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Anamnese-Fragebogen

Herzlich Willkommen in unserem Institut für Implantologie, Parodontologie und ästhetische
Zahnmedizin!
Um Sie als unseren Patienten gut betreuen zu können, bitten wir Sie, diesen Fragebogen gewissenhaft
auszufüllen. Vielen Dank!
Alle Angaben werden von uns vertraulich behandelt und unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht!
Direkte Überweisung von meinem Zahnarzt: ________________________________________________________ Empfehlung von: _______________________ Sonstiges:_________________________________________ Ihr Hausarzt: _____________________________ Internist: _____________________________________________ Familienname: _____________________ Vorname: ______________________ Titel: Krankenkasse: _____________________ Vers.Nr.: ______________________ Geb.Dat.: __________________ Adresse: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________
Versicherter (Nur ausfüllen, wenn Patient ein Angehöriger ist)
Familienname: _____________________ Vorname: ______________________ Titel: Krankenkasse: _____________________ Vers.Nr.: ______________________ Geb.Dat.: __________________ Adresse: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________
Bitte nennen Sie uns den Grund Ihres Besuches in unserem Institut

Allgemeine medizinische Anamnese
Waren Sie während der letzten 5 Jahre in ärztlicher Behandlung? (Spitalsaufenthalte?) ______________________________________________________________________________ Nahmen Sie während der letzten 5 Wochen regelmäßig Medikamente? ______________________________________________________________________________
Bitte kreuzen Sie jene Punkte an, auf die Sie ungewöhnlich reagieren
Medikamente: ______________________________________________________________ Bitte wenden Ö
2009 | INSTITUT DR. HUEMER | Anamnese-Fragebogen | 03.2009 Bitte kreuzen Sie jene Krankheiten/Punkte an, die auf Sie zutreffen

Zahnärztliche Anamnese
_________________________________________________________________________________ Blutet das Zahnfleisch beim Zähneputzen? Haben Sie manchmal Beschwerden in den Kiefer- und Nasennebenhöhlen? Haben Sie manchmal Schmerzen/Spannungsgefühl im Kiefergelenk/Gesichtsbereich? Leiden Sie unter chronischen Kopf-, Hals- oder Schulterschmerzen? Waren Sie im vergangenen Jahr in zahnärztlicher Behandlung? Empfinden Sie das Aussehen Ihrer Zähne als Problem? Sind Sie ängstlich während der Zahnbehandlung? Hiermit bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit der oben angeführten Gesundheitsfragen. Mir ist bewusst, dass ich Privatpatient bin und die Kosten nur teilweise oder nicht durch die Krankenkasse ersetzt bekomme. Bitte geben Sie uns Terminänderungen mindestens 24 Stunden vorher, Operationsterminänderungen 7 Tage vorher bekannt. Bei nicht rechtzeitiger Absage bitten wir um Verständnis, dass wir Ihnen lt. den autonomen Honorarrichtlinien 2008 € 150,-- pro Stunde und für Prophylaxetermine € 50,- pro Stunde verrechnen müssen. Ich erkläre mein Einverständnis, dass die im Zuge der Behandlung gewonnenen Daten und Dokumentationen für wissenschaftliche und fortbildungsmäßige Zwecke (anonymisiert) verwendet werden dürfen. Für allfällige Streitigkeiten aus dem Behandlungsvertrag (z. B. Honorarklagen) wird die Zuständigkeit des für 6922 Wolfurt zuständigen Gerichts vereinbart. ______________________________________ ______________________________________________ 2009 | INSTITUT DR. HUEMER | Anamnese-Fragebogen | 03.2009

Source: http://www.institut-huemer.at/resources/Server/Download/Kontakt/Anamnese_Fragebogen.pdf