere el inicio de
síntomas alrededor de los 45 a 50 años.
En los pacientes con EPOC leve puede haber pocos
La evaluación de todos los pacientes debe incluir la
síntomas e incluso no existir. En ocasiones la historia de
historia de tabaquismo indicando el número de cigarri-
tos matutina, las infecciones respiratorias recurrentes o
llos, el tiempo durante el que se ha fumado y una estima-
la disnea en los esfuerzos moderados pueden alertar
ción de la cantidad total de tabaco consumido empleando
acerca de la existencia de la enfermedad. La explora-
ción funcional sistemática, sobre todo en fumadores opersonas con exposición laboral, puede identificar la
enfermedad en sus primeras fases. Los pacientes conEPOC grave sí suelen presentar síntomas: tos y produc-
n.o de años fumando × n.o de cigarrillos fumados al día
ción de esputo, disnea con el ejercicio moderado o con
las actividades laborales y empeoramiento agudo de los
donde 1 paquete-año = 1 paquete de 20 cigarrillos fu-
síntomas asociado a una exacerbación. Los pacientes
con EPOC grave suelen presentar disnea progresiva-
La tos y la expectoración, preferentemente matutinas,
mente invalidante, complicaciones asociadas (edema
y la disnea progresiva son los síntomas más frecuentes
periférico, cor pulmonale) y episodios de exacerbación
en la EPOC. También son comunes las infecciones res-
aguda, con o sin insuficiencia respiratoria.
piratorias recurrentes con aumento de síntomas, habi-
Los signos de la exploración física son poco expresi-
tualmente durante el invierno. Esta sintomatología, sin
vos en la enfermedad leve-moderada. En la EPOC gra-
embargo, es inespecífica y puede ocurrir en otras enfer-
ve la espiración alargada (superior a 5 s) y la presencia
de sibilancias son signos inespecíficos de obstrucción
La tos crónica, que con frecuencia es productiva y
bronquial, aunque el grado de obstrucción al flujo aéreo
de predominio matutino, está presente en la mayoría de
no puede predecirse por los signos o los síntomas39. En
los pacientes y domina en ocasiones el cuadro clínico,
la EPOC grave existen signos más llamativos y persis-
a pesar de que no guarda relación con el déficit funcio-
tentes: insuflación crónica del tórax, presencia de ron-
nal. Las características del esputo pueden ser de utili-
cus en la espiración forzada, disminución del murmullo
dad clínica: cuando aumenta el volumen o la purulen-
vesicular, pérdida progresiva de peso, cianosis central,
cia puede significar exacerbación; un volumen de
temblor y somnolencia en relación con la hipercapnia
esputo superior a 30 ml en 24 h sugiere la presencia de
en las exacerbaciones, edema periférico, ingurgitación
bronquiectasias; la expectoración hemoptoica obliga a
yugular y signos de sobrecarga ventricular derecha,
descartar otros diagnósticos, principalmente carcinoma
aunque estos últimos pueden estar modificados o en-
mascarados por la hiperinsuflación.
La disnea (conciencia de respiración difícil o des-
Recientemente se ha comprobado que el estado nutri-
proporcionada a la actividad desarrollada) constituye el
cional está asociado a la supervivencia de los pacientes
síntoma principal de la EPOC, aunque puede ser perci-
con EPOC. Por tanto, se recomienda su valoración pe-
bida de forma desigual por pacientes diferentes con el
riódica empleando el índice de masa corporal (IMC =
mismo grado de limitación del flujo aéreo, especial-
peso [kg] / altura [m2]). Un valor de IMC inferior a 25
mente en los de mayor edad35. La disnea aparece en las
kg/m2 se ha asociado a mayor mortalidad40.
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 37, NÚM. 6, 2001
Exploración funcional respiratoria
– Gasometría arterial. Imprescindible en el diagnós-
tico y valoración inicial de la gravedad de la insuficien-
La exploración de la función pulmonar en la EPOC
cia respiratoria que puede acompañar a la EPOC. No
permite: a) establecer el diagnóstico de la enfermedad;
está indicada en todos los pacientes con EPOC, pero sí
b) cuantificar su gravedad; c) monitorizar la evolución
en aquellos con enfermedad moderada o grave y en la
de la función pulmonar y su respuesta terapéutica, y d)
indicación de oxigenoterapia continua domiciliaria.
valorar la gravedad de los episodios de agudización ysu respuesta terapéutica.
Existen numerosas pruebas de función pulmonar que
Exámenes con relevancia clínica media
pueden utilizarse en pacientes con EPOC. Sin embargo,
– Capacidad de difusión pulmonar del monóxido de
desde un punto de vista clínico no todas ellas propor-
carbono (DLCO). Es el parámetro funcional que mejor
cionan información relevante. A continuación se co-
se correlaciona con la gravedad del enfisema pulmonar,
mentan las más usuales, agrupadas en función de la re-
aunque puede ser normal en casos de enfisema leve. Su
levancia de la información que proporcionan (tabla II):
medición está indicada en los pacientes con enfermedadmoderada o grave, cuando clínicamente se sospeche en-
Exámenes con relevancia clínica alta
fisema y en la valoración preoperatoria de candidatos aresección pulmonar.
– Espirometría forzada. Imprescindible para estable-
– Volúmenes pulmonares estáticos. Su medición per-
cer el diagnóstico y en la valoración de la gravedad de la
mite: a) descartar un componente restrictivo en pacien-
enfermedad. El parámetro que mejor refleja el grado de
tes con disminución de la FVC, y b) valorar el grado de
obstrucción es el FEV . Se considera que existe obstruc-
hiperinsuflación y de atrapamiento aéreo. La medición
ción al flujo aéreo cuando el FEV es inferior al 80% del
resulta útil en la valoración de pacientes con enferme-
valor de referencia y la relación FEV /FVC, inferior al
dad moderada o grave, y cuando se sospeche enfisema.
70%. En las fases iniciales de la enfermedad puede exis-
En casos de obstrucción al flujo aéreo muy severa, la
tir reducción leve del flujo aéreo con FEV dentro de los
medición de los volúmenes pulmonares estáticos me-
valores de referencia, reflejándose la obstrucción en la
diante pletismografía tiene limitaciones. La medición
disminución de la relación FEV /FVC. Por el contrario,
de la capacidad inspiratoria es de fácil ejecución y tiene
en las fases avanzadas puede disminuir la FVC por atra-
utilidad en la valoración y el seguimiento del grado de
pamiento aéreo, por lo que la relación FEV /FVC no es
un buen índice de gravedad ni resulta útil para el segui-
– Pruebas de esfuerzo. Existen múltiples modalida-
miento. En los pacientes con enfermedad moderada o
des de pruebas de esfuerzo44. Oscilan desde métodos
grave, se recomienda la repetición de la espirometría
simples (test de marcha de los 6 o 12 min; test de lanza-
forzada con una periodicidad anual, a fin de evaluar el
dera) hasta métodos más complejos (bicicleta ergomé-
ritmo de pérdida de la función pulmonar34. Este último
trica)44. En general, la información que proporcionan es
aspecto tiene importancia para establecer el pronóstico
útil en la valoración funcional de la EPOC y, en particu-
de la enfermedad y plantear alternativas terapéuticas di-
lar, en aspectos específicos como: a) la valoración pre-
ferentes (farmacológicas y/o quirúrgicas)41,42.
operatoria del riesgo quirúrgico en la resección pulmo-
– Prueba broncodilatadora. Imprescindible en la va-
nar44; b) la evaluación del efecto de diversas modalidades
loración inicial del paciente. Forma parte del diagnósti-
terapéuticas, farmacológicas, físicas (rehabilitación, nutri-
co de la enfermedad (irreversibilidad de la obstrucción
ción)45 o quirúrgicas46, y c) en la valoración de la capaci-
al flujo aéreo). Una prueba broncodilatadora muy signi-
ficativa, o en la que el FEV se normalice, cuestiona el
– Oximetría nocturna/polisomnografía. Los pacien-
diagnóstico de EPOC y sugiere asma bronquial.
tes con EPOC presentan frecuentes alteraciones respira-torias durante el sueño47,48. Sin embargo, su estudio sólo
está indicado cuando se sospeche clínicamente la co-
Exploración funcional respiratoria
existencia de síndrome de apneas del sueño. Esta sospe-
cha se basará en la presencia de somnolencia diurna ex-
cesiva y roncopatía, obesidad, poliglobulia y/o signos
de cor pulmonale en pacientes con obstrucción al flujo
aéreo de moderada intensidad, o bien la instauración de
cefaleas matutinas al iniciar oxigenoterapia domiciliaria
Capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO)Volúmenes pulmonares estáticos
continua47,48. En el resto de las situaciones, el estudio
específico de los episodios de desaturación arterial du-
rante el sueño no está indicado, dado que su presencia y
gravedad pueden predecirse con fiabilidad a partir de la
gasometría arterial diurna49. Asimismo, dichos estudios
no aportan información de valor pronóstico, ya que su
Pruebas de broncoprovocaciónExámenes de pequeñas vías aéreas
tratamiento con oxigenoterapia administrada sólo du-
rante la noche no parece mejorar la supervivencia50.
– Función muscular respiratoria. Indicado si se sos-
Respuesta ventilatoria a la hipoxia y a la hipercapnia
pecha clínicamente disfunción muscular respiratoria o
J.A. BARBERÀ ET AL.– GUÍA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR
la disnea es desproporcionadamente elevada en relación
es moderado55. En la TCAR se han identificado patro-
nes que permiten indicar el predominio de enfisema pa-
nacinar o centroacinar. Asimismo, la TC permite eva-
Exámenes con relevancia clínica baja
luar la presencia de bullas y su tamaño. Sin embargo, ya pesar de su buena correlación con las pruebas de fun-
– Medición de flujo pico. Útil sólo si se pretende
ción pulmonar56, no es una exploración que deba llevar-
medir de forma repetida para descartar asma bronquial.
se a cabo de forma sistemática. Solamente está indicada
– Pruebas de broncoprovocación. Desde un punto
su realización en el estudio prequirúrgico de resección
de vista clínico, no están indicadas en los pacientes con
de bullas, de cirugía de reducción de volumen o de tras-
plante pulmonar, y para el diagnóstico de procesos con-
– Exámenes de pequeñas vías aéreas (flujos mesoes-
comitantes (bronquiectasias y neoplasia).
piratorios, lavado de nitrógeno). Escasa relevancia en lavaloración clínica de la EPOC.
– Estudio de distensibilidad (compliance) pulmonar.Medida de la calidad de vida relacionada con la salud
En el enfisema pulmonar la distensibilidad está aumen-
En la EPOC existen importantes discordancias entre
tada y la presión de retracción elástica disminuida.
la sintomatología y la función pulmonar. Asimismo, las
Estas alteraciones guardan buena correlación con la
medidas terapéuticas suelen producir escasa variación
gravedad histológica del enfisema. A pesar de ello, su
de los parámetros funcionales, a pesar de que pueden
medición no está indicada en la valoración habitual de
dar lugar a mejoría sintomática. Por este motivo tiene
los pacientes con EPOC y se reserva para la evaluación
interés el estudio de la calidad de vida relacionada con
de algunos candidatos a cirugía de reducción de volu-
la salud (CVRS) en los pacientes con EPOC. La cuanti-
ficación del impacto de la enfermedad en la CVRS pue-
– Estudio hemodinámico pulmonar. Indicado si se
de efectuarse a través de cuestionarios. Existen cuestio-
sospecha la coexistencia de patología vascular pulmo-
narios diseñados específicamente para valorar el estado
de salud en los pacientes con EPOC57,58, disponibles en
– Respuesta ventilatoria a la hipoxia y a la hipercap-
versión castellana59,60. La utilidad de estos cuestionarios
nia. Mediciones indicadas en aquellos casos (excepcio-
en los trabajos de investigación es innegable, y la infor-
nales) en los que se desee descartar alteración de cen-
mación que proporcionan tiene impacto en la práctica
tros respiratorios (p. ej., tumores cerebrales, accidente
clínica. Sin embargo, su utilidad en la actividad habitual
es limitada, dado que están diseñados para evaluar po-blaciones, no individuos, y su cumplimentación es com-pleja61.
– Radiografía de tórax. La valoración inicial de un
paciente con EPOC debe incluir la realización de unaradiografía de tórax en proyecciones posteroanterior y
– Electrocardiograma (ECG). El ECG aporta infor-
lateral. Pueden observarse signos de hiperinsuflación
mación acerca de la posible presencia de enfermedad is-
pulmonar, con descenso y horizontalización de ambos
quémica cardíaca, pero es poco sensible para valorar la
diafragmas, y aumento del espacio aéreo retrosternal,
hipertrofia ventricular derecha, debido a la modifica-
así como atenuación vascular y radiotransparencia, que
ción que establece la hiperinsuflación existente.
indican la presencia de enfisema. Pueden detectarse
– Hemograma. Útil para la detección de anemia o de
también bullas o zonas radiolucentes que ponen de ma-
poliglobulia. La corrección de anemia de otra etiología
nifiesto alteraciones focales. Estudios que correlacionan
la estructura pulmonar y las radiografías de tórax de-
– Proteinograma. Útil en la detección del déficit de
muestran que el diagnóstico de enfisema es consistente
cuando la enfermedad es grave, no se diagnostica cuan-
– Alfa-1-antitripsina. En los pacientes jóvenes con
do es leve, y la concordancia se aproxima a la mitad de
enfisema se determinará la concentración plasmática y
los casos cuando el enfisema es moderado51,52. En los
el fenotipo de la alfa-1-antitripsina a fin de descartar un
casos avanzados de EPOC, la insuflación es más evi-
dente y pueden encontrarse signos de hipertensión arte-
– Esputo. En la EPOC el cultivo sistemático del es-
rial pulmonar53. La radiografía de tórax debe realizarse
puto no purulento es ineficaz. En los pacientes con es-
también en los episodios de exacerbación a fin de con-
puto purulento persistente, o bien durante los episodios
firmar o descartar complicaciones como neumonía o
de exacerbación, puede ser de interés su cultivo para la
neumotórax. No es necesario repetir radiografías de tó-
detección de la flora bacteriana colonizante.
rax de forma sistemática, pero sí si aparecen nuevossíntomas, dada la alta incidencia de carcinoma bronco-
Recomendaciones para la valoración inicial
– Tomografía computarizada. La tomografía compu-
tarizada (TC), sobre todo la de alta resolución (TCAR),
En la tabla III se resumen las exploraciones comple-
ha demostrado mayor sensibilidad que la radiografía de
mentarias imprescindibles en la evaluación inicial y el
tórax en la detección de enfisema, incluso cuando éste
seguimiento de los pacientes con EPOC. El seguimiento
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 37, NÚM. 6, 2001
Tratamiento del paciente estable
– Supresión del tabaco. Constituye la intervención
Atención primaria
preventiva y terapéutica más importante en el paciente
ya diagnosticado, además de ser la principal medida pre-ventiva para evitar el desarrollo de la enfermedad62 (ta-bla V, fig. 2). Incluso si este abandono se produce en
edades avanzadas, o cuando ya existe deterioro funcio-nal grave, es posible mejorar la supervivencia respecto a
los pacientes que continúan fumando. La primera medi-da para lograr el abandono del tabaco consiste en infor-mar al paciente sobre sus efectos nocivos en el curso
Neumología
evolutivo del proceso. La SEPAR ha realizado reciente-mente recomendaciones específicas para el tratamientodel tabaquismo63. En pacientes sensibilizados y motiva-
dos para dejar de fumar, pero con un grado moderado oalto de dependencia nicotínica, es aconsejable introducir
Fig. 1. Atención clínica coordinada de los pacientes con EPOC entre los
la terapia sustitutiva con nicotina, ya sea con chicles,
niveles de atención primaria y especializada, en función de la gravedad de
parches o aerosoles nasales64. La asociación de dos vías
la enfermedad.
de administración puede proporcionar mejores resulta-dos65. El uso de un antidepresivo (bupropión) mejora losresultados obtenidos exclusivamente con terapia sustitu-
clínico de los pacientes con EPOC de grado leve puede
tiva de nicotina66,67. Este fármaco no se encuentra dispo-
efectuarse correctamente en los niveles de atención pri-
nible en nuestro país desde fecha reciente. Otros fárma-
maria (fig. 1). En otras circunstancias, los pacientes se
cos como la clonidina están limitados por su elevada
beneficiarán de la ayuda proporcionada por un especia-
incidencia de efectos secundarios68. El uso de ansiolíti-
lista en neumología, a fin de excluir otras patologías,tratar las complicaciones, reforzar el cese del hábito ta-
báquico, optimizar el tratamiento o decidir la indicación
Exámenes complementarios en la evaluación inicial
de tratamientos más complejos en la enfermedad
y el seguimiento clínico
grave7. Las recomendaciones para efectuar consulta con
el neumólogo quedan reflejadas en la tabla IV.
Espirometría forzadaPrueba broncodilatadoraRadiografía posteroanterior y lateral de tóraxSi enfermedad moderada o grave:– Gasometría arterial
Seguimiento del paciente clínicamente estable
Espirometría forzada. Periodicidad anual. El FEV1, medido
posbroncodilatador, es el mejor parámetro para evaluar
Gasometría arterial, control periódico si es anormal
en la evaluación inicial, o si se producen cambios clínicos
Recomendaciones para consultar al especialista en neumología
Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
Indicación de oxigenoterapia continua domiciliariaPrescripción de rehabilitaciónPacientes con enfisemaEnfermedad en sujetos jóvenes o con sospecha de déficit
Presencia de bullasValoración de la incapacidad laboral
Valoración de posibles tratamientos quirúrgicos Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad
Fig. 2. Resumen de los principales componentes del plan de tratamiento progresivo de la EPOC. CRVP: cirugía de reducción de volumen pulmo- nar; FEV : volumen espiratorio forzado en el primer segundo.
J.A. BARBERÀ ET AL.– GUÍA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR
cos no ha demostrado ser eficaz en dicho tratamiento69.
Tampoco existen evidencias científicas que aconsejen
Tratamiento del paciente con EPOC estable
el uso de otras medidas como la acupuntura o la
Abandono del consumo de tabaco. Inclusión en programa
– Vacuna antigripal. Se recomienda la administra-
ción anual de vacuna antigripal dado que condiciona
una disminución de la morbilidad durante los períodos
– Vacuna antineumocócica. Las evidencias disponi-
Agonista-β de acción corta inhalado a demanda.
bles actualmente no permiten recomendar el uso gene-
ralizado de la vacuna antineumocócica72. En casos se-
1º. Anticolinérgico inhalado o agonista-β de acción
leccionados podría ser de interés su administración al
reducir la posibilidad de bacteriemia.
2º. Asociación de ambos3º. Añadir teofilina. Retirar si no se comprueba su efectividad
– Otras vacunas. La evidencia científica que existe
4º. Considerar glucocorticoides inhalados
sobre el uso de inmunomoduladores o de vacunas mi-
crobianas polivalentes es muy limitada, por lo que no se
1º. Si no existe mejoría sintomática con los broncodilatadores
anteriores, añadir glucocorticoides inhalados
2º. Ensayo terapéutico con glucocorticoides orales. Si existe
mejoría, aumentar la dosis de glucocorticoides inhalados ocontinuar con dosis bajas de glucocorticoides orales.
3º. Considerar la inclusión en programa de rehabilitación.
4º. Evaluar la posible indicación de oxigenoterapia
La mayor parte de los pacientes con EPOC mejora
5º. Evaluar la severidad del enfisema pulmonar. Si es severo,
con broncodilatadores, aunque dicha mejoría no siem-
considerar la posibilidad de cirugía de reducción de volumen pulmonar
pre se correlaciona con cambios espirométricos signifi-
6º. En pacientes menores de 65 años, considerar la posible
cativos. Puede haber respuestas clínicamente relevantes
en pacientes con prueba broncodilatadora negativa74,75. Por este motivo es necesario valorar el alivio sintomáti-co que el fármaco produce en el paciente, no sólo el
macos con mayor selectividad β (salbutamol y terbuta-
grado de reversibilidad de la obstrucción. Esta valora-
lina) por vía inhalatoria. En pacientes que requieren el
ción deberá hacerse de forma individualizada con una
uso regular de broncodilatadores, el empleo de prepara-
prueba terapéutica en la que se analicen los cambios en
dos que asocian bromuro de ipratropio y salbutamol tie-
el FEV , en los síntomas y en la tolerancia al esfuerzo.
ne mayor efecto que el de ambos de forma aislada77.
El fármaco broncodilatador de primera línea deberá ser
En la actualidad también se dispone de agonistas β2
un anticolinérgico o un agonista β , administrado por
de acción prolongada (salmeterol y formoterol), cuyo
vía inhalatoria (tabla V, fig. 2). Estos fármacos, aunque
efecto tiene una duración de unas 12 h. En pacientes
constituyen el tratamiento más importante de la EPOC,
con EPOC la administración de salmeterol mejora la
no modifican la historia natural de la enfermedad62.
disnea y la calidad de vida, aunque no parece incremen-
– Anticolinérgicos. El único anticolinérgico por vía
tar la intolerancia al esfuerzo ni reducir el número de
inhalatoria comercializado en España es el bromuro
exacerbaciones. A pesar de que la evidencia científica
de ipratropio. La dosis recomendada habitualmente es de
sobre este tipo de fármacos es limitada78,79, estudios re-
0,04 mg (dos inhalaciones de aerosol o una cápsula
cientes indican una mayor eficacia de salmeterol res-
de polvo micronizado) cada 6 a 8 h. Esta dosis puede
pecto del bromuro de ipratropio cuando se usa en mo-
incrementarse si es preciso hasta 0,12 mg cada 6 h, sin
noterapia80, aunque su coste es superior. La vida media
ningún efecto secundario relevante. Ensayos clínicos
prolongada de los agonistas β de acción prolongada
recientes han demostrado buenos resultados con antico-
puede mejorar el cumplimiento por parte del paciente,
linérgicos de acción prolongada (bromuro de tiotro-
por lo que se considera indicado su empleo en pacientes
pio)76, aunque en el momento de redactar esta Guía Clí-
con síntomas persistentes, ya sea en monoterapia o aso-
nica no son comercializados en España y todavía existe
ciados a bromuro de ipratropio (fig. 2).
poca información que avale su eficacia en el tratamien-
– Metilxantinas. El empleo de metilxantinas (teofili-
na y aminofilina) en el tratamiento de la EPOC es con-
– Agonistas β . Por su rapidez de acción (15-20 min),
trovertido81-83. Los principales argumentos en contra de
los agonistas β de acción corta administrados por vía
su uso se basan en que son broncodilatadores débiles y
inhalatoria constituyen el tratamiento de elección en si-
que el riesgo de efectos secundarios es elevado. Las
tuaciones agudas, por lo que se recomienda su empleo a
metilxantinas poseen efectos colaterales (mejoría de la
demanda en pacientes con EPOC estable cuando, de
disnea y de la tolerancia al esfuerzo, probable acción
forma circunstancial, exista deterioro sintomático. Esta
antiinflamatoria) que pueden dar lugar a respuestas clí-
pauta tiene el riesgo potencial de favorecer el abuso por
nicas favorables, aunque actualmente no se conoce la
parte del paciente, por lo que es conveniente establecer
importancia real de estos efectos en el control clínico
un límite en el caso de que se requiera un número ele-
del paciente84-87. Por su toxicidad y menor eficacia que
vado de inhalaciones. Se recomienda el empleo de fár-
los agonistas β de acción prolongada88, las metilxanti-
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 37, NÚM. 6, 2001
nas deben incorporarse al tratamiento del paciente con
Sin embargo, también se han descrito evoluciones muy
EPOC sintomático como fármacos de segunda línea,
desfavorables a pesar del tratamiento101. Las evidencias
tras los anticolinérgicos y los agonistas β inhalados,
científicas que apoyan la utilidad de este tratamiento to-
siempre que con su introducción sea posible apreciar
davía son insuficientes y su coste económico es muy
una mejoría clínica significativa sin la aparición de
elevado, por lo que no puede recomendarse su empleo
efectos secundarios destacables (tabla V, fig. 2). Se re-
generalizado en todos los pacientes.
comienda emplear dosis que proporcionen una concen-tración sanguínea entre 5 y 15 µg/ml. La dosis deberá
ajustarse en función de la respuesta y de las concentra-
Las evidencias disponibles en la actualidad indican
ciones pico en sangre, cuya monitorización deberá ha-
que el empleo de estimulantes respiratorios es poco efi-
cerse al menos una vez cada 6 a 12 meses, siempre que
caz en el tratamiento del paciente con EPOC estable102,
se cambie el tipo de preparado o cuando existan facto-
por lo que no se recomienda su uso. Se ha descrito que
res que puedan afectar a su metabolismo89.
el empleo de agentes con acción mucolítica y antioxi-dante puede dar lugar a un ligero descenso del número
de episodios de exacerbación103,104. De todos modos, el
En la EPOC existen alteraciones histológicas de ca-
grado de evidencia disponible actualmente es limitado,
rácter inflamatorio, lo que sugiere la utilidad potencial
por lo que antes de recomendar su uso es necesario co-
del empleo de glucocorticoides. Actualmente, se dispo-
nocer los resultados de estudios controlados más am-
ne de datos de grandes series controladas en las que se
plios que confirmen su eficacia. No existen estudios
ha evaluado la eficacia clínica de glucocorticoides inha-
controlados que avalen el empleo de cromoglicato sódi-
lados en la EPOC90-94. Los resultados de estos estudios
co, neodrocomilo sódico, antileucotrienos u otros fár-
indican que los glucocorticoides inhalados pueden tener
macos con acción antiinflamatoria en el tratamiento de
cierta utilidad en el tratamiento del paciente con EPOC
la EPOC. Asimismo, en el momento de redactar esta
grave, dado que disminuyen el número de exacerbacio-
Guía Clínica tampoco existe suficiente información
nes y mejoran los síntomas94,95, aunque son poco efica-
para recomendar el uso de inhibidores de la fosfodieste-
ces en la prevención del deterioro funcional92,93,95. La
respuesta a los glucocorticoides inhalados no es unifor-me, y no existe ningún criterio absoluto que permita
distinguir a aquellos pacientes que presentarán una res-puesta favorable. Según la información disponible se
Evitar el sedentarismo, favoreciendo la actividad y el
recomienda el empleo de glucocorticoides inhalados en:
ejercicio físico cotidiano, es beneficioso para el pacien-te con EPOC y debe recomendarse de forma generaliza-
1. Pacientes con respuesta favorable a una prueba te-
da. Los programas de rehabilitación controlados han de-
rapéutica con glucocorticoides orales o inhalados.
mostrado, con evidencias firmes, que mejoran la disnea,
2. Pacientes con prueba broncodilatadora significa-
y producen un aumento de la tolerancia al esfuerzo de
los pacientes y una mejoría en la calidad de vida. Este
3. Pacientes con EPOC grave que presenten exacer-
tipo de tratamiento no parece modificar la superviven-
baciones frecuentes en las que se requiera tratamiento
cia, aunque existen datos que apuntan a una disminución
con glucocorticoides orales o antibióticos.
del número de reagudizaciones y de ingresos hospitala-
Las dosis de glucocorticoides inhalados recomenda-
rios por insuficiencia respiratoria aguda. La SEPAR ha
bles no están bien establecidas en la EPOC. En los estu-
efectuado recomendaciones sobre rehabilitación respira-
dios a largo plazo en los que se han demostrado efectos
toria105, y existen revisiones al respecto106-108.
beneficiosos se ha utilizado budesonida, a dosis de 400
µg/12 h93, o fluticasona, a dosis de 500 µg/12 h94,95.
Aunque se ha descrito una mejoría en el deterioro del
La rehabilitación respiratoria debería ofrecerse a to-
FEV con el uso de glucocorticoides sistémicos, la ele-
dos los pacientes que, a pesar de un tratamiento farma-
vada incidencia de efectos secundarios y la ausencia de
cológico óptimo, sigan limitados por síntomas. Esta
estudios controlados no hacen aconsejable su uso pro-
situación suele darse en pacientes con enfermedad mo-
longado en el paciente con enfermedad estable96.
derada-grave, aunque el FEV no es el criterio de selec-
ción. Incluso se ha aconsejado que se ofrezca antes de
Tratamiento sustitutivo con alfa-1-antitripsina
que presenten grados avanzados de disnea, pues los re-
Estudios no controlados han puesto de manifiesto
sultados podrían ser mejores109. La edad avanzada no es
que el uso de alfa-1-antitripsina purificada puede ser de
un inconveniente para la rehabilitación, dado que la tole-
interés en pacientes con fenotipo homocigoto PiZZ que
rancia y los resultados son buenos. Los programas de re-
cursan con enfisema pulmonar y títulos de alfa-1-anti-
habilitación deberían constituir un paso previo a las al-
tripsina séricos bajos97. Existen registros nacionales e
ternativas quirúrgicas de tratamiento. Existe un consenso
internacionales dirigidos a evaluar la eficacia clínica del
bastante extendido, aunque sin evidencias firmes, de
tratamiento sustitutivo con alfa-1-antitripsina98. Del
aconsejar programas de rehabilitación antes y después
análisis de algunos de ellos se desprende que el trata-
de la cirugía de reducción de volumen pulmonar o del
miento sustitutivo posee un efecto beneficioso leve99,100.
trasplante pulmonar. También pueden tener interés en
J.A. BARBERÀ ET AL.– GUÍA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR
casos de cirugía de resección por carcinoma broncopul-
monar, u otros tipos de cirugía de riesgo, aunque la du-
Los efectos positivos de la rehabilitación se van per-
ración posiblemente debería ser menor.
diendo con el tiempo si el paciente no continúa ejerci-
En nuestro medio son escasos los servicios neumoló-
tándose. Los programas suelen iniciarse en el hospital
gicos que disponen de este tipo de programas, por lo
en régimen ambulatorio, con una periodicidad de 3 a 4
que la posibilidad de ofrecer programas de rehabilita-
sesiones por semana y una duración de 8 a 12 semanas.
ción a los pacientes con EPOC es reducida.
Estos programas suelen ser seguidos de programas do-miciliarios de mantenimiento, de distinta complejidad y
control, algunos sencillos y de bajo coste. Iniciativas
En los programas de rehabilitación se distinguen va-
domiciliarias desde el principio pero con control y so-
porte también han demostrado su utilidad123,124. Asimis-
1. Entrenamiento muscular (tabla VI):
mo es factible volver a repetir un programa controlado
– Entrenamiento a resistencia. El componente más
al cabo del tiempo si fuese preciso.
validado es el entrenamiento muscular a resistencia queincluya ejercicio de extremidades inferiores108,110,111.
Puede tener interés añadir entrenamiento de extremida-des superiores, aunque la evidencia es menor.
Los programas de soporte domiciliario, dependientes
– Entrenamiento a fuerza. En la EPOC avanzada exis-
de servicios de neumología, pueden tratar eficazmente
te pérdida de la fuerza muscular de las extremidades que
hasta un 73% de los episodios de exacerbación con una
se correlaciona con los síntomas y la disminución de la
evaluación especializada y un soporte domiciliario de
capacidad de esfuerzo112,113, y está motivada por la atro-
enfermería125. En nuestro país dichos programas son es-
fia muscular que produce el desacondicionamiento
casos, y sus costes y rentabilidad no han sido conve-
físico114. Los programas de rehabilitación basados en el
nientemente evaluados, por lo que sólo se dispone de
entrenamiento a fuerza de las extremidades parecen ser
datos de otros países126. Una mayor coordinación entre
una opción válida en estos pacientes, con buenos resul-
las unidades de hospitalización y los servicios de aten-
tados y tolerancia, aunque su uso está menos extendido
ción primaria es totalmente necesaria, aunque la infra-
que el de los programas más clásicos a resistencia115-117.
estructura de estos últimos para proporcionar asistencia
Queda por demostrar que los programas de carácter mix-
domiciliaria es hoy claramente insuficiente.
to aporten ventajas clínicas mayores116,117.
– Entrenamiento de los músculos respiratorios. No
existen evidencias suficientes acerca de la eficacia delas técnicas de respiración diafragmática o con labios
En las fases avanzadas de la enfermedad, la oxigeno-
fruncidos para recomendarlas118. Algunos estudios indi-
terapia continua domiciliaria (OCD) ha demostrado ser
can que el tratamiento de los músculos inspiratorios
beneficiosa al reducir la policitemia secundaria y mejo-
puede ser útil si se realiza con cierta intensidad y se
rar tanto la hipertensión pulmonar como las condiciones
controla el patrón respiratorio119-121.
neuropsicológicas de los pacientes. Estudios controla-
2. Otros componentes. Los programas de rehabilita-
dos ya clásicos127,128 demostraron, además, un aumento
ción suelen incluir componentes de educación que pue-
de la supervivencia de los pacientes cuando el oxígeno
den facilitar el cumplimiento del tratamiento. El estado
se aplicaba durante el mayor tiempo posible en estas si-
nutricional puede influir en el pronóstico de la EPOC40,
tuaciones. La SEPAR ha efectuado recomendaciones
aunque el impacto del tratamiento nutricional sobre la
específicas de la OCD, actualizadas recientemente129, en
evolución de esta enfermedad no se conoce suficiente-
las cuales se describen detalladamente las fuentes de su-
ministro y las pautas de administración. Entrenamiento muscular Programa Técnicas Requisitos
A una intensidad suficiente de su capacidad máxima
(evaluada por consumo de O , frecuencia cardíaca
Duración: 30-45 min/día, tres veces por semana
Duración: 30 min/día, tres veces por semana
Movimientos con soporte (ergómetro de brazos)
Ejercicio con pesas o aparatos gimnásticos
Cargas elevada (aproximadamente 80% máximo
Control del patrón respiratorio. Intensidad
Todos los programas deben de ser precedidos de maniobras de calentamiento y estiramiento.
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 37, NÚM. 6, 2001
mía. Dada la elevada morbimortalidad asociada a losmismos, su indicación se establecerá en pacientes con
En la EPOC está indicada la OCD cuando la PaO es
enfermedad grave, que no hayan demostrado mejoría
menor de 55 mmHg, o bien cuando oscila entre 55 y 60
con el tratamiento convencional, pero que posean po-
mmHg y existen indicios de repercusión orgánica de la
tencial de rehabilitación tras el procedimiento.
hipoxemia (cor pulmonale crónico, poliglobulia con he-matócrito > 50%, trastornos del ritmo cardíaco o reper-cusión sobre las funciones intelectuales).
La indicación de OCD debe establecerse cuando el
La EPOC es la indicación más frecuente de trasplan-
paciente se encuentre en situación clínica estable (trans-
te pulmonar (35% de los trasplantes realizados) y la que
curridos más de tres meses tras la última agudización),
presenta mejores índices de supervivencia tras el tras-
aunque de forma provisional también puede establecer-
plante132. El trasplante puede ser unipulmonar o bipul-
se después de una fase de insuficiencia respiratoria agu-
monar. La supervivencia media al año del trasplante es
da, confirmándola posteriormente. Se debe exigir que el
del 79%, y a los 3 años del 62%133. Existe controversia
paciente no fume o, en caso contrario, incluirlo previa-
sobre si en la EPOC el trasplante pulmonar aumenta
mente en un programa de ayuda de deshabituación. Aun
significativamente la supervivencia134, aunque sí está
en los casos de indicaciones bien establecidas, el pro-
demostrada una mejoría significativa en la función pul-
blema del cumplimiento por parte del paciente es im-
monar, el intercambio de gases, la tolerancia al esfuerzo
portante y mejora con programas de control específicos
y la calidad de vida, especialmente tras el trasplante bi-
En los pacientes que cumplan criterios de OCD y rea-
Las indicaciones y contraindicaciones generales para
licen una vida activa es aconsejable utilizar sistemas
el trasplante pulmonar se han revisado recientemen-
portátiles de oxígeno líquido que permitan el suministro
te138,139. Se considerará la posible indicación de trasplan-
durante el esfuerzo, a fin de facilitar el cumplimiento
te pulmonar en la EPOC en las siguientes condicio-
durante el mayor número de horas posible y permitir la
2. Enfermedad muy avanzada que progresa a pesar
– Oxigenoterapia durante el esfuerzo. No existen da-
– FEV < 25% del valor de referencia (ausencia de
tos suficientes que indiquen que el aporte de oxígeno
sólo durante los esfuerzos en pacientes con PaO supe-
– Insuficiencia respiratoria crónica que requiera oxi-
rior a 60 mmHg mejore la supervivencia o la calidad de
vida, por lo que no se recomienda su empleo.
– Hipercapnia (PaCO > 55 mmHg).
– Oxigenoterapia nocturna. La administración de oxí-
– Hipertensión pulmonar con evolución al cor pul-
geno sólo durante la noche en pacientes con PaO diur-
na superior a 60 mmHg, pero que presentan importantes
3. Ausencia de enfermedad concomitante grave.
desaturaciones nocturnas, no repercute significativa-
4. Potencial de rehabilitación.
mente sobre la supervivencia50,130, por lo que no se reco-mienda su empleo. Cirugía de reducción de volumen pulmonarConsideraciones especiales: viajes en avión
La cirugía de reducción de volumen pulmonar (CRVP)
La PaO empeora durante los viajes en avión por la
es un procedimiento quirúrgico dirigido a la mejoría sin-
menor presión de las cabinas. La repercusión clínica de
tomática en la EPOC mediante la resección de las áreas
este fenómeno no se conoce. Sin embargo, en los pa-
con mayor grado de destrucción parenquimatosa en pa-
cientes en programa de OCD, especialmente durante los
cientes con enfisema grave de distribución heterogénea.
viajes de larga duración, es conveniente proporcionar
Este procedimiento se ha descrito recientemente140, por
oxígeno durante el trayecto131. A tal efecto es preciso
lo que debe considerarse una técnica en fase de desarro-
comunicar con antelación dicha necesidad a la compa-
llo, cuyo impacto real sobre la supervivencia todavía se
ñía aérea para preverlo. La situación de EPOC inestable
desconoce, así como sus indicaciones y contraindicacio-
y la presencia de quistes o bullas contraindican el viaje
nes específicas141. En el momento de redactar esta Guía
en avión, pues estas condiciones empeoran con los
Clínica está en curso en Estados Unidos un estudio mul-
ticéntrico, prospectivo y aleatorizado dirigido a compa-rar la efectividad de la CRVP con la del tratamiento con-vencional142. En pacientes seleccionados, la CRVP
Tratamientos quirúrgicos
mejora la obstrucción al flujo aéreo, disminuye el atra-
Algunos pacientes con EPOC pueden beneficiarse de
pamiento aéreo, incrementa la fuerza generada por el
procedimientos quirúrgicos con los que es posible me-
diafragma, aumenta la tolerancia al esfuerzo y mejora la
jorar la función pulmonar y la calidad de vida. Estos
calidad de vida42,143,144. El beneficio máximo se observa
procedimientos incluyen el trasplante pulmonar, la ciru-
en el primer año tras la cirugía; posteriormente, la mejo-
gía de reducción de volumen pulmonar y la bullecto-
ría lograda disminuye de forma progresiva145. Los mejo-
J.A. BARBERÀ ET AL.– GUÍA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR
dencia radiológica de áreas de parénquima pulmonar
Indicaciones para la cirugía de reducción
comprimido y con función pulmonar relativamente
de volumen pulmonar
conservada148. En los pacientes con grandes bullas en
pulmones con enfisema generalizado, su resección qui-
rúrgica puede comportar graves complicaciones, por lo
Disnea invalidante (grados 3-4 escala MRC)
que es aconsejable considerar otras opciones terapéuti-
Enfisema severo con áreas "diana" susceptibles
de ser resecadas (documentado por TC de alta resolución y gammagrafía de perfusión pulmonar)
FEV post-broncodilatador 20-40% ref. Cirugía en los pacientes con EPOC
DLCO 25-30% ref. Severa hiperinsuflación pulmonar y atrapamiento aéreo
La EPOC es un factor de riesgo de presentar compli-
caciones respiratorias tras la cirugía. El riesgo aumenta
Capacidad para llevar a cabo un programa de rehabilitación
con la gravedad de la enfermedad y guarda relación con
la localización de la intervención. El riesgo de compli-
caciones puede estratificarse según la localización de la
Hipertensión pulmonar severa (presión arteria pulmonar
Destrucción muy extensa del parénquima pulmonar
Medidas perioperatorias en los pacientes con EPOC
Abandono del hábito tabáquico durante 8 semanas
Antes de cualquier cirugía electiva deben realizarse:
Optimización del tratamiento broncodilatador. Tanda corta
a) radiografía de tórax; b) espirometría forzada con
Tratamiento antibiótico si existe infección bronquial
prueba broncodilatadora, y c) gasometría arterial si el
En cirugía torácica o de hemiabdomen superior, adiestrar
FEV < 45% del valor de referencia. No existe un límite
en maniobras de expansión pulmonar y de expulsión
funcional definido para contraindicar la cirugía en una
localización de bajo riesgo, aunque será necesario ex-
Intentar limitar la duración de la cirugía a menos de 3 h
tremar los cuidados perioperatorios en los pacientes con
Efectuar una intervención menos invasiva, si es posible,
obstrucción al flujo aéreo grave y/o insuficiencia respi-
ratoria. Si la localización de la cirugía es de riesgo ele-
Emplear anestesia locorregional o epidural, si es posible,
vado (tórax o hemiabdomen superior), deberá reconsi-
derarse su indicación si existe deterioro funcional
grave, dado el mayor riesgo de mortalidad. Si ello no es
Control en UCI de los pacientes de mayor riesgo
posible, es aconsejable considerar la posibilidad de un
abordaje quirúrgico menos invasivo (p. ej., cirugía lapa-
roscópica) y que se efectúe una preparación adecuada a
Maniobras de expansión pulmonar, espirómetro incentivo
Evitar fármacos depresores del sistema nervioso central
res resultados se han obtenido en pacientes con enfisema
En la tabla VIII se resumen las medidas perioperato-
grave de distribución heterogéna, que afecta preferente-
rias que pueden contribuir a reducir el riesgo quirúrgico
mente a los lóbulos superiores y que cuenta con áreas de
en la EPOC. En los pacientes con importante alteración
parénquima relativamente preservado146. En la tabla VII
funcional (FEV < 35% del valor de referencia; PaO <
se resumen los criterios más comúnmente aceptados
60 mmHg, o PaCO > 45 mmHg), se empleará anestesia
para considerar la indicación de CRVP147. El riesgo de
locorregional o epidural siempre que sea posible. Tras
morbimortalidad tras la cirugía es muy elevado, por lo
la intervención estará indicado el control en la unidad
que es aconsejable que este procedimiento sea realizado
de cuidados intensivos (UCI) de aquellos pacientes con
por equipos experimentados, en centros con capacidad
alteración funcional más grave, especialmente si la lo-
para afrontar las múltiples complicaciones que aparecen
calización de la intervención es de riesgo elevado.
En pacientes con neoplasia pulmonar la asociación
Algunos pacientes con grandes bullas enfisematosas
con EPOC es frecuente. La probabilidad de presentar
pueden beneficiarse de su resección quirúrgica. La bu-
complicaciones postoperatorias guarda relación con el
llectomía puede considerarse en pacientes con bullas
estado funcional del paciente y la cantidad de parénqui-
que ocupen más de un tercio del hemitórax, con evi-
ma pulmonar funcionante resecado149. Por ello, la eva-
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 37, NÚM. 6, 2001
Evaluación
– Espirometría forzada, DLCO, gasometría arterial– Gammagrafía perfusión cuantificada– Cirugía prevista (neumonectomía, lobectomía)
– Considerar otras alternativas (segmentectomía, resección en cuña)
Fig. 3. Algoritmo para la evaluación de los pacien- tes con EPOC candidatos a cirugía de resección pul- monar. -ppo: previsto pos- toperatorio; VO sumo máximo de oxígeno; DLCO: capacidad de difu- sión del monóxido de car- bono; % ref.: porcentaje del valor de referencia.
luación preoperatoria de los pacientes con EPOC candi-
(fig. 3), se considerará la posibilidad de realizar una re-
datos a cirugía de resección pulmonar debe incluir un
sección menor y se efectuará el control postoperatorio
examen funcional respiratorio (espirometría forzada,
en la UCI, procediéndose a la extubación cuando la si-
DLCO y gasometría arterial) y una gammagrafía pulmo-
tuación clínica sea estable, siguiendo el protocolo habi-
nar de perfusión cuantificada (fig. 3)150. A partir de los
tual de retirada de la ventilación mecánica en los pa-
resultados de estos exámenes es posible estimar la fun-
ción pulmonar prevista postoperatoria (–ppo) tanto parala neumonectomía149 como para la lobectomía151. Los
Tratamiento de las exacerbaciones
parámetros derivados con mayor poder predictivo decomplicaciones postoperatorias son el FEV -ppo y la
DLCO-ppo, expresados como porcentajes del valor dereferencia149,152. En los pacientes con función pulmonar
Se considera exacerbación de la EPOC la aparición
muy comprometida (FEV -ppo y/o DLCO-ppo < 25-30%
de un deterioro en la situación clínica del paciente, que
del valor de referencia), la posibilidad de presentar
curse con aumento de la expectoración, esputo purulen-
complicaciones postoperatorias potencialmente morta-
to, aumento de la disnea, o cualquier combinación de
les es muy elevada, por lo que se considerará su posible
inoperabilidad (fig. 3). En estos casos es posible ofrecer
En ausencia de datos previos sobre la función pulmo-
resecciones menores (segmentectomía o resección en
nar, se acepta un diagnóstico de exacerbación de la
cuña) que, a pesar de un mayor riesgo de recidiva onco-
EPOC cuando el paciente refiera clínica de disnea habi-
lógica, ofrecen un menor índice de complicaciones153, o
tual, encontrándose en situación de estabilidad clínica.
bien el abordaje mediante cirugía videoasistida154. En
Este diagnóstico debe reconsiderarse transcurrido un mí-
los pacientes con valores de FEV -ppo y DLCO-ppo in-
nimo de 8 semanas, cuando el paciente haya estabilizado
termedios es de interés la realización de una prueba de
la enfermedad y se determine su función pulmonar basal.
esfuerzo incremental, con mediciones gasométricas enreposo y durante el esfuerzo máximo (fig. 3)149,152. Los
pacientes con baja tolerancia al esfuerzo (VO
15 ml/kg/min)155, o en aquellos en los que la PaO dis-
Entre un 50 y un 75% de las exacerbaciones de la
minuye con el esfuerzo151,152, la incidencia de complica-
EPOC son de causa infecciosa. En algo más de la mitad
ciones potencialmente mortales es mayor, por lo que la
de éstas el agente etiológico es bacteriano, principalmen-
resección pulmonar entraña un alto riesgo.
te Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae o
En los pacientes con EPOC candidatos a resección
Moraxella catarrhalis. El resto de agudizaciones infec-
pulmonar se extremarán los cuidados perioperatorios
ciosas es causado por virus, Chlamydia pneumoniae o,
señalados en la tabla VIII. En aquellos de mayor riesgo
excepcionalmente, por otros microorganismos156-158. En
J.A. BARBERÀ ET AL.– GUÍA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR
el paciente con EPOC grave con una exacerbación que
0,6 mg de salbutamol o 0,5-1,0 mg de terbutalina, cada
requiere ventilación asistida, la infección puede ser cau-
4-6 h), de manera que se consiga un máximo efecto
sada por un bacilo gramnegativo156. En el 25 al 50% de
broncodilatador163. En el caso de que estos fármacos ya
los episodios de exacerbación no se demuestra una etio-
sean utilizados por separado y a dosis elevadas, se opta-
logía infecciosa. En estos casos el agente causal está mal
rá por la combinación de ambos, ya que su efecto bron-
definido, pero puede guardar relación con la exposición a
codilatador es aditivo164. Los agonistas-β se usarán con
contaminación atmosférica, polvo, vapores o
cautela en los pacientes con antecedentes de cardiopa-
tía. Durante la exacerbación el paciente no interrumpirálos otros fármacos que utilice habitualmente.
El paciente con EPOC leve-moderada será tratado
La utilización de antibióticos será recomendable sólo
ambulatoriamente como primera opción, considerándo-
en las agudizaciones que se presenten con dos o más
se el tratamiento hospitalario cuando se valoren otros
criterios de exacerbación: aumento de la expectoración,
diagnósticos o la evolución no sea favorable161,162. En
purulencia del esputo y/o aumento de la disnea. Sólo en
todos los episodios de exacerbación deberá realizarse
las exacerbaciones de estas características tiene utilidad
un seguimiento a las 48-72 h de la primera consulta
demostrada la terapia antibiótica165-167. Para la elección
para: a) modificar la conducta terapéutica si la evolu-
del antibiótico se considerarán los patrones de resisten-
ción no es adecuada (introducción de antibióticos y/o
cia bacteriana de la región. En nuestro país la existencia
glucocorticoides en el tratamiento, o remisión de pa-
de cepas resistentes hace aconsejable la utilización de
ciente al hospital), y b) decidir el tratamiento de base
amoxicilina con ácido clavulánico o de cefalosporinas
cuando la evolución haya sido correcta (tabla IX).
de segunda generación158. En la EPOC grave la eleccióndel antibiótico debe realizarse considerando que es po-
sible que la agudización esté causada por bacilos gram-
Deberá optimizarse el tratamiento por vía inhalatoria.
negativos. Los nuevos macrólidos y las quinolonas tam-
Para ello es aconsejable el empleo de broncodilatadores
bién son apropiados, aunque su coste superior hace
de acción rápida a dosis elevadas. Dependiendo del tra-
recomendable su uso sólo en casos seleccionados.
tamiento habitual del paciente, se incrementará la dosisde bromuro de ipratropio (hasta 0,12 mg cada 4-6 h), o
bien se introducirá un agonista-β de acción corta (0,4-
En la EPOC leve-moderada no es necesaria la utiliza-
ción de corticoides para tratar las exacerbaciones, aun-
que no se interrumpirá este tratamiento si el paciente re-
Tratamiento de las exacerbaciones
cibía glucocorticoides inhalados en su tratamiento de
base. Sin embargo, cuando la exacerbación se acompa-
ñe de broncospasmo, o cuando en una visita de segui-
Optimizar el tratamiento broncodilatador por via inhalatoria:
miento no se haya detectado una evolución favorable,
– Incrementar dosis anticolinérgico/introducir agonista-β2
es aconsejable asociar glucocorticoides orales al trata-
– Combinar anticolinérgico + agonista-ß de acción corta
Antibioticoterapia, si dos o más criterios de exacerbación
Considerar la administración de glucocorticoides si el cuadro
Los episodios de exacerbación en los pacientes con
EPOC grave es aconsejable que sean tratados en un
hospital (tablas IX y X). En ausencia de datos funciona-
EPOC grave o EPOC leve-moderada sin mejoría en 48-72 h
les previos, se utilizará el grado de disnea cuando el pa-
Optimizar el tratamiento broncodilatador por via inhalatoria:
ciente se encuentre clínicamente estable como criterio
– Combinar anticolinérgico y agonista-ß de acción corta
aproximativo de gravedad. Si existiera disnea de grado
2 o superior (tabla I), el paciente debe tratarse inicial-
AntibioticoterapiaGlucocorticoides por via sistémicaConsiderar la administración de metilxantinas
Oxigenoterapia, cuando el paciente presente insuficiencia
– Broncodilatadores. En estos casos es preciso admi-
Diuréticos, si el paciente presenta insuficiencia cardíaca
nistrar dosis elevadas de broncodilatador, por lo que
será necesario recurrir a soluciones del preparado ade-
Valorar el ingreso hospitalario cuando no se obtenga mejoría
cuadas para ser administradas con un nebulizador.
Considerar la ventilación mecánica, cuando la exacerbación
Siempre se intentará alcanzar la dosis máxima óptima,
con asociación de fármacos (2,5-10 mg de agonista-β +
0,5-1,0 mg de bromuro de ipratropio cada 4-6 h). En las
– Disminución del nivel de conciencia o confusión
exacerbaciones de pacientes con EPOC grave que no
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 37, NÚM. 6, 2001
Criterios de asistencia hospitalaria en las exacerbaciones
Serán ingresados en el hospital aquellos pacientes
tratados en una unidad de urgencias que no presenten
mejoría en las primeras 12 h, con persistencia del dete-
rioro gasométrico y de clínica de disnea intensa.
– Taquipnea (> 25 respiraciones por minuto)– Uso de músculos accesorios– Cor pulmonale descompensado
El alta hospitalaria se considerará cuando se haya pro-
– Fiebre (> 38,5 ºC)– Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio
ducido una mejoría clínica que permita alcanzar una si-
tuación próxima a la basal del paciente. Si esto no es po-
– Disminución del nivel de consciencia o confusión
sible, puede plantearse el alta siempre que haya
– Mala evolución en una visita de seguimiento
estabilidad clínica y gasométrica, y que el paciente sea
capaz de controlar su enfermedad en el domicilio, aun-
– Necesidad de descartar otras enfermedades
que persistan la hipoxemia y/o la hipercapnia. El trata-
miento con glucocorticoides sistémicos se reducirá pro-
gresivamente hasta suprimirlo tras el alta. Siempre será
recomendable una visita médica a las 2 semanas siguien-
tes al alta, ya que en este período una cuarta parte de los
pacientes puede presentar un empeoramiento161,171.
En caso de que el paciente requiera oxigenoterapia
domiciliaria al alta, la gasometría arterial deberá ser re-
respondan al tratamiento broncodilatador inicial, puede
visada cuando haya conseguido la situación de estabili-
ser de interés la administración adicional de aminofilina
dad, no antes de tres meses después del alta, para deter-
intravenosa, con una dosis inicial de 2,5 a 5,0 mg/kg,
minar si es candidato a oxigenoterapia domiciliaria
administrada en 30 min, seguida de una perfusión conti-
continua. La presencia de hipercapnia en el momento
nua de 0,2 a 0,5 mg/kg/h. La dosis inicial no será admi-
del alta hospitalaria también requerirá un control estre-
nistrada cuando el paciente utilice teofilinas en su trata-
cho, ya que ésta es una situación con elevado riesgo de
miento habitual. La utilización de aminofilina requiere
mortalidad en los meses inmediatos172,173.
la determinación de teofilinemias para asegurar la con-centración terapéutica del fármaco.
– Antibióticos. Los episodios de exacerbación en pa-
cientes con EPOC grave serán tratados preferiblemente
con la combinación amoxicilina más ácido clavulánico
La insuficiencia respiratoria se define de acuerdo con
o con cefalosporinas de segunda generación. No obstan-
la gasometría arterial como el valor de PaO inferior a
te, el patrón de colonización bacteriana puede variar en
60 mmHg y/o el de PaCO igual o superior a 50 mmHg,
función de la gravedad de la enfermedad, dado que en
respirando el aire del ambiente (a nivel del mar). Los
el paciente que requiere ventilación mecánica la agudi-
mecanismos de estos trastornos gasométricos en la
zación en una proporción significativa de casos está
EPOC son complejos y se producen, fundamentalmen-
causada por bacilos gramnegativos156. Por consiguiente,
te, por el empeoramiento de las relaciones ventilación-
en pacientes con EPOC grave con múltiples ingresos
perfusión pulmonar174. El valor del pH arterial no define
hospitalarios, o en aquellos que requieran ventilación
la insuficiencia respiratoria, pero contribuye a tipificar-
mecánica, debería considerarse el empleo de antibióti-
la y es de gran valor clínico, ya que en pacientes con
exacerbación de la EPOC: a) ayuda a distinguir la insu-
– Glucocorticoides. En las exacerbaciones de la EPOC
ficiencia respiratoria crónica de la aguda, en la que se
que requieran ingreso hospitalario será aconsejable admi-
requieren medidas terapéutica adicionales, y b) aporta
nistrar glucocorticoides desde el inicio, a una dosis de
datos sobre los que basar las decisiones terapéuticas.
0,4-0,6 mg/kg de metilprednisolona cada 6 h por vía sis-
Merece destacarse que la hipercapnia per se no consti-
témica, u otro glucocorticoide equivalente168-170. Este tra-
tuye un problema clínico relevante en la situación agu-
tamiento se mantendrá durante 3 o 4 días y se reducirá
da, mientras que la hipoxemia y la acidosis, sí.
El tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda
– Otros tratamientos. En los pacientes con signos de
(IRA) en las exacerbaciones de la EPOC se centra en
insuficiencia cardíaca derecha puede plantearse el trata-
dos aspectos fundamentales: a) mejorar la oxigenación
arterial (y, presumiblemente, tisular), y b) evitar la aci-
Dentro del estudio del paciente con una exacerbación
dosis arterial (y, presumiblemente, celular).
de la EPOC en la unidad de urgencias hospitalaria seráaconsejable la realización de un hemograma, un ECG yuna radiografía de tórax, así como la determinación
Medidas que mejoran la oxigenación arterial
plasmática de urea, creatinina, iones y glucemia. Asimis-
La oxigenación arterial sólo puede mejorarse si au-
mo, es aconsejable la recogida de una muestra de esputo
menta la concentración inspiratoria de oxígeno (F O )
para cultivo antes de iniciar el tratamiento antibiótico.
J.A. BARBERÀ ET AL.– GUÍA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR
Administración de oxígeno (oxigenoterapia). El obje-
Sin embargo, no existe evidencia firme que permita sus-
tivo terapéutico de la oxigenoterapia en las agudizacio-
nes de la EPOC es “ganar tiempo”, es decir mantener
– Ventilación mecánica invasiva (VMI). La VMI re-
una adecuada oxigenación tisular mientras el resto de
quiere intubación orotraqueal, por lo que no está exenta
medidas farmacológicas trata las causas y/o los sínto-
de riesgos y complicaciones. El desarrollo actual de nue-
mas de la enfermedad. Para ello, se aconseja utilizar la
vas y mejores alternativas farmacológicas y, sobre todo,
mínima F O necesaria para conseguir un valor de PaO
la posibilidad de emplear soporte ventilatorio no invasivo
superior a 60 mmHg (o SaO > 90%) sin que se produz-
han reducido notablemente el empleo de VMI en estos
ca una disminución importante (< 7,30) del valor del
enfermos. Sin embargo, la VMI todavía constituye una
pH arterial. En algunos casos de EPOC grave puede
opción terapéutica válida en el tratamiento de pacientes
considerarse como objetivo de la oxigenoterapia una
con IRA grave que no responden a otras medidas.
PaO superior a 55 mmHg. En la práctica clínica suele
– Soporte ventilatorio no invasivo (SVNI). El SVNI
ser suficiente una F O entre el 24 y el 28% (o 2-4
constituye una alternativa terapéutica relativamente
l/min, si se utilizan “gafas” nasales). Existen dos formas
nueva en el tratamiento de la IRA, desarrollada a partir
tradicionales para la administración de oxígeno: las de-
de la tecnología empleada en el tratamiento del síndro-
nominadas “gafas” nasales y las mascarillas tipo ventu-
me de apneas del sueño (CPAP o continuous positive
ri. Con ambas suele conseguirse el aumento de la PaO
airway pressure). El SVNI consiste en el empleo de una
hasta las cifras indicadas anteriormente175. El control de
mascarilla (nasal o facial), que sustituye al tubo endo-
la F O con las “gafas” nasales es poco preciso, lo que
traqueal, y un generador de presión, que contribuye a
puede contribuir a la depresión de los centros respirato-
mantener y mejorar la eficacia de la ventilación alveolar
rios. No obstante, este fenómeno se ha descrito sólo si
en pacientes con insuficiencia respiratoria. La posibili-
se utiliza O al 100%176,177, y no existe evidencia de que
dad de ajustar de forma independiente la presión inspi-
suceda así con las F O bajas utilizadas en la práctica
ratoria y espiratoria (BIPAP) facilita su tolerancia y, po-
clínica habitual175. Las “gafas” nasales son más cómo-
siblemente, mejore su eficacia con respecto a la CPAP.
das que las mascarillas, lo que facilita el cumplimiento
En los últimos años se han publicado muchos estudios
de la oxigenoterapia. Sin embargo, estudios recientes
sobre el empleo de SVNI en las exacerbaciones de la
indican que en la práctica la oxigenación arterial se
EPOC. Sin embargo, sólo cuatro de ellos178-181 cumplen
mantiene mejor a lo largo del tiempo con mascarillas
los requisitos necesarios (prospectivos, aleatorizados y
tipo venturi que con “gafas” nasales175. Por tanto, se re-
controlados) para generar evidencia firme. A partir de
comienda el empleo de mascarillas tipo venturi en el
esta evidencia, se pueden efectuar las siguientes reco-
mendaciones sobre el empleo de SVNI en pacientes con
La administración de oxígeno deberá controlarse es-
trechamente para comprobar que se logra el valor de
1. En UCI, el SVNI permite evitar un porcentaje sig-
PaO indicado y no se produce un incremento indeseable
nificativo de intubaciones orotraqueales en pacientes
de PaCO o acidosis respiratoria. Por ello se recomienda
graves179,180. Sin embargo, es importante resaltar, en pri-
realizar una gasometría arterial de comprobación a los
mer lugar, que esta recomendación no se refiere a todos
30-60 min de iniciar la oxigenoterapia y tras cada cam-
los pacientes, sino sólo a los graves, es decir aquellos
bio de F O . La oxigenoterapia se iniciará con una F O
cuyo pH no haya mejorado (> 7,30) después de haber
del 24%, que se incrementará progresivamente en caso
efectuado el resto de medidas terapéuticas comentadas
de ser preciso. Si la F O necesaria es superior al 40%, la
anteriormente. En segundo lugar, esta recomendación
PaCO aumenta más de 10 mmHg, el pH es inferior a
hace referencia a un contexto de UCI. La eficacia del
7,25 o existe deterioro del estado de conciencia que
SVNI está directamente relacionada con la experiencia
comprometa el tratamiento, estará indicado el ingreso
del personal que lo emplea, la atención directa al pa-
del paciente en una unidad de cuidados intensivos.
ciente y la capacidad de monitorizar su efecto. Por tan-to, no se aconseja el empleo de SVNI si no se cumplenestas dos condiciones de aplicación. Por otra parte, el
Medidas que evitan (o mejoran) la acidosis arterial
SVNI facilita el proceso de retirada de la ventilación
La acidosis arterial en la IRA se debe a la incapaci-
mecánica (“destete” o weaning) en aquellos enfermos
dad del aparato respiratorio para eliminar el CO produ-
cido por el metabolismo celular. Por tanto, cualquier
2. En planta de hospitalización convencional. La evi-
medida capaz de aumentar la ventilación alveolar, y con
dencia disponible en nuestro medio indica que el SVNI
ello la eliminación de CO , contribuirá a evitar la acido-
no es superior al tratamiento farmacológico habitual
sis y normalizar el equilibrio ácido-base. El aumento de
cuando se emplea de forma sistemática en todos los pa-
ventilación alveolar puede suponer, además, la mejoría
cientes hospitalizados por IRA y EPOC181. Sin embar-
de la oxigenación arterial (sin necesidad de aumentar la
go, los resultados de un estudio multicéntrico reciente
F O ). Con el objeto de aumentar la ventilación alveolar
realizado en el Reino Unido indican que, en aquellos
pacientes que no han respondido al tratamiento inicial,
– Estimulantes ventilatorios farmacológicos. Tradi-
el SVNI puede reducir la necesidad de ventilación me-
cionalmente, los países anglosajones (fundamentalmen-
cánica invasiva, así como la mortalidad durante el in-
te el Reino Unido) han recomendado el empleo de esti-
greso183. De acuerdo con esto, se considera que en pa-
mulantes ventilatorios (doxapram, almitrina) en la IRA.
cientes concretos (obesos e hipercápnicos) que, por
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 37, NÚM. 6, 2001
razones clínicas (edad o comorbilidad) u operativas (no
15. Alonso P. Proyecto coste por proceso. Hospitales Insalud. Ma-
disponibilidad de camas), no puedan ser atendidos en
16. Seneff MG, Wagner DP, Wagner RP, Zimmerman JE, Knaus
una UCI y no hayan respondido al tratamiento inicial, el
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SVNI aplicado en planta de hospitalización puede ser
ve care units with acute exacerbation of chronic obstructive pul-
de utilidad clínica. Sería deseable disponer en nuestro
monary disease. JAMA 1995; 274: 1852-1857.
medio de estudios prospectivos y controlados que eva-
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para poder realizar una recomendación sobre su em-
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Introduction Acne breakouts vulgaris is one of the commonest skin conditions, which dermatologists treat and it mostly impacts teens, though it might appear at any sort of ag necessarily is multifactorial chronic inflamed illness of pilosebaceous appliances. Numerous medical discussions include seborrhea, comedones, erythematous papules and pustules, less regularly nodules, deep pustules o
SECTION 23 05 16 - EXPANSION FITTINGS AND LOOPS FOR HVAC PIPING PART 1 Drawings and general provisions of the Contract, including General and Supplementary Conditions and Division 01 Specification Sections, apply to this Section, and all sections of Division 23. Flexible Pre-Fabricated expansion loops. Related Sections: The following Sections contain requirements that relate to this Section: S