Verklaring permanente make-up Avance Schoonheidssalon, Moergestel
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
Verklaart hierbij het volgende:
Ik krijg een kleurpigmentatie toegediend op wenkbrauwen / oogleden / lippen. Ik heb geen alcohol gebruikt in de 24 uur voor de behandeling.
Verder zijn met mij de volgende zaken besproken:
2. Ik ben onder doktersbehandeling / psychiatrische behandeling
Zo ja, welke en waarom _____________________________________________________________________________________
4. Ik gebruik Retine of Ro-accutane of soortgelijke middelen
8. Ik ben zwanger of wil het graag worden
9. Ik heb plastische chirurgie ondergaan of wil dat
10. Ik heb diabetes of het komt voor mijn familie
12. Ik heb wel eens een reactie gehad op een tandartsverdoving
14. Op schaafwonden ontstaat bij mij snel een korst
15. Wonden infecteren tijdens het genezingsproces opnieuw
16. Na genezing treedt duidelijk een kleurverschil op
17. Na genezing treeft meer verhoorning (eelt) op
18. Er is soms sprake van keloïdvorming
19. Ik heb wel eens koortsuitslag (Herpes Simplex) op mijn lippen
Verklaring permanente make-up Avance Schoonheidssalon
Past. de Louwstraat 10, Moergestel | www.myavance.nl
21. Koortsuitslag komt ook op andere plekken voor
22. Ik heb last van huidproblemen (gehad) zoals psoriasis, eczeem
23. Ik maakte mij vroeger als volgt op ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Een of meer antwoorden met ja beantwoord?
Dan heb ik duidelijk uitleg gekregen over de consequenties van de behandeling waarmee ik akkoord ga.
Ook ben ik op de hoogte van het volgende:
1. Permanente make-up blijft zichtbaar op het gelaat.
2. De gepigmenteerde huid is de eerste dagen na de behandeling aanmerkelijk donkerder.
3. Een nabehandeling kan nodig zijn. Deze is bij de prijs inbegrepen, met uitzondering van veranderingen van vorm en kleurintensiteit.
De nabehandeling vindt plaats binnen 6 weken.
4. Ik verzeker hierbij dat ik alle voorschriften van Avance op zal volgen.
5. Mij is uitdrukkelijk verteld dat ik de eerste 8 dagen na de behandeling UV-licht, sauna en zwembad moet mijden en dat ik niet zelf
Ik heb de volgende informatie ontvangen:
1. Opgave van de gemiddelde geneestijden
Naar waarheid ingevuld:
Ik heb alle vragen naar waarheid beantwoord. Mij is nadrukkelijk duidelijk gemaakt dat het niet juist of niet volledig beantwoorden van de vragen
en het niet naleven van de voorwaarden een nadelige invloed kunnen hebben op het resultaat van de behandeling.
______________________________________________
Handtekening ______________________________________________
Vragen of meer informatie? Neem gerust contact met ons op via 013 5288353 of via [email protected]. Of kijk op www.myavance.nl
Verklaring permanente make-up Avance Schoonheidssalon
Past. de Louwstraat 10, Moergestel | www.myavance.nl
How do I know whether I am at risk of having thyroid The thyroid is a butterfly-shaped gland, about the hormonal imbalance and how can it be diagnosed?size of two thumbs, located in front of the High or low thyroid hormone levels can be easily diagnosed through a blood test. windpipe. Its main function is to produce, store
SALIX PHARMACEUTICALS, INC. PRESS RELEASE Salix Pharmaceuticals Announces License Agreement for a New Extended Intestinal Release Formulation of Rifaximin EIR (Extended Intestinal Release) Formulation of Rifaximin to be Studied for Crohn's Disease RALEIGH, N.C.--[1])--Salix Pharmaceuticals, Ltd. (NASDAQ:SLXP) and Alfa Wassermann S.p.A. today announced that they have entered into
Verklaring permanente make-up Avance Schoonheidssalon, Moergestel 
21. Koortsuitslag komt ook op andere plekken voor
22. Ik heb last van huidproblemen (gehad) zoals psoriasis, eczeem
23. Ik maakte mij vroeger als volgt op ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Een of meer antwoorden met ja beantwoord?