Meliane_moneva_phaeva - ct - 7667

COMMISSION DE LA TRANSPARENCE

MELIANE, comprimé enrobé
Plaquette de 21, B/1 (CIP : 339 218-2)
Plaquette de 21, B/3 (CIP : 339 219-9)
MONEVA, comprimé enrobé
Plaquette de 21, B/1 (CIP : 330 510-2)
Plaquette de 21, B/3 (CIP : 330 511-9)
PHAEVA, comprimé enrobé
Plaquette de 21, B/1 (CIP : 330 508-8)
Plaquette de 21, B/3 (CIP : 330 509-4)

BAYER SANTE

Gestodène 0,075 mg / éthinylestradiol 0,020 mg
Gestodène 0,075 mg / éthinylestradiol 0,030 mg
Gestodène 0,05 mg, 0,07 mg, 0,1 mg / éthinylestradiol 0,030 mg, 0,040 mg, 0,030 mg
Liste I
Code ATC (2010) : G03AA10
Date des AMM :
MELIANE : 01 juin 1995 (procédure nationale)
MONEVA : 27 janvier 1988 (procédure nationale)
PHAEVA : 27 janvier 1988 (procédure nationale)
Motif de la demande :
Inscription Sécurité Sociale et Collectivités Direction de l’Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 1. CARACTERISTIQUES DU MEDICAMENT
1.1. Principe actif
MELIANE: Gestodène 0,075mg/éthinylestradiol 0,020mg MONEVA: Gestodène 0,075mg/éthinylestradiol 0,030mg PHAEVA: Gestodène 0,05mg, 0,07mg, 0,1mg/éthinylestradiol 0,030mg, 0,040mg, 0,030mg 1.2. Indication
1.3. Posologie et mode d’administration
« Prendre régulièrement et sans oubli 1 comprimé par jour au même moment de la journée, pendant 21 jours consécutifs avec un arrêt de 7 jours entre chaque plaquette. Début de contraception orale : 1er comprimé à prendre le 1er jour des règles. Relais d'un autre œstroprogestatif : 1er comprimé: après un arrêt de 7 jours si la précédente plaquette contenait 21 comprimés (6 jours si elle en contenait 22 et sans intervalle si elle en contenait 28). En cas d'absence d'hémorragie de privation pendant les 6 ou 7 jours qui suivent l'arrêt de la pilule précédente, s'assurer de l'absence de grossesse avant de commencer le traitement. Cas d'oubli d'un ou de plusieurs comprimés. L'oubli d'un comprimé expose à un risque de grossesse. Si l'oubli est constaté dans les 12 heures qui suivent l'heure habituelle de la prise, prendre immédiatement le comprimé oublié, et poursuivre le traitement normalement en prenant le comprimé suivant à l'heure habituelle. Si l'oubli est constaté plus de 12 heures après l'heure normale de la prise, la sécurité contraceptive n'est plus assurée. Prendre immédiatement le dernier comprimé oublié et poursuivre le traitement contraceptif oral jusqu'à la fin de la plaquette, en utilisant simultanément une méthode contraceptive de type mécanique (préservatifs, spermicides,.) jusqu'à la reprise de la plaquette suivante, y compris pendant les règles. » PHAEVA « Prendre régulièrement et sans oubli 1 comprimé par jour au même moment de la journée, pendant 21 jours consécutifs avec un arrêt de 7 jours entre chaque plaquette. L'ordre de prise des comprimés est le suivant: 6 comprimés beiges, puis 5 comprimés marrons, puis 10 comprimés blancs. Début de contraception orale : 1er comprimé beige: 1er jour des règles. Relais d'un autre estroprogestatif : 1er comprimé: après un arrêt de 7 jours si la précédente plaquette contenait 21 comprimés (6 jours si elle en contenait 22 et sans intervalle si elle en contenait 28). En cas d'absence d'hémorragie de privation pendant les 6 ou 7 jours qui suivent l'arrêt de la pilule précédente, s'assurer de l'absence de grossesse avant de commencer le traitement. Cas d'oubli d'un ou de plusieurs comprimés. L'oubli d'un comprimé expose à un risque de grossesse. Si l'oubli est constaté dans les 12 heures qui suivent l'heure habituelle de la prise, prendre immédiatement le comprimé oublié, et poursuivre le traitement normalement en prenant le comprimé suivant à l'heure habituelle. Si l'oubli est constaté plus de 12 heures après l'heure normale de la prise, la sécurité contraceptive n'est plus assurée. Prendre immédiatement le dernier comprimé oublié et poursuivre le traitement contraceptif oral jusqu'à la fin de la plaquette, en utilisant simultanément une méthode contraceptive de type mécanique (préservatifs, spermicides,.) jusqu'à la reprise de la plaquette suivante, y compris pendant les règles. » 2. MEDICAMENTS COMPARABLES
2.1. Classement ATC (2010)
: Système génito-urinaire et hormones sexuelles : Hormones sexuelles et modulateurs de la fonction génitale : Contraceptifs hormonaux à usage systémique : Progestatifs et estrogènes en association fixe 2.2. Médicaments de même classe pharmaco-thérapeutique
2.2.1 Médicaments strictement comparables. Contraceptifs estroprogestatifs de 1ère génération
Noréthistérone acétate/éthinylestradiol Contraceptifs estroprogestatifs de 2ème génération (remboursables)
Contraceptifs estroprogestatifs de 3ème génération (remboursables)
Contraceptifs estroprogestatifs de 3ème génération (non remboursables)
Autres contraceptifs estroprogestatifs (non remboursables)
2.2.2 Médicaments non strictement comparables Autres contraceptifs estroprogestatifs : dispositif transdermique (norelgestromine/éthinylestradiol) (non o NUVARING, système de diffusion vaginal (étonogestrel/éthinylestradiol) (non 2.3. Médicaments à même visée thérapeutique
Dispositifs intra-utérins, spermicides. 3. RAPPEL DES PRECEDENTS AVIS DE LA COMMISSION
3.1. Avis du 10 juillet 2002 concernant MELIANE, MONEVA et PHAEVA.
Conclusion de l’analyse des données disponibles : « Efficacité contraceptive : Il n’y a pas de différence entre les estroprogestatifs de 2ème et de 3ème générations. Le risque thromboembolique veineux relatif entre les estroprogestatifs de 3ème et de 2ème générations est compris entre 1,5 et 2. On ne peut conclure à une différence entre les estroprogestatifs de 3ème et de 2ème génération sur le risque artériel. Le dossier ne contient aucune donnée : (i) permettant d’apprécier la tolérance de ce contraceptif en dehors du risque vasculaire, et donc de le situer versus ses alternatives, (ii) permettant d’identifier les femmes qui en tireraient un avantage particulier. » Conclusion de la Commission de la transparence : SMR important et absence d’ASMR par rapport aux contraceptifs de 2ème génération ; avis favorable à l’inscription en ville et aux collectivités. La Commission a demandé des informations complémentaires : « Cet avis sera revu au plus tard dans 24 mois. En effet, en l’état des données, il est très difficile de situer cette spécialité versus ses alternatives. Pour cette révision la firme devra fournir des données permettant d’évaluer la tolérance de sa spécialité versus un estroprogestatif de 2ème génération. » Ces informations complémentaires n’ont pas été fournies. 3.2. Avis du 10 octobre 2007 : réévaluation des contraceptifs oraux de 3ème
génération.
Suite à une saisine du Ministre de la santé et des solidarités, la Commission de la transparence a réévalué les contraceptifs oraux de 3ème génération sur la base d’un « état actuel de la science en vue d’une éventuelle admission au remboursement ». Cette réévaluation concernait trois associations de principes actifs : - Conclusion de l’analyse de la littérature : « La Commission avait examiné en 2002 un certain nombre de spécialités et son évaluation
était fondée sur les résultats de la réévaluation du rapport bénéfice/risque des contraceptifs
de 3ème génération effectuée par l’EMEA en 2001. Il avait été souligné que la prise de
contraceptifs oraux de 3ème génération était associée à un risque accru de survenue
d’accidents thromboemboliques veineux. Aucune différence entre les contraceptifs de 2ème
génération et de 3ème génération en termes de risque thromboembolique artériel n’avait été
mise en évidence.
Depuis cette réévaluation, on ne dispose d’aucune donnée nouvelle relative à l’efficacité ;
seules de nouvelles données de tolérance ont été publiées.
Ces données confirment que les contraceptifs oraux de 3ème génération sont associés à un
risque accru de survenue d’accidents thromboemboliques veineux par rapport aux
contraceptifs oraux de 2ème génération.
En termes de tolérance artérielle, dans l’étude RATIO, aucune différence entre les
contraceptifs oraux de 2ème et 3ème générations n’a été observée sur le risque de survenue
d’un AVC. Mais une méta-analyse ayant évalué la tolérance cardio-vasculaire à long terme
suggère une association entre les contraceptifs oraux de 3ème génération et une
augmentation du risque d’AVC.
Aucune donnée ne permet de différencier les différents progestatifs des contraceptifs de 3ème
génération entre eux.
Les études incluses dans les méta-analyses et l’étude RATIO sont observationnelles. Les
résultats sont donc à interpréter avec précaution compte-tenu des biais potentiels liés à ce
type d’étude (biais de sélection, d’indication, de confusion, d’évaluation et/ou de mesure, de
mémorisation). Le niveau de preuve des résultats reste par conséquent peu élevé, et les
seules conclusions possibles sont de nature exploratoire.
Au terme de l’analyse de l’ensemble des données nouvelles, il n’existe aucun argument
scientifique de niveau de preuve suffisant permettant de démontrer pour les contraceptifs
oraux de 3ème génération un meilleur profil de tolérance en termes de survenue d’AVC
ischémiques ou d’infarctus du myocarde par rapport aux contraceptifs oraux de 2ème
génération. Enfin, il semble exister un surcroît de risque thromboembolique veineux sous
contraceptifs oraux de 3ème génération en comparaison aux contraceptifs oraux de 2ème
génération. Ce surcroît avait été précédemment souligné par la Commission. Aucune
différence n’est observée entre les progestatifs de 3ème génération ; le risque de survenue
d’accidents thromboemboliques veineux étant augmenté quelque soit le progestatif de 3ème
génération1.

Seule une étude prospective, comparative, de très large échelle permettrait de mettre en
évidence des différences pertinentes entre les deux générations de contraceptifs. »
Conclusion de la Commission de la transparence :
La Commission a conclu à un SMR important et a situé les contraceptifs oraux de 3ème génération en traitement de seconde intention. La Commission a conclu à l’absence d’ASMR par rapport aux contraceptifs oraux de 2ème génération : « Compte tenu de l’augmentation du risque de survenue d’accidents thromboemboliques veineux et d’AVC ischémique associée aux contraceptifs oraux de 3ème génération, de l’absence d’étude prospective comparative permettant d’évaluer le bénéfice apporté par les contraceptifs oraux de 3ème génération versus les contraceptifs oraux de 2ème génération, la Commission de la transparence considère que les contraceptifs oraux de 3ème génération 1 Le norgestimate est un progestatif de 3ème génération peu évalué. Dans une étude, l’Odds Ratio (norgestimate versus levonorgestrel) de survenue d’un accident thromboembolique veineux était de 1,1 (IC 95% [0,8 ; 1,6]). Jick S. et al. Risk of non fatal venous thromboembolism with oral contraceptives containing norgestimate or desogestrel compared with oral contraceptives containing levonorgestre. Contraception 2006 566-570 n’apportent pas d’amélioration du service médical rendu (ASMR V) par rapport aux contraceptifs oraux de 2ème génération. » 4. ACTUALISATION DES DONNEES DISPONIBLES
Le laboratoire a fourni deux publications concernant l’évaluation de la densité minérale osseuse sous contraceptifs oraux associant du gestodène et divers dosages d’éthinyl estradiol : Une étude ayant testé deux contraceptifs oraux ne figurant pas dans le présent avis, elle ne sera pas prise en compte. L’autre étude contrôlée randomisée a comparé l’effet de l’association gestodène 75µg/éthinylestradiol 60µg/éthinylestradiol 15µg (n=18) administrés pendant 1 an et à un groupe contrôle non traité (n=19). Elle n’a pas montré de différence significative entre les groupes à 12 mois pour la densité minérale osseuse au niveau lombaire. 4.1. Données de la littérature publiées depuis la réévaluation des contraceptifs de
3ème génération
4.1.1 Risque d’infarctus du myocarde : Une étude de cohorte prospective suédoise2 avait pour objectif de rechercher une relation entre la survenue d’un infarctus du myocarde, et la prise de contraceptifs oraux. Cette étude a inclus des femmes âgées de 30 à 49 ans sélectionnées par tirage au sort à partir d’un registre de population. Les inclusions ont eu lieu en 1991-1992. Les informations concernant l’utilisation passée et présente d’une contraception orale ont été recueillies sur questionnaire au moment de leur inclusion. Le suivi concernant la survenue d’infarctus du myocarde fatals ou non a été effectué à partir de registres nationaux des décès et des hospitalisations. Aucune information n’a été recueillie sur l’utilisation de contraceptifs oraux après inclusion. L’analyse finale a porté sur 48 321 femmes. La durée moyenne de suivi a été de 11 ans. Pour chaque comparaison, les femmes n’ayant jamais utilisé de contraception orale ont constitué le groupe de référence. Il n’a pas été mis en évidence d’augmentation du risque d’infarctus du myocarde (ajusté sur l’âge et les facteurs de risque cardiovasculaires) chez les femmes ayant utilisé des contraceptifs oraux, qu’elles les aient arrêtés ou non au moment de leur inclusion : RR = 1 ; IC à 95% : 0,7 – 1,4. Il n’a pas non plus été mis en évidence d’augmentation du risque en fonction du type de contraception (génération du progestatif et dose d’estrogène). 4.1.2 Tolérance clinique à la contraception orale L’étude COCON3 a comparé la fréquence de symptômes cliniques (prise de poids, nausées, mastodynies, aménorrhée, métrorragies, dysménorrhée, ménorragies, jambes lourdes) en fonction du type de contraception orale (dose d’estrogène, nature du progestatif, séquence d’administration). Il s’agissait d’une enquête téléphonique réalisée auprès d’un échantillon représentatif de 2 863 femmes vivant en France, âgées de 18 à 44 ans.et interrogées une fois par an entre 2000 et 2004. La seule différence significative entre contraceptifs oraux estroprogestatifs de 2ème et 3ème générations a concerné la diminution de la fréquence des règles, significativement plus souvent mentionnée par les utilisatrices de pilules de 3ème génération (OR 2,3 ; [IC à 95% :1,1 – 5,7], p=0,01). Toutefois, dans une analyse en sous-groupe chez les femmes 2 Margolis K, Adami H-O, Luo J, Ye W, Weiderpass E. A prospective study of oral contraceptive use and risk of myocardial infarction among Swedish women. Fertil Steril 2007;88: 310-316 3 Moreau C, Trussell J, Gilbert F, Bajos N, Boyer J. Oral contraceptive tolerance – does the type of pill matter ?. Obstetrics and gynecology 2007; 109:1277-1285 utilisant des pilules dosées à 30 µg d’estrogène, les femmes utilisant une pilule contenant du désogestrel ont signalé moins souvent une diminution de la fréquence des règles que les femmes utilisant une pilule contenant du lévonorgestrel (OR 0,2 ; [IC à 95% :0,03 – 0,6], p=0,01). Cette enquête n’a donc pas montré de différence entre les contraceptifs de 2ème et 3ème génération au plan de la tolérance clinique. Une revue Cochrane4 avait pour but de comparer les contraceptifs oraux contenant 20 µg d’éthinyl estradiol à ceux en contenant une dose supérieure, sur le plan de l’efficacité, des saignements, et du taux d’interruptions. Les auteurs ont conclu que les données issues des études randomisées étaient inadéquates pour détecter une éventuelle différence d’efficacité. Un taux plus élevé de problèmes de saignements et d’interruptions a été constaté avec les contraceptifs comportant une faible dose d’estrogènes. Cependant la plupart des études comparaient des pilules contenant des progestatifs différents qui peuvent aussi être à l’origine de différences sur le plan des saignements. Une étude cas-témoins réalisée aux Pays-Bas 5 dans 6 hôpitaux avait pour but d’évaluer le risque thrombo-embolique associé aux contraceptifs oraux estroprogestatifs, en fonction de la dose d’estrogène et du type de progestatif administré. L’étude a duré de mars 1999 à septembre 2004. Les événements pris en compte étaient la survenue pendant l’étude d’un premier épisode de thrombose veineuse profonde (jambe ou bras) ou d’une embolie pulmonaire. Les femmes incluses avaient entre 18 et 50 ans, 1 524 patientes et 1 760 contrôles. Les odds ratio ont été ajustés sur l’âge et la période d’inclusion. L’utilisation d’une contraception orale a été associée à une augmentation du risque d’événement thrombo-embolique : pour les contraceptifs contenant du lévonorgestrel l’odds ratio était 3,6 [IC 95% : 2,9-4,6], 5,6 [3,7-8,4] pour ceux contenant du gestodène, 6,3 [2,9-13,7] pour ceux contenant de la drospirénone, 6,8 [5,3-10,0] pour ceux contenant de l’acétate de cyprotérone et 7,3 [5,3-10,0] pour ceux contenant du désogestrel. Comparativement aux contraceptifs contenant du lévonorgestrel, une augmentation du risque thrombo-embolique a été associée à ceux contenant du gestodène (OR 1,6 [1-2,4]), du désogestrel (OR 2,0 [1,4-2,8]), de l’acétate de cyprotérone (OR 2,0 [1,3-3,0]). Pour la drospirénone l’odds ratio a été 1,7 [0,7-3,9]). L’étude de l’influence de la dose d’estrogène a été limitée aux préparations monophasiques contenant du lévonorgestrel, du gestodène ou du désogestrel. Comparativement aux contraceptifs contenant 30 µg d’estrogènes, le risque de thrombose était 0,8 (IC 95% :0,5-1,2) pour ceux contenant 20 µg et 1,9 (1,1-3,4) pour ceux contenant 50 µg Une étude de cohorte danoise6 effectuée à partir des données de 4 registres nationaux (population, niveau d’éducation, prescriptions médicales, hospitalisations avec leur diagnostic) a évalué le risque thrombo-embolique sous contraception hormonale. L’étude a duré de janvier 1995 à décembre 2005. La population de l’étude comprenait les femmes danoises âgées de 15 à 49 ans, hors période de grossesse, sans antécédents de cancer ni de maladie cardiovasculaire. Les événements pris en compte étaient la survenue pendant l’étude d’une première thrombose veineuse profonde, d’une thrombose portale, de la veine cave, d’une veine rénale, d’une thrombose veineuse profonde de localisation non précisée ou d’une embolie pulmonaire. Les données recueillies sur la contraception comprenaient la période d’utilisation (en cours, passée ou aucune), le moyen utilisé (contraception orale combinée, orale progestative uniquement, ou stérilet libérant un progestatif), la dose 4 Gallo MF, Nanda K, et al. 20 µg versus >20 µg estrogen combined oral contraceptives for contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD003989. DOI:10.1002/14651858. CD003989.pub3. 5 van Hycklama Vlieg A, Helmerhorst FM, et al. The venous thrombotic risk of oral contraceptives, effect of estrogen dose and progestogen type: results of the MEGA case-control study. BMJ 2009; 339: b 2921 6 Lidegaard O, Lokkegaard E et al. Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism : national follow-up study. BMJ, 2009 ;339 : b2890. d’estrogène (50 µg, 30-40 µg ou 20 µg), le type de progestatif (noréthistérone, lévonorgestrel, norgestimate, désogestrel, gestodène, drospirénone ou cyprotérone) et la durée d’utilisation de la contraception orale combinée pour l’utilisation en cours (< 1 an, 1-4 ans ou > 4 ans). L’analyse a porté sur 3,4 millions d’années-femmes pour l’utilisation en cours. Les résultats ont été ajustés sur l’âge, l’année calendaire, le niveau d’éducation et la durée d’utilisation. L’incidence des événements thrombo-emboliques a été de 3,01/10 000 années-femmes chez les non utilisatrices et de 6,29/10 000 années-femmes chez les utilisatrices de contraception orale. Chez les utilisatrices de contraception orale estroprogestative, le risque thromboembolique diminuait avec la dose d’estrogène pour un progestatif donné : diminution non significative du risque entre 50 µg et 30-40 µg pour le lévonorgestrel (17%) et pour la noréthistérone (32%) ; diminution significative du risque entre 30-40 µg et 20 µg pour le désogestrel et le gestodène (18% ; 7% à 27%). Relativement aux contraceptif oraux estroprogestatifs contenant du lévonorgestrel et pour une même dose d’estrogène, le rapport des taux d’incidence d’événements thrombo-emboliques a été significativement plus élevé pour les contraceptifs oraux contenant de la drospirénone (1,64 [IC 95% : 1,27-2,10]), du désogestrel (1,82 [1,49-2,22]), du gestodène (1,86 [1,59-2,18]) et de la cyprotérone (1,88 [1,47-2,42]) ; pour la noréthistérone le rapport a été 0,98 [0,71-1,37] et pour le norgestimate 1,19 [0,96-1,47]. Au total, les données récentes de la littérature confirment l’augmentation du risque thrombo-embolique associé aux contraceptifs oraux de 3ème génération par rapport aux contraceptifs oraux de 2ème génération. En l’absence d’étude comparative randomisée, les données de la littérature publiées depuis le précédent avis de la Commission de la Transparence n’apportent pas d’éléments permettant de modifier la conclusion de l’analyse de la littérature sur la tolérance des contraceptifs oraux de 3ème génération. 5. DONNEES D’UTILISATION
Selon les données IMS (cumul mobile annuel novembre 2009), MELIANE (toutes présentations) a fait l’objet de 196 000 prescriptions. MELIANE a été majoritairement prescrit dans la prise en charge de la contraception (98,5%). MONEVA a fait l’objet de 69 000 prescriptions et PHAEVA de 10 000 prescriptions ; le faible nombre de prescriptions ne permet pas l’analyse qualitative des données. 6. CONCLUSIONS DE LA COMMISSION DE LA TRANSPARENCE
6.1. Service médical rendu
• Les spécialités entrent dans le cadre d’un traitement préventif ; • Le rapport efficacité/effets indésirables est important ; • Place dans la stratégie thérapeutique : ces spécialités sont des médicaments de • Il existe des alternatives thérapeutiques ; • Le service médical rendu par ces spécialités est important. 6.2. Amélioration du service médical rendu
Compte tenu de l’augmentation du risque de survenue d’accidents thromboemboliques veineux et d’AVC ischémique associée aux contraceptifs oraux de 3ème génération et de l’absence d’étude prospective comparative permettant d’évaluer le bénéfice apporté par les contraceptifs oraux de 3ème génération versus les contraceptifs oraux de 2ème génération, la Commission de la transparence considère que MELIANE, MONEVA et PHAEVA n’apportent pas d’amélioration du service médical rendu (ASMR V) par rapport aux contraceptifs oraux de 2ème génération. 6.3. Place dans la stratégie thérapeutique
Selon les recommandations pour la pratique clinique élaborées par l’Afssaps, l’ANAES et l’INPES (décembre 2004)7 toute méthode contraceptive doit être simple, efficace, bien tolérée et réversible. On considère actuellement que l’efficacité contraceptive des différents types de contraceptifs estroprogestatifs par voie orale donnés au long cours est équivalente. Avant la prescription d’une contraception estroprogestative, il importe de rechercher systématiquement des facteurs de risque thromboembolique artériel ou veineux et de prendre en compte les contre-indications et précautions d’emploi. Le choix de l’estroprogestatif est fonction, de l’âge, de la survenue d’un avortement ou d’un accouchement récent et des antécédents personnels et familiaux. La contraception estroprogestative par voie orale est l’une des méthodes de 1ère intention pour les femmes ne présentant pas de facteur de risque particulier (cardio-vasculaire, carcinologique, hépatique, etc.). Il s’agit d’une méthode très efficace lorsqu’elle est utilisée de manière optimale. De nouvelles formes d’administration (timbre et anneau vaginal libérant des estroprogestatifs) ont fait la preuve de leur efficacité et peuvent constituer des alternatives7. Aucune donnée ne permet, en termes d’efficacité contraceptive et de contrôle du cycle, de privilégier la prescription d’un type particulier de pilule estroprogestative (selon sa génération ou son caractère mono-, bi-, ou triphasique), ce qui peut conduire à des adaptations de la prescription en fonction de la tolérance individuelle à la pilule testée7. Tous les contraceptifs estroprogestatifs sont associées à une augmentation du risque d’accident thrombo-embolique7 (niveau de preuve 38). Toutefois il semble exister un surcroît de risque thromboembolique veineux avec les contraceptifs estroprogestatifs par voie orale de troisième génération par rapport aux contraceptifs estroprogestatifs par voie orale de deuxième génération (contenant du lévonorgestrel). C’est pourquoi la Commission de la Transparence a situé les contraceptifs de troisième génération en traitements de seconde intention9. Deux études récentes5,6, ont conclu également à un risque thrombo-embolique associé aux contraceptifs estroprogestatifs par voie orale de 2ème génération inférieur à celui associé aux contraceptifs estroprogestatifs par voie orale de 3ème génération et suggèrent que ce risque diminue avec la dose d’estrogène. Le risque artériel augmente avec l’âge : à partir de 35 ans, le rapport bénéfice/risque de cette contraception devra être réévalué régulièrement. Après 45 ans, les estroprogestatifs ne sont pas conseillés en raison de l’accroissement des risques vasculaire et métabolique, on conseille donc une contraception mécanique. Les données de la littérature rapportent une augmentation potentielle du risque de certains cancers, notamment du sein et du col utérin (niveau de preuve 2)10. Ces cancers restent 7 Recommandations pour la pratique clinique Afssaps-ANAES-INPES : Stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme. Décembre 2004 8 Grade des recommandations : niveau 1 : preuve scientifique établie (essais comparatifs randomisés de forte puissance, méta-analyse d’essais comparatifs randomisés, analyse de décision basée sur des études bien menées) niveau 2 : présomption scientifique (essais comparatifs randomisés de faible puissance, études comparatives non randomisées bien menées, études de cohorte) niveau 3 : faible niveau de preuve (études cas-témoins) niveau 4 : faible niveau de preuve (études comparatives comportant des biais importants, études rétrospectives, séries de cas) 9 Commission de la transparence – Avis du 10 octobre 2007 – réévaluation des contraceptifs oraux de 3ème génération 10 À titre indicatif, la survenue des cancers du sein varie de 0,2/100 000 femmes par an entre 15 et 19 ans à 138/100 000 femmes par an entre 40 et 44 ans ; l’augmentation du risque liée à l’utilisation en cours d’une pilule estroprogestative est de l’ordre de 25%. La survenue des cancers du col utérin varie de 0,1/100 000 femmes par an entre 15 et 19 ans à 20/100 000 femmes par an entre 40 et 44 ans ; l’augmentation du risque de cancer cervical liée à l’utilisation d’une pilule estroprogestative est de l’ordre de 50% après 5 à 9 ans d’utilisation. Pour le cancer du foie, considéré comme exceptionnel (<1/100 000 femmes relativement peu fréquents dans les tranches d’âge les plus jeunes mais augmentent avec l’âge7. A contrario, la littérature met en évidence des effets bénéfiques potentiels de la contraception estroprogestative orale sur la survenue des cancers de l’endomètre (niveau de preuve 2), de l’ovaire (niveau de preuve 2), colorectal (niveau de preuve 2)11. Le recul est insuffisant pour ce qui est du risque carcinologique des dispositifs médicaux libérant des estroprogestatifs (timbre et anneau vaginal)7 et des estroprogestatifs oraux contenant moins de 30 µg d’éthinylestradiol. Une étude de cohorte anglaise effectuée entre 1968 et 200412 a étudié le risque de cancer associé à la prise de contraceptifs oraux. Les contraceptifs estroprogestatifs représentaient 97% des contraceptifs utilisés et les progestatifs seuls, 3% ; 75% des contraceptifs contenaient 50 µg d’éthinyl estradiol, 12% en contenaient plus et 10% en contenaient moins. La plupart des femmes ont utilisé plus d’un type de contraceptif oral estroprogestatif, le plus souvent dans le sens d’une diminution de la dose d’estrogènes. Cette étude suggère que la contraception orale ne serait pas associée à un risque global accru de cancer et entraînerait une réduction du risque de cancer de l’endomètre et de l’ovaire ; en revanche, chez les utilisatrices au long cours (8 ans et plus), les risques seraient accrus pour les cancers du col de l’utérus et du système nerveux central. Les principales contre-indications des méthodes contraceptives estroprogestatives sont d’ordre cardio-vasculaire, carcinologique et hépatique. Bien que la pratique réserve son usage en 2ème intention pour les femmes qui présentent certaines contre-indications (notamment cardio-vasculaires), la contraception progestative est à classer, de même que les estroprogestatifs, au rang des méthodes efficaces dans leur emploi courant et très efficaces en utilisation optimale7. Le dispositif intra-utérin (DIU) est une autre méthode contraceptive de 1ère intention7. 6.3.2 Place des spécialités dans la stratégie thérapeutique L’avis de la commission de la transparence du 10 octobre 2007 a situé les contraceptifs oraux de 3ème génération en traitements de seconde intention. Aucun élément nouveau, notamment concernant l’augmentation du risque thrombo-embolique veineux et d’AVC ischémique associée aux contraceptifs oraux de 3ème génération, ne justifie de modifier leur place, et donc celle de MELIANE, MONEVA et PHAEVA, dans la stratégie thérapeutique. 6.4. Population cible
Il y a en France environ 10,6 millions de femmes âgées de 20 à 44 ans13. D’après L’Inpes (baromètre santé 2005)14 76,6% des personnes sexuellement actives âgées de 25 à 44 ans utilisaient un moyen de contraception. La pilule représentait la principale méthode utilisée : 57,2%. Dans l’étude COCON3, un changement de pilule pour survenue d’effets secondaires a été noté dans 10,7% des cas au cours de la période de suivi de 4 ans. Sur ces bases, la population cible de MELIANE, MONEVA et PHAEVA serait d’environ 500 000 femmes. par an entre 40 et 44 ans), le risque après 5 ans d’utilisation est multiplié par un facteur de l’ordre de 2 relativement aux non-utilisatrices. 11 À titre indicatif, les cancers de l’endomètre sont rares (< 5/100 000 femmes par an entre 40 et 44 ans) et la réduction du risque lié à l’utilisation en cours d’une pilule estroprogestative est de l’ordre de 66 % 5 ans après l’arrêt. La survenue des cancers de l’ovaire varie de 1/100 000 femmes par an entre 15 et 19 ans à 9/100 000 femmes par an entre 40 et 44 ans et la réduction du risque liée à l’utilisation d’une pilule estroprogestative est de l’ordre de 30 % dans les 5 à 20 ans après l’arrêt. La survenue des cancers colorectaux varie de 0,2/100 000 femmes par an entre 15 et 19 ans à 12/100 000 femmes par an entre 40 et 44 ans et la réduction du risque est de l’ordre de 15 à 20 %. 12 Hannaford PC. Cancer risk among users of oral contraceptives: cohort data from the Royal College of general Practitioner’s oral contraception study. BMJ 2007, 335: 651 13 INSEE projection au 1er janvier 2008 14 http://www.inpes.sante.fr/index.asp?page=Barometres/baro2005_1R/ouvrage/presentation.asp 6.5. Recommandations de la Commission de la Transparence
Avis favorable à l'inscription sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux et sur la liste des médicaments agréés à l'usage des collectivités et divers services publics dans l’indication et posologie de l’AMM. 6.5.1 Conditionnements : ils sont adaptés aux conditions de prescription 6.5.2 Taux de remboursement : 65 %

Source: http://s434259145.onlinehome.fr/wp-content/uploads/2011/06/meliane_moneva_phaeva_-_ct_-_7667.pdf