Microsoft word - pre consulta spine center

Questionário - Spine Center HCor – Página 01/04
Por favor, complete todas as 4 páginas do questionário. Sua resposta cuidadosa nos
ajudará a entender e formular um diagnóstico para seu problema e prescrever o melhor
programa de tratamento para você. Todas as informações contidas neste formulário
serão guardadas de forma segura e sigilosa.
! Recomendação de outro paciente do Spine Center ! Encaminhamento médico: nome do médico: Você possui alguma prática espiritual ou cultural que julga relevante para o seu cuidado médico? 1. Qual sua principal meta nesta primeira consulta? 2. Qual(is) é(são) o(s) principal(is) problema(s) para o(s) qual(is) você procura tratamento no Spine Center 3. Quando seu problema atual teve início? Responda com o máximo de precisão que você puder. 4. Você já teve problemas parecidos anteriormente? ! Sim Se “sim”: Data do último episódio: ___/___/______ . Data do penúltimo episódio: ___/___/______ 5. Meus sintomas tiveram início: ! Repentino 6. Por favor, explique como os atuais sintomas tiveram início. 7. Por favor, indique onde sua dor/sintoma se localizavam inicialmente (ex. pescoço, região lombar, etc.). 9. As características dos seus sintomas mudaram desde o início do quadro? 10. Como você quantificaria a razão dos seus sintomas? (ex; 75% coluna, 25% pernas) ! Intermitentes e ocorrem na maioria dos dias ! Pouco freqüentes Questionário - Spine Center HCor – Página 02/04
12. Se você tem dor ou desconforto, por favor escolha a(s) opção(ões) que melhor os caracterizam: 13. LOCALIZAÇÃO DA DOR: Por favor, marque o(s) local(is) dos seus sintomas no diagrama abaixo: 14. Numa escala de 0 (sem desconforto) até 10 (desconforto mais intenso), qual foi seu nível médio no último 15. Como você classifica sua tolerância a dor? 16. O que faz seus sintomas piorarem? (ex. sentar, ficar em pé, etc) 18. Movimentos intestinais ou o ato de urinar alivia ou piora seus sintomas? 19. Por favor, marque por quanto tempo aproximadamente você consegue realizar as atividades abaixo: Não consigo 15 minutos 30 minutos 45 minutos 20. Quais exames diagnósticos você já realizou? Questionário - Spine Center HCor – Página 03/04
21. MEDICAÇÔES PRÉVIAS: usando a lista abaixo, por favor, indique as medicações que você já tentou no
passado para tratar seu problema atual. Indique também a dosagem e o número de comprimidos que você Opióides
Antiinflamatórios
Antidepressivos
! Esteróides (ex. prednisona, cortisona) Antiespasmódicos
Ansiolíticos
Outros
22. Por favor, liste os medicamentos que você não tolerou ou que não te ajudaram. 23. Que tratamentos você já tentou para seu atual problema? (ex. fisioterapia, injeções, coletes, acupuntura, Que alívio (se presente) você recebeu com os tratamento acima? 24. Você já teve algum destes problemas de saúde? (marque todos os que se aplicam) Questionário - Spine Center HCor – Página 04/04
25. Por favor, marque todos os sintomas que se aplicam a você. ! Dormência no braço ! Dormência na perna ! Má qualidade do sono ! Dor de cabeça ! Dificuldade para urinar ! Dor para urinar ! Articulações vermelhas ! Articulações inchadas frequentes ! Perda de desejo sexual ! Aumento da próstata 26. Você tem experimentado algum estresse significativo neste último ano? 27. Você está envolvido(a) em algum litígio relacionado à sua saúde? Se “não”, há quanto tempo está afastado(a)? 30. Como você classificaria sua ocupação? ! Sedentária 31. Condição marital: ! Solteiro(a) ! Casado(a) ! Viúvo(a) ! Separado(a) ! Divorciado(a) Se “sim”, qual(is) sua(s) idade(s)? Se “sim”, qual o tipo e quantidade? Se “sim”, qual o tipo e quantidade? Se “sim”, qual o tipo e frequencia? Existe alguma história de lombalgia, artrose, dores de cabeça ou alguma outra 33. doença crônica importante na sua família? O médico revisou este questionário e tomou ciência das informações nele contidas.

Source: http://www.spinecenter.med.br/files/SCPreConsulta.pdf