Patientin mit makulopathie (amd)

D O I : 1 0 . 1 0 1 6 / j . d z a . 2 0 1 2 . 0 6 . 0 1 0     2 9     D t. Z t s c h r . f. A k u p u n k t u r 5 5 , 2 / 2 0 1 2 M. Bijak · Experten: A. Päärmann, J. Nepp Patientin mit Makulopathie (AMD)
Female patient with
age related macular degeneration (AMD)
Zusammenfassung
Abstract
Altersabhängige Makuladegeneration (AMD) stellt in den In- Age related macular degeneration (AMD) is the most frequent dustrienationen derzeit die häufi gste Form von massiven Seh- reason for loss of visual function in industrial nations. Con- beeinträchtigungen im Alter dar. Konventionelle Therapien ventional therapies provide no optimal strategies, so it is useful bieten betroff enen Patienten oft keine ausreichende Option, to know if acupuncture is a useful option as an additive treat- wodurch sich die Frage ergibt, ob Akupunktur bei AMD eine ment. In Internet forums acupuncture often is mentioned but sinnvolle Ergänzung sein kann. In Internetforen wird Aku- there still is a lack of scientifi c evidence. In 2006 the Clinician´s punktur oft erwähnt, wobei aber auch angemerkt ist, dass wis- corner in DZA discussed a female patient with AMD for the senschaftliche Nachweise über die Wirksamkeit bis dato noch fi rst time, now, six years later, there should be an update.
nicht erbracht werden konnten. Dieses Expertenforum soll sechs Jahre nach dem ersten Bericht über eine Patientin mit genetisch bedingter AMD ein Update der entsprechenden Lite-ratur geben, über das Befi nden der damals vorgestellten Pati-entin berichten und anhand eines neuen Fallberichtes die The-rapieempfehlungen zweier Experten aufzeigen.
Schlüsselwörter
Keywords
AMD, Akupunktur, Ohrakupunktur, Makuladegeneration, TCM AMD, Acupuncture, Auriculotherapy, age related macular degeneration, TCM Einleitung
Die altersabhängige Makuladegeneration (AMD) zählt bei uns zu
auf der Straße, der „Schleier vor den Augen“ hatte sich gelichtet. den häufi gsten Ursachen von Erblindung bei Menschen über 50 Sie wurde seither jährlich akupunktiert, der visuelle Analogscore Jahren. In Deutschland allein schätzt man mehr als vier Millio- (VAS 0–10) ging jedes Jahr nach der Therapie von 9 auf 4,5 zu- nen Betroff ene. Konventionelle Therapien wie die intravitreale rück, stieg aber nach einem halben Jahr wieder auf den Aus- Injektion von Wachstumsfaktorenhemmern (VEGF-Hemmer) gangswert an. Elf Jahre danach, mittlerweile im Alter von 84 oder photodynamische Vorgehen kommen nur in ausgewählten Jahren, benützt die Patientin ein spezielles Lesegerät, traut sich Fällen der feuchten Makulopathie zum Einsatz, vielen Patienten nur mehr in Begleitung auf die Straße, das Restsehvermögen mit der häufi ger auftretenden trockenen Form kann außer dem beläuft sich auf 10 %. Die letzte Akupunktur im Jahr 2011 brach- Vermeiden von Risikofaktoren und der ausreichenden Zufuhr te für den Visus keine Verbesserung mehr. Insgesamt aber fühlte von Vitaminen und Spurenelementen nicht ausreichend gehol- sich die Patientin über zehn Jahre hindurch mithilfe der Aku- fen werden [1]. Das Kaiserin Elisabeth Spital in Wien betreut punktur jeweils für ein halbes Jahr um mehr als 50 % gebessert. mittlerweile schon seit mehr als zehn Jahren Patienten mit dieser Wie sieht nun das Vorgehen heute aus? Was hat sich in mehr Indikation. Auch im Rahmen des Klinischen Konsiliums wurde als zehn Jahren aus Sicht der Akupunktur verändert? Was be- 2006 schon eine Patientin mit Makuladegeneration in der DZA richtet eine noch ältere Patientin mit unterschiedlicher Anam- vorgestellt [2], die Therapie von Augenerkrankungen mittels Akupunktur ausgiebig diskutiert [3, 4]. Sechs Jahre danach soll nun ein Update dieses Krankheitsbildes erfolgen und neben einer Anamnese und Krankengeschichte
weiteren Patientin mit derselben Diagnose auch ein Überblick Eine 84-jährige Patientin kam wegen ihrer Sehstörungen in die Akupunkturambulanz des Kaiserin Elisabeth Spitals. Sie litt schon seit ihrer Kindheit an Fehlsichtigkeit, hinzu kam noch Rückblick
das Gefühl der Trockenheit. Mit 79 Jahren wurden beide Augen Am 5. Oktober 2000 stellte sich die in der DZA 2/2006 bespro- wegen einer Katarakt operiert, vier Jahre später erfolgte eine chene damals 73-jährige Patientin zum ersten Mal in der Aku- Glaukom-Operation am linken Auge. Im selben Jahr trat am punkturambulanz vor. Sie hatte große Angst zu erblinden, da bei linken Auge auch ein Herpes zoster auf, was ihre Sehstörungen ihr eine AMD festgestellt worden war und ihre Eltern beide noch massiv verschlechterte. Im Zuge dieser Erkrankung redu- schon in relativ jungen Jahren ihr Augenlicht fast verloren hat- zierte sich ihr Allgemeinzustand dramatisch, ihre Haare wur- ten. Schon nach der ersten Akupunktur (Semipermanent Nadel den zur Gänze weiß, und es kam zunehmend auch zu Gelenks- ASP im Augenpunkt 8) hatte sie ein besseres Gefühl beim Gehen beschwerden. Vor allem klagte sie über die Steifi gkeit in den Akupunkturambulanz des Kaiserin Elisabeth Spitals D t Z t s c h r f A k u p. 5 5 , 2 / 2 0 1 2     2 9     DZA
D e u t s c h e Z e i t s c h r i f t f ü r Fingern, was sie besonders bei ihrer Leidenschaft, dem Klavier- sich zu nehmen, die die „Niere stärken“, wie Nüsse (am besten spielen, beeinträchtigte. Neben den Augenoperationen wurde Walnüsse), Hirsch- und Hühnerfl eisch, Fenchel … sie im Alter von 59 Jahren an einem Mammakarzinom links, Der Ablauf ist wie folgt: In einer Arbeitswoche à fünf Tagen sechs Jahre später an einem Karzinom in der rechten Mamma erfolgt jeden Tag eine Doppelakupunktur, nachdem zu Beginn operiert. Chemotherapie war beide Male nicht notwendig.
ionisierter Sauerstoff für zehn Minuten inhaliert wurde.
Die erste Akupunktur erfolgt jeweils im Liegen, die zweite im Weitere Beobachtung und Befragung
Sitzen mit einer Pause von (idealerweise) einer halben Stunde, Groß gewachsen, sich sehr aufrecht haltend und schlank wirk- in der die Patienten Nüsse und Wasser bekommen. te die Patientin eher wie Mitte 70. Bei mäßigem Appetit be- In der 1. Akupunktur nadele ich, je nach Schweregrad der AMD stand eine Neigung zur Obstipation. Psychisch fühlte sich die und aktuellem Allgemeinzustand des Patienten, zwei bis vier Patientin sehr ausgeglichen, Hitze vertrug sie nicht besonders jeweils verschiedene Lokalpunkte an den Augen, bei Visusver- gut, vor allem am Kopf und für die Augen empfand sie die lust, wie bei dieser Patientin, auch Magen 1. Sonne als unangenehm. Für die Gelenke hingegen benötigte In der 2. Akupunktur: YNSA-Punkte, Tinnitus-Linie rechts und
sie die Wärme. Die Zunge erschien blass mit dünnem, unauf- Am Ohr: Shen Men (55), Ganglion cervicale superius, 24 a+b,
HWS (wenn RAC positiv)
Augenbefund
Fernpunkte: Boel A/B-Punkte an Hand und Fuß, evtl. Knie, Rechtes Auge – Ferne: c.c. (–1,75 sph +2,5 cyl/100) = 0,9 Sowie TCM-Punkte Ni 3, Ni 7.
Linkes Auge – Ferne: c.c. (–0,5 sph +0,5 cyl/300) = 0,4 Bei den Fernpunkten nach Boel 2000 wird zu jedem Tag ein Spaltlampe: Pseudophakie, St. p. fi stulierende Glaukomoperati- Punkt ausgewählt, der sich am empfi ndlichsten zeigt.
Fundus: Drusenmakula li > re, glaucomatöse Opticusatrophie 1. Substitution (evtl. fehlender) Nährstoff e durch Nahrungser-gänzungsmittel, gemäß AREDS I-und II-Studie. Dort wurde Medikamente
auch im 2. Nachgang gezeigt, dass bestimmte („neuroprotekti- Neben Calcium und einem ACE-Hemmer erhielt die Patientin ve“) Substanzen den Übergang der trockenen in die gefährliche Xalatan, Alphagan und Cosopt Augentropfen.
feuchte Form statistisch vermindern können [5].
2. Verordnung eines Gelbkantenfi lters in der Brille, welcher
die für die Makula gefährlichen Blauen Anteile herausfi ltert.
Könnte bei dieser Patientin Akupunktur noch Sinn machen? Welche anderen Therapieformen könnten hilfreich sein? Dies ist insbesondere nach einer Katarakt-OP nötig, wenn die eigene Linse durch eine intra-okular-Linse (bei dieser Patientin vor 5 Jahren evtl. noch ohne Blaufi lter) ersetzt wurde.
Antwort von Dr. med. Arvi Päärmann, Facharzt für Augenheil-
kunde und alternative Medizin, Salmstr. 2b, D-52222 Stolberg,
Auff ällig ist bei dieser Patientin z. B. die „Links-Betontheit“ der [email protected]
Eine TCM-Akupunktur allein ist nach meiner Erfahrung nur Liegt evtl. bei der Fehlsichtigkeit (am linken Auge als Kind?) als von kurzfristigem Erfolg gekrönt, man muss mehr machen: auch den jetzigen (vielen) Krankheiten, wohl eine Störung der Akupunktur mit Homöopathie, Sauerstoff , Diätetik und Nah-
Harmonie im weiblichen Element vor? Denn links wird ja all-
rungsergänzung.
gemein als hinweisend auf das weibliche Element gesehen.
Bei meiner Augen-Akupunktur handelt es sich um eine Integ- Gibt es „Problemfelder“, Emotionen wie Ärger, Zorn, Trauer ration der Augen-Intensiv-Akupunktur nach Boel mit YNSA- etc. … im Zusammenhang mit dem weiblichen Element (bei ihr, und TCM-Punkten sowie der Ohrakupunktur mit Homöopathie. zu anderen Frauen, v. a. in der Familie)? Zusätzlich versuche ich in der Intensiv-Woche die „Schwach- Diese Störung zusammen mit anderen Hinweisen der Sympto- stelle“ im Funktionskreis zu stärken. Meist sind es „Leber“- me von Körper und Geist führen dann zu einem entsprechen- oder „Nieren-Patienten“, deren Essenz verbraucht ist.
den homöopathischen Konstitutionsmittel.
Bei dieser Patientin würde ich mithilfe einfacher diätetischer Leider gibt es keine „bewährte Indikation“ für trockene AMD in Tipps wie z.  B. heiße Brühe, viel Salz und verschiedene Tees der Homöopathie, aber häufi g ist bei meinen Patienten der (abends insbesondere von Chrysanthemen) eine Optimierung Phosphor-Typ.
des Wasserhaushaltes versuchen. Warum? Bei der trockenen Makulopathie mit den Drusen an der Makula Antwort von Ass. Prof. Dr. Johannes Nepp, Facharzt für
spreche ich von „Seh-Müll in der Wüste“. Dies bedeutet, wie in Augenheilkunde, Leiter der Ambulanz für trockene Augen und
der Wüste bei Verdurstenden: zuerst Salz, dann Wasser (!), um Akupunktur in der Universitätsaugenklinik, A-1090 Wien,
eine „Überschwemmung“ in der Wüste zu vermeiden und den [email protected]
gefährlichen Übergang in die feuchte AMD mit Sehverlust bis Könnte bei dieser Patientin Akupunktur noch Sinn machen? zur zentralen Blindheit zu verhindern. Ein evtl. geringfügiger Blutdruckanstieg ist bei den meisten Patienten verkraftbar und Auch wenn neben der AMD (Makuladegeneration Grad 2–3) hat bei keinen meiner Patienten zu Problemen geführt. Des viele zusätzliche Faktoren wie Fehlsichtigkeit seit Kindheit Weiteren würde ich dieser Patientin empfehlen, insbesondere in (nicht näher defi niert: Ametropie, Astigmatismus, Amblyopie?), der Akupunktur-Woche solche Nahrungsmittel verstärkt zu Katarakt, Glaukom-Operation + Optikusatrophie, St. p. Herpes DZ A   30   Dt Ztschr f Akup. 55, 2/2012
(Keratitis, Uveitis?), die visuelle Reduktion links mit wahr- heit) kamen noch Le 3, Gb 37 und Ma 36 zum Einsatz. Obwohl scheinlich eingeschränktem Gesichtsfeld sowie ihre zusätzli- die Patientin durch den Herpes Zoster im 83. Lebensjahr in ihrer chen Probleme (Rheumatoide Beschwerden bei Belastung wie Agilität stark beeinträchtigt wurde, ihre Haare komplett weiß Klavierspielen, St. p. Mammakarzinom, Alter …) keine sehr er- wurden und auch Gelenksbeschwerden auftraten, schien doch mutigenden Ergebnisse erwarten lassen, sollte doch auch Aku- die Energie der Niere nicht sonderlich geschwächt, sie wirkte trotz ihres fortgeschrittenen Alters noch sehr jung geblieben. Trotzdem wurde auch der Punkt Ni 8 noch ausgewählt, auf den Zustimmungspunkt der Niere, Bl 23, wurde verzichtet.
Ergebnis
Der Visus verbesserte sich subjektiv nach zehn Behandlungen im Katarakt: fraglicher Nachstar (ad YAG-Laser) Wochenabstand nur gering, bei einer Rückfrage sechs Monate Glaukom: Status und Einstellung überprüfen, evtl. Antiglauko- nach Therapieende gab die Patientin aber eine deutliche Verbes- serung ihres Allgemeinzustandes an. Als Schulnote konnte sie AMD: Fragliche vielleicht doch feuchte AMD ein „Gut“ vergeben. Vor allem die Durchblutung habe sich insge- (Anti-VEGF-Therapien), Lutein und Omega3-Präparate samt sehr verbessert, sie freue sich schon auf die nächste Be- Trockenheit: Prüfen der Phasendefi zite (wässrig-mucinös-lipid, Epithel) und entsprechende Tränenersatzmittel Die Ambulanzstatistik des letzten Jahres ergab insgesamt fünf Pa- tienten mit der Diagnose: trockene Makuladegeneration. Der An- Bestimmen der Rheumafaktoren, Antirheumatika; Wärmebe- fangswert der visuellen Analogskala betrug zwischen 5 und 7, in einem Fall kam es zu einer subjektiven Besserung um einen Punkt, sonst um 2 Punkte. Verschlechterungen wurden nicht beobachtet. Ad 3. TCM/Akupunktur-Therapie:Der funktionelle Faktor erscheint hoch, daher sehe ich eine Diskussion
Lundgren berichtet über eine Besserung durch Akupunktur bei Bei einer AMD denkt man primär an eine Leber- und Nieren-
69 % aller AMD-Patienten, ohne Unterschied zwischen feuchter schwäche. Für den Visus Akupunktur lokaler Punkte wie zum
und trockener Form [10]. 108 Patienten mit einem durchschnittli- Beispiel: Ma 2 (5 nach Bischko), 3E 23, Gb 1, 14, 20, sowie chen Alter von 76,1 Jahren wurden so lange therapiert, bis die Akupunktur keine Sehverbesserung mehr erbrachte. Leider fehlt in Allgemein: Qi und Blut nähren (blasse Zunge, Trockenheit): dieser Studie die oft geforderte Vergleichsgruppe. Obwohl in dieser Arbeit auch bei feuchter AMD die Akupunktur empfohlen und zusätzlich Mikroakupunktursysteme wie zum Beispiel im chi- durchgeführt wurde, veröff entlichte der Autor ein Jahr später als nesischen Ohr: Auge 8, 24a/b, Shen Men 55, im französischen Co-Autor gemeinsam mit Niemtzow et al. Guidelines für den Ein- Ohr ev. Ganglion cervicale sup. und med.
satz der Akupunktur bei AMD, wo unbedingt eine ophthalmologi- Arzneimittel: Nähren von Leber, Suppletieren der Niere (ev. als sche Voruntersuchung gefordert wird. Bei Bestehen einer Neovas- Basisrezept Ginseng, Poria, Atractylodes macrocephalae, Reh- kularisation wird hier der Einsatz von Akupunktur abgelehnt [11]. mannia Pille + Lycii fructus, Chrysanthemi fl os …)Ernährung: Milz und Magen stärken Schlussfolgerung
Nur die Kombination von konventionellen und additiven Metho- Zusätzlich infrage kommende Akupunkturpunkte für die
den kann bei der Komplexität der AMD Erfolg versprechen. Ge- rheumatischen Beschwerden (Kälte Bi): Bl 23, KG 4, 3E 5, Gb
rade bei dieser Erkrankung sollte mit den Mitteln der Integrati- 41, EX-AH 9 (Baxie, zwischen den Grundgelenken der Finger in ven Medizin „the best practice“ gefunden und defi niert werden.
pickender Nadelung), Di 3, Di 4
Obstipation: Di 10, Di 4 …
Literatur
1. Internetauftritt: http://www.auge-online.de/Erkrankungen/Makulopathie/
Wie wurde die Patientin tatsächlich behandelt? 2. Bijak M. Das Klinische Konsilium – Patientin mit Makulopathie. Dt Ztschrf f 3. Krenn H. Akupunktur in der Augenheilkunde. Dt Ztschrf f Akup. 2006;49,2:25–30 Seit mehr als zehn Jahren wurden in der Ambulanz sehr gute 4. Ots T. Was ist möglich mit Akupunktur und Related Techniques in der Erfahrungen mit Ohrakupunktur gemacht. Alle Patienten mit Augenheilkunde? Dt Ztschrf f Akup. 2006;49,2:31–6 Makuladegeneration erhalten eine Semipermanentnadel (ASP) in 5. Age-Related Eye Disease Study Research Group. A Randomized, Placebo-Con- trolled, Clinical Trial of High-Dose Supplementation With Vitamins C and E, den Punkt Nr. 8, Auge. Als lokale Therapie erhielt die Patientin Beta Carotene, and Zinc for Age-Related Macular Degeneration and Vision Loss die Extrapunkte EX-KH 3 (Yintang, PdM) und EX-KH 4 (Yuyao, 6. Kubiena G. Praxishandbuch Akupunktur. München: Urban Fischer, 4. Aufl 2007 Fischtaille) sowie Gb 20, der sich auch als sehr druckschmerzhaft 7. Fatrai A. (Ed). Chinesische Medizin in der Augenheilkunde. München: Urban erwies. Weiters zeigten sich im Nackenbereich noch 3E 15 und LG 14 (13) verquollen und schmerzhaft. Für die Finger und zur 8. Francini S. Ophthalmologie en medecine chinoise. Paris: Maloine, 1986 9. Hou Jinglun, Zhang Ou. Traditional Chinese Treatment for Ophthalmic Diseases. besseren Durchblutung wurde Lu 9 gestochen. Die 4 Extrapunk- te EX-AH 9 neben den Grundgelenken wurden ebenfalls bilate- 10. Lundgren AC. An Acupuncture Protocol for Treatment of Age-Related Macular ral genadelt. Zur Stärkung der Leber (öff net sich im Auge) und Degeneration. Medical Acupuncture 2005;16,3:33–5 11. Niemtzow RC, Pham N, Burns S et al. Macular Degenerative Disease and von Qi und Blut (blasse Zunge, Kälteempfi ndlichkeit, Trocken- Acupuncture Safety Precautions. Medical Acupuncture 2006;17,3:41 D t Z t s c h r f A k u p. 5 5 , 2 / 2 0 1 2     3 1     DZA

Source: http://www.makuladegeneration.de/pdf/Patientin_m_Makulopathie.pdf