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UTILIZAÇÃO DO TESTE DE DEPENDÊNCIA À NICOTINA DE FAGERSTRÖM COMO UM
INSTRUMENTO DE MEDIDA DO GRAU DE DEPENDÊNCIA
USE OF THE FAGERSTRÖM TEST FOR NICOTINE DEPENDENCE AS AN INSTRUMENT TO Rosa Cecília Pietrobon1, Juarez Neuhaus Barbisan2, Waldomiro Carlos Manfroi3 O tabagismo é considerado a maior causa de morte evitável. O número de cigarros consumidos apresenta correlação com o aumento de incidência da doença aterosclerótica, podendo ser o maior contribuinte para o aumento do risco de doença em combinação com outros fatores de risco. É classificado como dependência de nicotina e está incluído no grupo de transtornos mentais e de comportamentos decorrentes do uso de substâncias psicoativas segundo a classificação da Organização Mundial da Saúde. No manejo de pacientes tabagistas, a utilização de um instrumento para avaliar o grau de dependência de nicotina é muito importante. Existe uma correlação entre nível de dependência nicotínica e resposta às diversas terapias. Pacientes com nível de dependência baixa poderão ser tratados apenas com abordagem cognitivo-comportamental. Os de grau mais elevado de dependência necessitarão de terapia farmacológica. Nesta revisão, observa-se que o teste de dependência à nicotina de Fagerström (FTND) é utilizado mundialmente para avaliar a gravidade da dependência. Esse artigo apresenta uma revisão da literatura sobre o FTND como instrumento de avaliação no manejo de pacientes tabagistas. Unitermos: Teste de dependência à nicotina, tabagismo, doenças cardiovasculares, Fagerström, FTND. Tobacco smoking is considered the leading cause of avoidable death. Use of cigarettes presents correlation with increased incidence of atherosclerotic disease and could be the largest contributor to growth in risk of diseases combined with other factors. It is classified as nicotine dependence and is included in the group of mental disorders and behaviors caused by use of psychoactive substances by the World Health Organization. It is important to have an instrument to evaluate the degree of nicotine dependence in the management of smokers. There is a correlation between degree of nicotine dependence and response to different treatments. Smokers with lower degree of dependence can be treated only with the cognitive behavioral approach. Those with higher degree require pharmacological therapy. This review of literature showed that the Fagerström test for nicotine dependence (FTND) is used worldwide to evaluate severity of nicotine dependence. This article presents a review of FTND as an evaluation instrument in the management of smokers. Keywords: Test for nicotine dependence, tobacco dependence, cardiovascular diseases, Fagerström, FTND. A doença coronariana é a mais comum e a mais fatal nos países em desenvolvimento. Por essa razão, continua das doenças cardiovasculares em ambos os sexos, constitu- sendo um problema de saúde pública mundial, apesar das indo-se em um grande fator de incapacidade, com prejuízos campanhas educativas e do conhecimento dos riscos rela- na qualidade de vida na velhice. O uso de cigarros tem sido cionados ao uso do tabaco, bem definidos desde 1964, com identificado como um dos maiores responsáveis pelo au- a publicação do Surgeon General’s Report on Smoking and mento de incidência de doença aterosclerótica e parece ser o maior contribuinte para o aumento do risco de doença, A OMS considera o tabagismo a maior causa de geralmente em combinação com outros fatores de risco (1). morte evitável e de maior crescimento no mundo. A proje- O número de fumantes no mundo é estimado em 1 ção é de que será a principal causa de morte prematura na bilhão e 200 milhões. Dados da Organização Mundial da década de 2020 (3). Estima-se que a dependência de tabaco Saúde (OMS) informam que 47% de toda população mas- cause mais morte e incapacidade que todas as outras drogas culina e 12% da população mundial feminina fumam. No combinadas (6). No Brasil, a Região Sul é onde encontra- Brasil, estima-se que o número de fumantes seja de mos a mais alta estimativa de dependentes de nicotina das regiões brasileiras, apresentando uma grande população de Embora a prevalência do tabagismo esteja diminu- indo nos países desenvolvidos, o mesmo não é observado 1 Psicóloga, Hospital Sanatório Partenon. Mestre em Ciências da Saúde: Cardiologia. Instituto de Cardiologia RS/ Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC), Porto Alegre, RS. 2 Doutor em Medicina. Médico Cardiologista Responsável, Serviço de Tilt Test, Professor do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia (IC/FUC). 3 Professor Doutor, Programa de Pós-Graduação em Cardiologia, Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS. Correspondência: Rosa Cecília Pietrobon, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia e Doenças Cardiovasculares, (IC/FUC),
Av. Princesa Isabel, 370, Santana, 90620-001, Porto Alegre, RS, Brasil. Tel.: 55 51 3219.2802, ramal 23, 24. E-mail: [email protected]
A OMS classifica o tabagismo como dependência vamente inerte – a cotinina – com uma meia-vida de apro- de nicotina, sendo incluído no grupo de transtornos mentais ximadamente 19 horas (assim, o nível de fumo pode ser e de comportamento decorrentes do uso de substâncias monitorado através da observação dos níveis plasmáticos e psicoativas (7). Dependência de drogas é um padrão com- da excreção deste metabólito) (14). O FTND é um teste que portamental no qual o uso de determinada droga psicoativa mostrou ser de aplicação simples, rápida e de baixo custo. passa a ser mais importante do que qualquer outro compor- Permite identificar mais de 50% dos pacientes com um tamento considerado anteriormente prioritário. Dependên- grau de dependência nicotínica, fazendo prever desconforto cia química significa a perda do controle sobre o uso de ao deixar de fumar e a necessidade de tratamento para uma droga devido a necessidades psicológica e física da controle da síndrome de abstinência. Em um estudo em mesma (8). Considerando as taxas de morbimortalidade por pacientes adultos fumantes regulares dos setores de clínica doença cardiovascular, a interrupção do tabagismo é uma médica e pneumologia do Hospital Universitário e Santa das principais estratégias para sua redução (3). As estraté- Casa de Rio Grande durante o período de 12 meses, foram gias para promover o abandono do tabagismo, validadas preenchidos 301 questionários válidos, sendo que 40,5% pelo Instituto Nacional do Câncer, consistem em terapias dos entrevistados eram do sexo feminino e 59,5% do mas- cognitivo-comportamentais e farmacológicas. As primeiras culino (11). A média de idade dos participantes foi de 48,6 podem ser praticadas com abordagem dos pacientes indivi- anos. Conforme a pontuação obtida através do questioná- dualmente ou em grupos, havendo alguma evidência de que rio, os pacientes foram classificados segundo sua depen- a segunda é mais eficaz, pois, segundo Hajek et al., inter- dência nicotínica em cinco graus: muito baixa, baixa, mé- venções em grupos têm mostrado mais resultados (9,10). A dia, elevada e muito elevada. Como resultados, 54,9% dos caracterização dos pacientes em relação ao grau de depen- fumantes pertenciam ao grupo de elevada dependência dência de nicotina pode ser empregada na eleição do trata- nicotínica (≥ 6 pontos). O Serviço de Doenças Respirató- mento mais apropriado. Os fumantes com elevada depen- rias do Hospital Universitário é referência na cidade de Rio dência, além da abordagem cognitivo-comportamental, Grande para tratamento e acompanhamento de pneumopa- necessitarão de terapia mais intensa, inclusive farmacológi- tas crônicos, sendo fundamental a existência de um pro- ca, para que se obtenha êxito no abandono do tabagismo grama para que os pacientes abandonem o fumo, fator de (11). Diversos instrumentos têm sido usados para avaliar o risco importante para pneumopatias e doenças cardiovascu- grau de dependência à nicotina. O teste de dependência à lares. Este foi um estudo que teve como objetivo geral nicotina de Fagerström (FTND) tem sido o mais utilizado analisar a utilização do FTND como instrumento de medida pela facilidade e baixo custo para sua aplicação (11). da dependência e, como objetivos específicos, identificar a O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão da magnitude da dependência nicotínica do tabagista atendido literatura sobre o FTND e sua utilização para avaliar o grau nos setores do hospital e obter subsídios para planejar es- tratégias e organizar um programa abrangente e individua- lizado para cessação do tabagismo nessa população (11). TESTE DE DEPENDÊNCIA Á NICOTINA
Outros três experimentos com o propósito de validar DE FAGERSTRÖM
o FTND para medir dependência física para nicotina foram realizados por Fagerström em diferentes centros. Os indi- Com o objetivo de estimar o grau de dependência cadores de dependência empregados nos três experimentos nicotínica, o FTND é utilizado mundialmente como ferra- foram: 1) resposta da retirada definida na mudança da tem- menta de avaliação, em substituição a outros testes bem peratura do corpo; 2) grau de aumento adquirido na tole- mais caros, que consomem mais tempo e são invasivos rância, definida como aumento da freqüência cardíaca para (11). Ele foi desenvolvido e introduzido pelo autor em fumantes regulares enquanto fumando um cigarro; e 3) 1978, como questionário de tolerância de Fagerström tolerância inicial definida como aumento da freqüência (FTQ). Em 1991, foi realizada a adaptação desse teste, que cardíaca para ex-fumantes enquanto fumando um cigarro. passou a se chamar teste de dependência à nicotina, sendo O FTND mostrou-se útil em estimar o grau de dependência validado no Brasil por Carmo & Pueyo (3, 12, 13). O teste física ao tabagismo nos três estudos. No primeiro estudo de consiste em um questionário de seis perguntas de escolha dependência física medida pelo FTND, foi estudada a rela- simples (Quadro 1). Para cada alternativa das questões do ção da resposta da retirada nicotínica com a temperatura do teste, existe uma pontuação. A soma dos pontos permitirá a corpo. No segundo estudo, o FTND mediu o grau de de- avaliação do seu grau de dependência de nicotina (9, 13). É pendência física entre fumantes regulares quando a tempe- um instrumento que tem demonstrado associação entre ratura do corpo e a taxa cardíaca alta são empregadas e, em medidas bioquímicas relacionadas com a quantidade de um terceiro estudo, os resultados indicaram que podem cigarros usada, através das dosagens de cotinina plasmáti- existir diferenças na tolerância muito tempo depois da ca, urinária e gás carbônico no ar expirado (3). A nicotina é oxidada primariamente no fígado a uma substância relati- Teste de dependência à nicotina de Fagertröm Quadro 1 - Itens e escore do Teste de Dependência à Nicotina de Fagerström (FTND): Pontos 1. Quanto tempo após acordar você fuma seu primeiro cigarro? 2. Você acha difícil não fumar em lugares proibidos, como igrejas, ônibus, etc.? 3. Qual cigarro do dia traz mais satisfação? 5. Você fuma mais freqüentemente pela manhã?
Conclusão sobre o grau de dependência:
0 - 2 pontos = muito baixo
3 - 4 pontos = baixo
5 pontos = médio
6 -7 pontos = elevado
8 -10 pontos = muito elevado
(Uma soma acima de 6 pontos indica que, provavelmente, o paciente sentirá desconforto (síndrome de abstinência) ao
deixar de fumar). (13)
QUESTIONÁRIO DE TOLERÂNCIA DE
uso de nicotina através de outras apresentações que não o FAGERSTRÖM MODIFICADO (FTQ modificado)
cigarro (como a nicotine patch therapy), em 1995, Boyle et al. publicaram duas versões modificadas do FTQ para me- Enquanto medidas de dependência de nicotina têm dir dependência de nicotina em usuários de tabaco sem sido desenvolvidas e validadas para fumantes de cigarro, fumaça. Foi realizada adaptação no FTND em 1991 e mo- poucas medidas de dependência de nicotina têm sido avali- dificado para usuários de tabaco sem fumaça (12). A análi- adas para pesquisa e clínica entre usuários de tabaco sem se foi baseada em dados de pessoas selecionadas para um fumaça. Houve uma crescente popularidade do tabaco sem estudo clínico randomizado de alta dose de nicotine patch fumaça no fim da década de 1970 e começo de 1980. O therapy para usuários de tabaco sem fumaça da Clínica mais popular é o rapé, o tabaco seco e moído, manufatura- Mayo em Rochester. Esses trabalhos demonstraram que do em três variedades: seco, úmido e em corte fino. A se- alta exposição à nicotina reflete grande dependência e gunda forma mais popular de tabaco sem fumaça é o fumo estimaram a associação de escores nas escalas modificadas para mascar, que também é preparado de três maneiras: com concentração de cotinina salivar. As escalas correla- folhas soltas, em nacos ou em corda. Essas substâncias em cionaram 0,33 (p < 0,001) com as concentrações de cotini- geral são usadas colocando um pouco de rapé ou um naco na para os itens 9 e 10 da escala, respectivamente. Correla- de fumo entre a gengiva e a bochecha, ou mascando. O ções semelhantes tinham sido relatadas com FTQ e concen- tabaco então se mistura à saliva, e níveis clinicamente trações de cotinina entre fumantes de cigarros. O desenvol- significativos de nicotina são absorvidos através da super- vimento do FTQ modificado para usuários de tabaco sem fície das membranas mucosas orais (14). Tendo em vista o fumaça foi um importante passo nas pesquisas com esses usuários. Poucas medidas de dependência nicotínica têm QUESTIONÁRIO DE TOLERÂNCIA DE
sido desenvolvidas para esses usuários. O propósito desse FAGERSTRÖM (FTQ) E O TESTE DE
estudo foi descrever o FTQ modificado para usuários de FAGERSTRÖM DE DEPENDÊNCIA
tabaco sem fumaça e investigar a relação entre cotinina À NICOTINA (FTND)
plasmática como critério variável, o FTQ modificado e o Para estimar a exatidão de relatos retrospectivos de Os adolescentes também podem ser avaliados pelo dependência, foram selecionadas pessoas que completaram FTQ. Entretanto, foi necessária uma adaptação desse teste o FTQ ou o FTND enquanto participavam, entre 1988 e (16). Nesse estudo, foi adaptada a versão do FTND adulto 1995, de um de três experimentos para cessação de fumar, para uso entre adolescentes e aplicado outro item modifica- quando responderam novamente as mesmas questões (18). do da escala mais antiga, ou seja, 7 itens. Foram hipoteti- Dos participantes que individualmente tinham completado zadas que respostas individuais de cada item e o teste de ambos os questionários enquanto participando de um dos dependência à nicotina total poderiam ser positivamente três estudos para cessação de fumar, entre 1988 e 1995, correlacionadas com valores de cotinina. Foi examinado o havia 20 candidatos de cada um dos três estudos, em um relacionamento entre o item 7 no modificado (“você fuma total de 60, que foram randomizados e selecionados entre mesmo estando doente, quando precisa ficar na cama a pessoas que tinham capacidade para parar de fumar por, no maior parte do tempo?”) e cotinina na saliva entre 131 mínimo, 48 horas durante o estudo. Uma carta introdutória adolescentes voluntários em um programa para cessação de descrevendo a natureza do estudo foi enviada para os parti- fumar. Como prognóstico, o escore total do TND foi rela- cipantes selecionados. Após 2 semanas, pessoas que não tado para cotinina salivar (r = 0,40; p < 0,01), e foram tinham escolhido entrar no estudo foram contatadas por feitos seis ou sete itens individuais do FTND (p < 0,05). telefone para completar a entrevista de 5 minutos. O estudo Esses achados mostram aspectos significativos sobre a mostrou que há uma não aparente associação entre as mé- escala do FTQ modificado e sua validade e aplicabilidade dias de diferentes escores e (a) linha de base dos escores do em adolescentes fumantes. A versão do FTND para adultos FTQ /FTND (b) linha de base entre medidas, ou (c) movi- foi adaptada para uso entre adolescentes e aplicado o item 7 mento da condição social do ato de fumar. O nível de con- da escala modificada para estudantes universitários. Essas fiança dos participantes em sua memória do ato de fumar análises demonstraram consistente satisfação e aceitável no passado foi contado por 12,5% de variabilidade em teste-reteste. O ganho além da prova da validade da medida diferentes escores (p = 0,06). Enquanto esse estudo fornece foi o exame da relação entre os escores da escala do FTQ uma compreensão inicial sobre o uso de taxas retrospecti- modificado e a cotinina salivar e o produto do metabolismo vas de dependência, mais pesquisas com maiores exemplos poderiam produzir um mais cuidadoso exame de fatores de Em outro estudo com 215 adolescentes fumantes risco associados com novo chamamento. Além disso, a usuais, foram utilizados e comparados dois instrumentos população desse estudo foi composta primariamente de (17). O FTQ modificado foi utilizado em estudo para com- indivíduos de raça branca. Assim mesmo, a evidência dis- parar com características do psicométrico hooked on nico- ponível fornece confiança no conhecimento de que nosso tine checklist (HONC). O HONC, que é medida usada em uso de medida retrospectiva resultará em provável rendi- população severamente dependente, foi desenvolvido para mento aceitável de eficácia. Por isso, é valioso como uma fumantes com autonomia diminuída. Um total de 215 ado- variável no uso de cigarro e dependência (18). lescentes fumantes usuais completou ambos os instrumen- tos. Os adolescentes foram selecionados para um experi- COMPARAÇÃO ENTRE O FTQ E O DSM-IV
mento randomizado controlado, visando avaliar a eficácia e fornecer uma intervenção de aconselhamento. O HONC foi Outro estudo foi realizado para comparar fumantes comparado favoravelmente com o FTQ modificado em dependentes de nicotina identificados pelo FTQ modificado todas as relações. A mais importante vantagem do HONC é com a escala baseada no Manual Diagnóstico e Estatístico que ele mede o conceito claramente definido da autonomia de Transtornos Mentais, edição 4 (DSM-IV) (19). Foi uma inteiramente diminuída do fumo, com reinícios quando a investigação prospectiva com uma população de adolescen- seqüela do fumo está presente como obstáculo para a ces- tes dos três maiores grupos étnicos: não-hispânicos bran- sação. O FTQ modificado correlacionou melhor que o cos, não-hispânicos africanos americanos e hispânicos. A HONC com o número de cigarros fumados no período pesquisa foi feita com estudantes do sistema escolar públi- anterior a 1 mês, já que inclui medida direta de consumo co de Chicago. As duas escalas formavam dois diferentes fatores. A concordância entre dependência nicotínica foi Teste de dependência à nicotina de Fagertröm baixa. O DSM-IV identificou maior número de fumantes estudo, realizado com população de fumantes no Japão, o que o FTQ modificado, principalmente porque fumantes FTND mostrou ser medida psicológica e comportamental encontraram critério de dependência por cigarros consumi- que é mais determinada pelo número de cigarros consumi- dos, especialmente quando estavam deprimidos. O estudo mostrou taxas de dependência em membros de grupos menores, especialmente americanos africanos. Essa inves- FTND NA AVALIAÇÃO DO ABANDONO DO TA-
tigação fornece algumas compreensões de que a juventude BAGISMO EM PACIENTES SUBMETIDOS À CI-
definida como dependente não pode ser indicada por ela RURGIA CARDÍACA
própria com melhor escala de medida de dependência. Tendo em vista que um grande número de pacientes Diferenças entre os grupos étnicos são contadas principal- submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio mente pela quantidade de cigarros fumados. As medidas de (CRM) é tabagista, uma atenção a esses pacientes é meritó- dependência de nicotina, em particular entre adolescentes, ria. Charlson mostrou que essa cirurgia promoveu signifi- no campo das pesquisas do tabaco incluem as definições do cativa diminuição do número de fumantes entre os pacien- DSM III-R ou IV e as versões do FTQ. As escalas de de- tes operados. A proporção de pacientes que fumavam di- pendência de nicotina podem servir para diferentes propó- minuiu de 24 para 12% depois da CRM. Pacientes que sitos, como, por exemplo, para auxiliar no tratamento iden- pararam de fumar após essa intervenção tiveram uma so- tificando casos em investigação epidemiológica. O compo- brevivência aumentada de 2 para 5% em 5 anos e de 15% nente psicológico pode explicar parcialmente a maior por- em 10 a 20 anos, comparados aos que continuaram fuman- centagem de fumantes como perfis dependentes que o FTQ do, e ainda tiveram metade dos riscos de nova complicação modificado. Os achados nesse estudo ainda não podem cardíaca. 22 Essa mudança ocorreu sem que um tratamento responder questões básicas da origem das escalas, nem se sistemático tenha sido realizado com esse fim, e o abando- no foi atribuído ao impacto do procedimento no estado emocional do paciente, sendo a mudança relacionada ao APLICABILIDADE DO TESTE DE DEPENDÊNCIA
efeito aversivo provocado pelo procedimento, além do À NICOTINA DE FAGERSTRÖM
tratamento não sistematicamente realizado (23). Outros trabalhos mostraram que eventos no decorrer do ciclo vital, O FTND foi usado em um estudo para identificar como uma hospitalização, também podem contribuir para preditores de abstinência do fumo para o término do uso da que algumas pessoas parem de fumar (23). O que não está medicação, que poderia ajudar no ótimo uso da administra- bem claro, ainda, é se essas situações influenciam diferen- ção continuada de bupropiona para o tratamento de fuman- temente pacientes com diversos graus de dependência à tes de cigarro (20). As pessoas para essa análise foram nicotina que pode ser avaliado pelo FTQ (24). Essa consta- partes de relatório previamente randomizado, duplo-cego, tação poderá auxiliar na estratificação do tratamento nesse placebo-controlado e dose-resposta de bupropiona, que foi subgrupo de pacientes em diversos graus de dependência à executado em três locais: Mayo Clinic (Rochester, MN, nicotina. Um trabalho mostrou uma correlação inversa EUA), Palo Alto Center for Pulmonary Disease Prevention entre número de cigarros fumados usualmente pelos paci- (Palo Alto, CA, EUA) e West Virginia University (Mor- entes no pré-operatório de CRM e porcentagem de abando- gantown, WV, EUA). Foram administrados os questioná- no no pós-operatório tardio. Esse trabalho utilizou critérios rios, incluindo o item 8 do TND e o inventário para depres- do FTND para avaliar grau de dependência à nicotina no pré-operatório de CRM e abandono do tabagismo no pós- O FTND é o mais amplamente usado para levanta- operatório, mostrando que a cirurgia cardíaca foi eficaz em mento de dependentes de tabaco e nicotina. O FTND tem promover o abandono do tabagismo e que os pacientes sido bem validado pela correlação com medidas biológicas, moderadamente dependentes tiveram maior proporção de a associação com retirada dos sintomas com a cessação de abandono do que aqueles leves e graves, evidenciando um fumar e a habilidade para prognosticar as conseqüências da novo potencial de utilização do FTND (24). cessação de fumar em muitos estudos. Entretanto, ainda parece haver controvérsias, pois, em um estudo realizado CONCLUSÃO
no Japão, o FTND foi criticado por ser considerado de baixa confiabilidade interna e estrutura multifatorial (21). Esta revisão nos aponta as diversas possibilidades O FTND é questionado como medida de dependência de de utilização do FTND como instrumento para avaliar a nicotina, por não mostrar clara associação com mudanças gravidade da dependência à nicotina, podendo ser usado físicas durante o uso de cigarros. Além disso, um estudo mundialmente em diferentes amostras populacionais. relatou que a concordância entre o FTND e o DSM-III Os estudos aqui apresentados mostram que o mes- (American Psychiatric Association, 1980) foi pobre (21). A mo é de aplicação simples, rápida e de baixo custo, sendo dependência de nicotina pode ser multifatorial e é possível possível o emprego do mesmo em substituição a outros que o FTND e o diagnóstico psiquiátrico realizem medidas testes bem mais caros que consumiriam mais tempo e seri- de diferentes aspectos da dependência de nicotina. Nesse REFERÊNCIAS
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Source: http://www.psicocardiologia.com.br/wp-content/uploads/2011/03/Fagerstrom.pdf