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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA  
Uro‐03 
Consideraciones Urológicas en el VIH/Sida 
Año 2010 ‐ Revisión: 0 
Dr. Pablo González Granda 
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Documento Base

Lebovitch S, Mydlo JH. HIV-AIDS: Urologic Cconsiderations. Urol Clin North Am 2008;
35(1):59-68.

Introducción

Desde los primeros años de la década de 1980 y la identificación del virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) y el sida, médicos y trabajadores de la salud han
luchado para tratar esta enfermedad y sus comorbilidades. El virus ha infectado un
estimado de 39.5 millones de personas en el mundo, con una estimación de 1.2 millones
de personas en los Estados Unidos. Desde 1996 y con el advenimiento de las
medicaciones antiretrovirales, conocida con la terapia antirretroviral de gran actividad
(TARGA), los pacientes que en un tiempo hubieran muerto por insuficiencia renal debida a
nefropatía por VIH o a infecciones oportunistas por organismos atípicos son actualmente
tratados activamente por condiciones relacionadas con la calidad de vida, como las
disfunciones de vaciado vesical, la fertilidad, y la disfunción eréctil. La población de
pacientes VIH positivos sobrevive por más tiempo y tiene necesidad de tratamientos por
condiciones relacionadas con la edad. Así, tienen complicaciones de la enfermedad y de
los tratamientos que reciben. La nefrolitiasis, una conocida complicación de los inhibidores
de las proteasas, ha aumentado la intervención de los urólogos en el cuidado de
pacientes con obstrucción ureteral. Además, los tumores comunes relacionados con la
edad también afectan a los pacientes VIH positivos: así como estos enfermos viven por
más tiempo, los urólogos pueden ser consultados sobre otros tumores malignos (linfomas
asociados a VIH que pueden causar obstrucción ureteral y sarcoma de Kaposi que
involucra los genitales).
Infecciones del Tracto Urinario

Los pacientes con VIH tienen un mayor riesgo de infecciones del tracto urinario cuando el
recuento de CD4 cae por debajo de 500/µL. La disfunción del vaciado con ectasia urinaria
está también implicada en el aumento de la incidencia de las infecciones urinarias en
estos enfermos. En los pacientes VIH positivos, la incidencia de infecciones urinarias se
estima en 17%. Los enfermos pueden tener bacteriuria, la cual puede ser asintomática;
sin embargo, los síntomas comunes incluyen disuria, poliaquiuria, fiebre y hematuria. Los
sujetos con bacteriuria asintomática pueden no requerir tratamiento.
Los patógenos comunes en estos pacientes son Escherichia coli, Enterobacter,
Enteroccocus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus Spp, Klebsiella, Acinetobacter,
Staphyloccocus aureus, Streptoccocus del grupo D, Serratia y Salmonella spp.
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Las infecciones diseminadas pueden afectar potencialmente cualquier parte del tracto
urinario. Son comúnmente causadas por organismos atípicos que se asocian con
inmunodepresión. Entre estos organismo se incluyen hongos (Candida albicans,
Aspergillus, Blastomyces, Cryptoccocus neoformans, Histoplasma capsulatum), parásitos
(Toxoplasma gondii, Pneumocystis carinii, Cryptosporidium), micobacterias (M.
tuberculosis, M. avium complex) y virus (citomegalovirus [CMV] y adenovirus). Los
pacientes con síntomas urinarios y urocultivos negativos deben ser evaluados con cultivos
y tinciones para gérmenes atípicos. El tratamiento con antibióticos sensibles de acuerdo al
cultivo es recomendable siempre que sea posible.
Epididimitis, Orquitis y Fascitis Necrotizante

Muchos pacientes VIH positivos se presentan con consultas sobre infecciones uretrales
relacionadas con enfermedades de transmisión sexual (Chlamydia trachomatis y
Neisseria gonorrhoeae). Estas infecciones se pueden propagar y causar epididimitis-
orquitis. Otras infecciones oportunistas sistémicas pueden llevar a la formación de
abscesos en la región penoescrotal. Entre los organismos relacionados con infecciones
supurativas y resistentes a antibióticos se incluyen el CMV, la candidiasis, las
micobacterias, la toxoplasmosis y Salmonella. Estas infecciones, especialmente la
salmonelosis, puede ser difícil de erradicar con requerimiento de terapias supresivas de
por vida.
Las recomendaciones de tratamiento inicial incluyen un régimen de 2 a 4 semanas de
doxiciclina 100 mg y ciprofloxacina 500 mg, ambas 2 veces al día. En función de la
gravedad de la infección y del nivel de inmunocompromiso, puede observarse fascitis
necrotizante de los genitales o gangrena de Fournier. Esta infección agresiva puede ser la
presentación inicial de un paciente VIH positivo. Se requiere un diagnóstico inmediato y
un amplio desbridamiento quirúrgico hasta el tejido sano. Se utilizan antibióticos de amplio
espectro hasta el aislamiento del organismo causal y su sensibilidad. Estos enfermos
pueden requerir tanto soporte hemodinámico agresivo como múltiples cirugías de
desbridamiento, así como una colostomía de derivación con eventuales injertos de piel
para permitir la correcta cicatrización.
Prostatitis

Los algoritmos utilizados para tratar condiciones urológicas básicas, como la prostatitis y
el síndrome de dolor pelviano crónico en los pacientes VIH positivos son similares a otros
enfermos. Sin embargo, debe sospecharse la presencia de organismos atípicos. La
incidencia de prostatitis bacteriana aguda es de 1% a 2% en la población general,
mientras que alcanza el 3% en sujetos VIH positivos asintomáticos y el 14% en los
 
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pacientes con sida. Estos datos son previos al tratamiento con TARGA y presumiblemente
los valores actuales muestren una menor incidencia. Los pacientes con una prostatitis
aguda pueden experimentar fiebre, disuria, frecuencia, malestar general, retención
urinaria y dolor perineal. El tacto rectal puede mostrar una próstata aumentada de
tamaño, inflamada y potencialmente fluctuante. En individuos VIH positivos, el riesgo de
absceso prostático o urosepsis es mayor que en la población general, debido a los
patógenos atípicos previamente mencionados. Esto requiere un aumento en el monitoreo
y la evaluación y seguramente una extensión en la duración de los antibióticos de acuerdo
con el antibiograma. Si fuera necesaria una intervención quirúrgica para drenar un
absceso prostático, puede realizarse tanto por vía transrectal como por aspiración
transperineal o por resección transuretral. Las infecciones fúngicas sintomáticas y
diseminadas pueden requerir terapia antifúngica por tiempo prolongado y prostatectomía.
Urolitiasis

Los pacientes que reciben TARGA son tratados con inhibidores de proteasas, que actúan
previniendo la maduración terminal en la formación de nuevas partículas virales y están
implicados como causa de urolitiasis. El indinavir, un inhibidor de las proteasas que ha
sido bien investigado, es conocido como causante de urolitiasis en 5% a 25% de los
pacientes VIH positivos. El 20% del indinavir no se metaboliza en el hígado y es excretado
en la orina dentro de las 24 h. El fármaco cristaliza cuando el pH de la orina es mayor de
5 y la concentración es suficiente. El indinavir, como componente litiásico, es visto en sólo
el 29% de los cálculos. Los restantes componentes son el oxalato de calcio, el ácido
amónico, los uratos y el ácido úrico. Aún cuando es infrecuente, los cálculos puros de
indinavir son radiolúcidos en los estudios radiográficos y puede haber mínimos hallazgos
en las tomografías sin contraste.
Los pacientes VIH positivos pueden también tener problemas metabólicos que resulten en
la formación de cálculos: las alteraciones por la malnutrición y la diarrea juegan un papel
en la deshidratación, el aumento de la concentración urinaria, la acidificación y la
hipocitraturia. En este estado metabólico, la formación de cálculos está favorecida. Los
enfermos se pueden presentar con dolor en flanco y hematuria microscópica, que puede
requerir un urograma con contraste intravenoso, ecografía renal o una tomografía
helicoidal sin contraste. La dilatación del sistema colector renal puede ser el único
hallazgo radiológico en los pacientes con cálculos por indinavir, mientras que los otros
componentes pueden ser vistos como calcificaciones. Las medidas conservadoras con
hidratación y analgesia pueden ser efectivas en hasta el 80% de los pacientes. Una vez
diagnosticado el cálculo, los enfermos deben someterse a una evaluación metabólica
completa. Las recomendaciones incluyen no sólo el análisis de la litiasis sino también 2
recolecciones de orina de 24 h para evaluar volumen urinario, calcio, oxalato, ácido úrico,
magnesio, fósforo y sodio. Los estudios en plasma incluyen urea, creatinina, calcio y
 
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electrolitos séricos. Recientemente, investigadores han observado los niveles en plasma
de indinavir en pacientes que reciben 800 mg del fármaco 3 veces al día. Las
concentraciones más elevadas se asociaron con mayores tasas de nefrolitiasis graves y
de todas las reacciones adversas. Entre las recomendaciones basadas en estas
conclusiones se cita la determinación de los niveles de indinavir para el ajuste de la dosis.
La suspensión del indinavir no resulta en una resolución completa de la formación de
cálculos o de las complicaciones asociadas a ellos; por lo tanto, los pacientes raramente
necesitan tratamiento con drogas alternativas. Cuando el manejo conservador no lleva a
la resolución de los síntomas o si los enfermos evolucionan gravemente (dolor intratable,
infección del tracto urinario u obstrucción de alto grado) puede ser necesaria la colocación
temporaria de un catéter doble jota o de una nefrostomía. La manipulación endoscópica
de colocación de un catéter doble jota puede ser suficiente para permitir el pasaje de
matrices litiásicas blandas y gelatinosas que caracterizan a la litiasis de indinavir puro.
Ocasionalmente se necesita una ureteroscopia o una nefrolitotomía percutánea para la
extracción de la litiasis.
Disfunción sexual

La disfunción eréctil y el hipogonadismo son condiciones reconocidas en los varones VIH
positivos. La atrofia testicular es común y lleva a infertilidad, disfunción eréctil y
disminución de la libido. En un estudio que examinó la testosterona sérica y la disfunción
eréctil en 300 pacientes, el 17% de los varones eran hipogonádicos. El aumento de la
edad y el índice de masa corporal se asociaron positivamente con el hipogonadismo. Los
autores no encontraron correlación entre la disfunción eréctil o el hipogonadismo y la
terapia del VIH.
El suplemento con testosterona ha sido utilizado en las enfermedades testiculares e
hipotálamo-pituitarias por varias décadas. Existe un interés creciente en el uso de la
testosterona en la contracepción masculina, envejecimiento, condiciones con disminución
de la masa muscular como la infección por VIH, y la disfunción eréctil. Los nuevos
parches transdérmicos, geles y tabletas bucales de liberación sostenida son diseñadas
para proveer niveles de testosterona próximos a la concentración fisiológica. Estos
tratamientos, en conjunto con los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE-5), pueden ser
eficaces en los varones VIH positivos con disfunción eréctil y baja libido causada por
bajos niveles de testosterona. El tratamiento efectivo de la disfunción eréctil puede
convertirse en un factor para la dispersión del virus. En un estudio de Karlovsky y
colaboradores, en los datos obtenidos por los CDC en Atlanta se demostró un aumento en
la incidencia de la gonorrea entre los varones ancianos que viven en el sur de la Florida.
La gonorrea es un vehículo de transmisión del VIH. Aún cuando no se ha visto una
correlación directa entre el uso de inhibidores de la PDE-5 y el aumento de la incidencia
de VIH entre los varones ancianos en el sur de Florida, la asociación ha sido sugerida.
 
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Una posible razón puede ser que estos adultos mayores crecieron en una edad anterior a la aplicación de las precauciones universales y actualmente se sometan a situaciones de riesgo. Otro ejemplo, en un estudio de Benotsh y colaboradores, quienes evaluaron a 304 varones homosexuales que tuvieron actividad sexual durante las vacaciones o viajes de negocios, concluyeron que los varones que tomaban inhibidores de la PDE-5 reportaron tasas más altas de comportamientos sexuales de riesgo. La TARGA también juega un papel en la disfunción sexual. Lamba y colaboradores encontraron que la incidencia de disfunción eréctil y disminución de la libido en los varones homosexuales VIH positivos era de 26%. Es ese estudio, en los pacientes que utilizaban TARGA, la incidencia de disminución de la libido fue de 48% (causadas por un aumento de los niveles de estradiol) y la tasa de disfunción eréctil fue de 25%. Los estudios apoyan y oponen la ocurrencia de la disfunción sexual en los pacientes VIH positivos que están tomando HAART. Los inhibidores de la PDE-5 también pueden tener interacción con el indinavir y otros inhibidores de las proteasas. En un informe de Murria y colaboradores, el indinavir fue un potente inhibidor del metabolismo hepático del sildenafil. Ellos sugirieron que comenzar el sildenafil a dosis bajas sería más apropiado en los pacientes que están recibiendo indinavir. Los varones VIH positivos son más predispuestos a experimentar depresión, la cual se asocia con disminución de la libido y disfunción eréctil; los antidepresivos, como los inhibidores de la recaptación de serotonina, también disminuyen la libido y la performance sexual. Conociendo estos efectos sobre la libido y la disfunción sexual, un inhibidor de la PDE-5 puede ser necesario para mejorar los síntomas sexuales sin interferir con la terapia por la depresión. La prescripción de inhibidores de la PDE-5 puede permitir a los pacientes recuperar la actividad sexual y la confianza, lo que puede mejorar los síntomas depresivos. Subsecuentemente, el tratamiento con menores dosis de inhibidores de la recaptación de la serotonina puede ser posible. Otro aspecto en el tratamiento de los pacientes VIH positivos es el costo de los inhibidores de la PDE-5. Dado que las aseguradoras no cubren el costo de esta farmacoterapia, el costo financiero de la medicación antirretroviral y de los inhibidores de la PDE-5 puede recaer primariamente sobre el paciente. Los enfermos pueden optar por la cirugía, debido a que las prótesis penianas están cubiertas por las aseguradoras, a diferencia de la medicación. Existe pues un dilema ético en el tratamiento de la disfunción eréctil de los sujetos VIH positivos, ya sea con farmacoterapia o cirugía, si el paciente varón no tiene una pareja sexual estable y se somete a situaciones de riesgo con múltiples parejas. Al tratar la disfunción eréctil, el médico puede sentir que le está dando al paciente un “arma cargada”. Una relación médico-paciente confidencial ayuda a mejorar la calidad de vida de los enfermos mientras se intenta detener la dispersión del virus. Los urólogos y otros profesionales de la salud que tratan la disfunción eréctil en   GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA  
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pacientes VIH positivos se encuentran ante un desafío significativo al intentar restituir la
función sexual normal. Esto requiere el conocimiento de la enfermedad por VIH, las
potenciales interacciones medicamentosas y el aprendizaje de estrategias que apunten a
reducir las tasas de infección. Esta interacción está a veces más allá de la relación
médico-paciente e incluye una consideración cuidadosa de los derechos de la pareja y de
la sociedad como un todo.
Fertilidad

Con el aumento en la expectativa de vida por la TARGA, los pacientes se presentan con
preguntas acerca de la fertilidad y la transmisión de la enfermedad. Algunos sujetos tienen
parámetros de semen anormales asociados con la atrofia de los testículos. La atrofia
puede estar relacionada con la disfunción del eje hipotalamopituitario, inflamación, la
cronicidad de la enfermedad o malnutrición. El VIH de por sí tiene un efecto citotóxico
sobre el tejido germinal y las células de Sertoli, que puede llevar a atrofia testicular.
Se debe prestar atención y cuidado a los pacientes VIH positivos cuando están
interesados en tener hijos. La tasa de transmisión para un coito heterosexual sin profilaxis
es de 1:1000 por contacto (masculino / femenino) a menos de 1:1000 (femenino /
masculino). Las opciones para minimizar el riesgo de transmisión horizontal y vertical del
producto deben ser explicadas. Para los varones infectados, un método descripto por
Semprini y colaboradores en 1992, que incluye el lavado del esperma seguido por
técnicas de reproducción asistida, ha probado ser el método más seguro hasta la fecha.
El esperma testeado lleva un 10% de riesgo de tener el virus, lo que implica que los
pacientes aún están en riesgo; en Europa, sin embargo, más de 500 niños han nacido
luego del lavado de esperma sin seroconversiones. La transmisión de madre a hijo
(transmisión vertical) puede minimizarse a menos del 2% si se realiza una cesárea
seguida de la infusión intraparto de medicaciones antivirales.
Disfunción de Vaciado Vesical

Los primeros datos sobre la disfunción miccional en los pacientes VIH positivos
involucraban casos asociados con infección del tracto urinario. Los enfermos se presentan
al médico clínico o al urológo con síntomas del tracto urinario inferior como disuria,
estranguria y disminución del chorro miccional. Algunos pacientes al momento de la
seroconversión presentan variadas alteraciones neurológicas, incluyendo la retención
aguda de orina. Con la progresión de la enfermedad las dificultades miccionales pueden
empeorar. Las alteraciones pueden estar relacionadas con infecciones del tracto urinario
recurrentes o crónicas, alteraciones del sistema nervioso central (encefalitis por VIH,
toxoplasmosis cerebral y demencia relacionada al VIH) o déficit neurológico periférico. Las
causas neurológicas centrales y periféricas se ven en cerca del 61% de las disfunciones
 
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miccionales en los pacientes afectados. Los tumores malignos asociados con el sida o los
procesos infecciosos, como el herpes y el CMV, son causas de déficit de motoneurona
inferior que usualmente se pueden ver.
La urodinamia puede ser útil para identificar la disfunción subyacente. Los hallazgos más
comunes identificados por Hermieu y colaboradores incluyeron hiporreflexia e
hiperreflexia, vejiga hipoactiva o acontráctil y disinergia vesicoesfinteriana. La
hipocontractilidad de la vejiga se vio en el 35% a 45% de los pacientes al momento de
una retención urinaria. Las obstrucciones al tracto de salida por un agrandamiento
prostático sólo contaron para el 18% de los casos en los enfermos con retención urinaria.
Las opciones de tratamiento para los pacientes con obstrucción del tracto de salida o
hiporreflexia e hiperreflexia pueden incluir el cateterismo intermitente mientras el déficit
neurológico no lo impida, momento en el cual se utilizan un catéter crónico o una
cistostomía suprapúbica. La obstrucción al tracto de salida puede también ser tratada por
vía endoscópica cuando esté clínicamente indicado. La hiperreflexia vesical puede
tratarse con agentes anticolinérgicos como terapia de primera línea. Los primeros
informes indicaban que los pacientes que experimentaban estas alteraciones tenían un
mal pronóstico, con una mortalidad usualmente dentro de los 8 años.
Nefropatía Asociada con el VIH

A pesar de la TARGA, la enfermedad renal y la insuficiencia renal son la cuarta causa de
muerte en los pacientes VIH positivos. La insuficiencia renal puede ser causada por
disfunción metabólica y depleción de volumen por diarrea crónica, medicaciones
nefrotóxicas, infecciones, obstrucción ureteral por tumores o enfermedades intrínsecas
como la nefropatía asociada con el VIH (NAV).
La NAV ocurre más frecuentemente en personas de raza negra (12:1 en proporción a los
sujetos de raza blanca). La NAV se ha convertido en la tercera causa de insuficiencia
renal terminal entre los pacientes de raza negra de entre 20 y 64 años, luego de la
diabetes y la hipertensión. Las características incluyen un síndrome nefrótico con una
proteinuria mayor de 3.5 g/día, edemas e hipertensión. La ultrasonografía renal
ocasionalmente muestra un riñón aumentado de tamaño, pero usualmente están dentro
del tamaño normal y tienen un aumento de la ecogenicidad. El diagnóstico se confirma
por biopsia. Los hallazgos histológicos incluyen una variante colapsante de
glomeruloesclerosis focal y segmentaria, proliferación de túbulos renales y de las células
epiteliales viscerales (podocitos), formación de microquistes tubulares, edema, fibrosis
intersticial e infiltración del intersticio por leucocitos. Los enfermos progresan rápidamente,
con insuficiencia renal terminal y requerimientos de diálisis dentro de los 10 meses del
diagnóstico. A pesar de la hemodiálisis, la mortalidad al año es de 50%; con la terapia
antirretroviral alcanza aún tasas de 30%. El tratamiento incluye la TARGA para los
 
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pacientes que no estaban recibiendo medicación y los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina. Los fármacos que dependen del metabolismo y excreción
renal deben ajustarse con el empeoramiento de la insuficiencia renal.
Tumores Malignos

Las tasas de cáncer en los pacientes VIH positivos han disminuido en la era de la
TARGA, pero a pesar del tratamiento, los enermos presentan un riesgo más alto para
tumores malignos. Varios mecanismos han sido propuestos para apoyar la formación de
neopalsias (disminución de la vigilancia del sistema inmune, efecto directo de las
proteínas virales, desregulación de citoquinas u otros cofactores inmunológicos o virales).
Los pacientes que están en su sexta o séptima década de la vida tienen mayor riesgo de
desarrollar cáncer que las personas no infectadas. El carcinoma de células renales, por
ejemplo, tiene 8.5 veces más riesgo para los sujetos infectados que para los no
infectados. En un estudio de Engels y colaboradores se evaluó la relación entre el estatus
serológico del VIH y la probabilidad de desarrollar sarcoma de Kaposi (SK), linfoma no
Hodgkin o cáncer de cuello uterino. Usando los registros de datos del AIDS Cancer Match
Registry Study y otras bases de datos de cáncer, se realizaron comparaciones en 3
períodos diferentes (1980-1989, 1990-1995 y 1996-2002). Los resultados de este estudio
mostraron claramente que el riesgo de desarrollar SK y linfoma no Hodgkin disminuía
sustancialmente con el tiempo; sin embargo, los individuos VIH positivos mantenían un
riesgo más alto de desarrollar SK y linfoma no Hodgkin que las personas de la población
general. Un segundo estudio siguió a un total de 59101 individuos desde 1992 a 2002
utilizando datos de varios grupos de vigilancia, como el HIV Outpatient Study (un estudio
prospectivo de observación) y el proyecto Surveillance and End Results (población
general). Los resultados fueron comparados para evaluar el riesgo relativo de desarrollar
cáncer en la población VIH positiva. El riesgo fue mayor en tumores como el SK, los
linfomas (Hodgkin y no Hodgkin), el melanoma y el cáncer cervical, hepático y testicular.
Es de notar que los investigadores notaron una disminución del riesgo en los pacientes
VIH positivos en relación con el cáncer de próstata y el cáncer de mama.
Sarcoma de Kaposi

El SK es el tumor maligno relacionado al VIH más frecuente. Originalmente, en la forma
clásica de la enfermedad, se encontraba en varones ancianos de la zona del
Mediterráneo o del África. Luego se describió en pacientes inmunocomprometidos, como
los trasplantados y en las personas con VIH/sida. Hasta el 20% de los sujetos infectados y
no tratados con TARGA están afectados por SK. Este número bajó aproximadamente un
90% desde la era previa a la TARGA. El herpesvirus humano tipo 8, también conocido
como herpesvirus asociado a SK, es el responsable del desarrollo de la enfermedad. El
SK raramente es fatal, se origina en las células endoteliales linfáticas y de los canales
 
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vasculares y da origen a las características lesiones que se asemeja a los cardenales. El
SK ocurre más frecuentemente en varones y puede presentarse como un proceso
indolente o como una enfermedad agresiva y diseminada. Las lesiones se presentan
como nódulos, máculas o parches rojos, negros, violetas o marrones, típicamente
indoloros, pero que pueden ser también ulcerativas y dolorosas.
El SK puede presentarse como una enfermedad sistémica que afecta los órganos
internos, incluyendo los riñones y los testículos. Las lesiones genitales aparecen en el
20% de los pacientes con SK y pueden presentarse en la región penoescrotal, causando
edema y dolor. Las lesiones en el meato uretral pueden causar obstrucción del tracto de
salida y retención urinaria. El tratamiento temporario con una cistostomía suprapúbica
puede ser necesario hasta que se instaure la terapia definitiva. Se han informado
presentaciones raras con necrosis de pene y gangrena como resultado de vasculitis u
obstrucción vascular por progresión del SK.
Esta neoplasia no es curable. El tratamiento puede ser local o sistémico. La terapia
primaria del SK involucra la iniciación de la TARGA en los pacientes que no la estuvieran
recibiendo. El tratamiento local para las lesiones cosméticamente preocupantes o
dolorosas incluyen la criocirugía, los alcaloides de la vinca, la bleomicina o el interferón
intralesional, la radioterapia (rayos X, haces de electrones o fraccionada con cobalto),
retinoides, ácido 9-cis-retinoico y la alitretinoína. El tratamiento sistémico para la
enfermedad diseminada utiliza agentes quimioterápicos. La combinación clásica de
adriamicina, bleomicina y vincristina ha sido reemplazada en años recientes por las
antraciclinas liposomales, como la daunorrubicina y la doxorrubicina. En un estudio
reciente, la tasa de respuesta de la doxorrubicina liposomal pegilada con TARGA fue de
76% versus 20% en el grupo que sólo recibió la HAART en presencia de SK avanzado. El
paclitaxel también es eficaz en el tratamiento del SK avanzado y tiene tasas de remisión
parcial del 60%. La inmunoterapia se utiliza para el tratamiento sistémico del SK con
interferón. La eficacia del tratamiento con interferón depende del estado inmune del
paciente. Se pueden ver tasas de remisión del 45% al 70%. Los estudios muestran que
para alcanzar esas tasas de remisión de más del 45% son necesarios al menos 400
linfocitos T CD4+/µL. Las terapias sistémicas acarrean un mayor riesgo de
empeoramiento de la inmunosupresión y de infecciones oportunistas.

Linfoma

Como el SK, el linfoma no Hodgkin en un tumor maligno asociado al sida. El 90% de los casos asociados con el VIH se originan en linfocitos B. Son usualmente agresivos y recurren con facilidad. La incidencia ha disminuido en los pacientes que reciben TARGA. Los pacientes pueden tener linfoadenopatías, fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso. El linfoma no Hodgkin de los testículos puede presentarse en forma bilateral y   GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA  
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usualmente está diseminado al momento del diagnóstico. La orquiectomía y la radioterapia en combinación con quimioterapia sistémica son las opciones de tratamiento. La incidencia de recaída y progresión rápida es alta en varones inmunocomprometidos. El compromiso renal del linfoma no Hodgkin se ve en el 6% a 12% de los pacientes con sida y puede ser bilateral en su presentación. La obstrucción ureteral por linfadenopatías retroperitoneales es comúnmente diagnosticada mientras se evalúa a los sujetos con insuficiencia renal y puede requerir la colocación de catéteres ureterales o nefrostomías percutáneas. La remisión completa se observa en el 50% a 75% de los pacientes con tratamiento sistémico. Luego de la recaída, la progresión puede ser rápida. Tumores Testiculares La prevalencia de tumores testiculares en pacientes inmunocomprometidos varía entre 20 y 57 veces más que en la población general. Las neoplasias de células germinales son los terceros tumores malignos más frecuentemente relacionados con el sida. Un estudio que comparó los pacientes VIH positivos con una población control sugirió que la incidencia de seminoma está aumentada en los pacientes infectados. En estos enfermos, los tumores testiculares pueden presentarse en forma bilateral, como en el linfoma no Hodgkin, y pueden estar diseminados al momento de la presentación. Existía inquietud relativa al tratamiento de estos tumores malignos y el potencial empeoramiento de la inmunosupresión en pacientes VIH positivos, inicialmente considerados pobres candidatos para la radioterapia y quimioterapia. Actualmente se cree que tienen igual morbilidad y respuesta que los sujetos VIH negativos. Los pacientes deben recibir tratamiento basado en la histología del tumor y la estadificación. Con esto en mente, los enfermos pueden experimentar una mortalidad temprana por recurrencia de la enfermedad o progresión secundaria por la enfermedad de base. Tumores Malignos de la Piel de los Genitales El VIH y el papilomavirus son enfermedades de transmisión sexual con factores de riesgo similares. Los papilomavirus tipo 16 y 18 son considerados de alto riesgo para la formación de tumores malignos anogenitales, carcinoma in situ y carcinoma de células escamosas. El carcinoma in situ del pene, también conocido como enfermedad de Bowen, se considera una enfermedad preneoplásica; aparece como un parche rojo brillante o un parche escamoso rosado sobre el glande o el cuerpo del pene. Debe ser tratado con crioterapia, 5-fluorouracilo tópico, láser o resección quirúrgica. El carcinoma escamoso de pene es usualmente más agresivo en los pacientes VIH positivos y debe ser resecado y estadificado. La linfadenectomía regional, la radiación y la quimioterapia sistémica deben ser utilizadas de manera similar que en los pacientes VIH negativos.   GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA  
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Cáncer de Próstata

Mientras que aumenta la expectativa de vida, se espera que el cáncer de próstata se
convierta en un problema de salud para los varones infectados por VIH. Pocos casos han
sido reportados en la literatura, por lo que una relación definitiva entre el VIH y el cáncer
de próstata no es del todo cierta.
Datos previos a la TARGA indicaban un aumento del riesgo de cáncer de próstata en los
pacientes VIH positivos. La infección por VIH con cáncer de próstata conlleva un mal
pronóstico, que se cree secundario a la grave depresión del sistema inmune y al estado
de hipogonadismo que hace de la deprivación androgénica una opción terapéutica
ineficaz. Algunos clínicos promueven el screening de los pacientes desde los cuarenta
años debido al potencial de presentar un cáncer de próstata diseminado sin las
características específicas. Los enfermos pueden exhibir síntomas constitucionales
(fiebre, pérdida de peso, fatiga, disnea de esfuerzo) aún teniendo una cuenta de CD4
sostenida, una viremia contenida, y no haber requerido nunca terapia antirretroviral. Estos
pacientes están en riesgo de presentar enfermedad avanzada, complicada y
extensamente metastásica con extensa invasión de la médula ósea que precede a la
aparición de signos locales y síntomas que llevan a la muerte. Recientemente Vianna y
colaboradores examinaron una cohorte de 534 varones de al menos 49 años que tenían
factores de riesgo para VIH. Su objetivo era determinar la tasa y los factores asociados
con los niveles elevados de antígeno prostático específico (PSA). Se midieron los niveles
de PSA, la serología para VIH y los subsets de linfocitos T. Trescientos diez pacientes
eran VIH positivos. Los niveles de PSA aumentaban con la edad pero no diferían con el
estado de seroconversión para VIH. El estudio recomendaba que las evaluaciones
estándar de PSA se realicen en los pacientes VIH positivos sin necesidad de realizar
ajustes. El screening debe realizarse a la edad de 50 años a menos que exista el
antecedente familiar o que el paciente sea afroamericano.
El nivel de PSA, el score de Gleason, el estado de VIH y las comorbilidades deben ser
evaluados para planificar el tratamiento. A los pacientes asintomáticos se les deben
ofrecer todas las opciones incluyendo cirugía, radioterapia, deprivación androgénica y
observación. Algunos clínicos creen que la laparoscopia y la cirugía robótica deben ser
realizadas siempre que sea posible para minimizar la exposición del cirujano.

Profilaxis, Prevención, Exposición, Transmisión: Problemas de los Trabajadores de
la Salud

Con las precauciones adecuadas, la seroconversión de los trabajadores de la salud no
debería ser una preocupación mayor para el urólogo. Las infecciones ocupacionales por
el VIH siguen siendo bajas, de las cuales hay documentadas 57 por los CDC. Las
 
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punciones percutáneas con agujas huecas o las heridas cortantes y las exposiciones de
las membranas mucosas con sangre infectada acarrean riesgo de transmisión. Este
riesgo luego de la exposición percutánea a sangre infectada por VIH ha sido estimado
aproximadamente en el 0.3% (IC 95%: 0.2%-0.5%); luego de la exposición de las
membranas mucosas, la tasa es aproximadamente del 0.09% (IC 95%: 0.006%-0.5%).
La orina acarrea bajos títulos de VIH y no hay documentados casos de seroconversión
causada por este tipo de exposición. Para mantener bajas estas tasas de transmisión, los
CDC han publicado estrategias preventivas. Se hace énfasis de que toda sangre y fluido
corporal puede ser potencialmente infeccioso en el núcleo de las “Precauciones
Universales”. Los métodos de precaución incluyen barreras (guantes, máscaras), lavado
de manos y de áreas contaminadas luego del contacto, y el cuidadoso manejo y desecho
de los cortantes luego de su uso. Más allá del bajo riesgo de transmisión de la orina, debe
usarse los sistemas de cámara durante los procedimientos endoscópicos.
Los CDC han hecho recomendaciones para la profilaxis postexposición (por ejemplo,
exposición de las membranas mucosas o piel o lesiones percutáneas superficiales desde
una fuente que no tiene sida terminal o VIH agudo) que requieren el tratamiento por 4
semanas con un régimen de 2 drogas (por ejemplo: zidovudina más lamivudina). Para
exposiciones con mayor riesgo de transmisión (alta carga viral con herida penetrante
profunda), se recomienda un régimen de 3 drogas. Existen varios esquemas de 3
fármacos que deben incluir 2 inhibidores de la transcriptasa reversa (por ejemplo:
zidovudina más lamivudina) y un inhibidor de las proteasas (por ejemplo: lopinavir y
ritonavir).
Estas exposiciones ocupacionales deben ser consideradas urgencias médicas y es
esencial una intervención temprana. Aún cuando no existen estudios controlados
aleatorizados que comparen los regímenes de una, dos y tres drogas, desde los CDC se
cree que la profilaxis es eficaz en la prevención de la seroconversión en las personas que
reciben el tratamiento dentro de las 24 h de la exposición. Los efectos adversos comunes
incluyen náuseas, fatiga, cefalea y diarrea; las reacciones más tóxicas incluyen la
neutropenia, la acidosis láctica, la pancreatitis y la insuficiencia hepática. Un metanálisis
de esquemas de 2 y 3 drogas indicó que el esquema triple tiene un peor perfil de efectos
adversos y una leve disminución en la adherencia terapéutica que fueron
estadísticamente significativos. No todos los casos son iguales y cada departamento de
personal de cada hospital debe ser consultado sobre las necesidades de tratamiento y las
opciones.
Resumen

En la era de la TARGA y el seguimiento estricto, los pacientes VIH positivos tienen una
expectativa de vida de más de 20 años. Los urólogos se ven cada vez más involucrados
 
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en el tratamiento de estos enfermos gravemente inmunocomprometidos. El conocimiento
de las variadas manifestaciones de la infección por VIH, de las enfermedades
genitourinarias y de las opciones de tratamiento puede beneficiar al clínico y mejorar el
resultado de los pacientes.
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