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SOP zur Behandlung von Stenosen der A. carotis interna
(Neuroradiologie, Gefäßchirurgie, Neurologie - UK Jena) Diagnostik
• neurologischer Befund • extrakranielle Doppler- / Duplexsonographie, Bestimmung Stenosegrad entsprechend • transkranielle Doppler- / Duplexsonographie • MRA (ggf. CTA) mit intra- und extrakranieller Gefäßrekonstruktion • cMRT mit DWI, FLAIR oder T2, T2*, ev. Perfusion und T1 KM (ggf. CCT mit Perfusion) Indikation
Symptomatische
Karotisstenose:
• ≥ 70% (Duplexsonographie)
• Symptomatik: ipsilaterale Amaurosis fugax / Retinaischämie, ipsilaterale hemisphärische
Symptome als TIA oder bei akutem Hirninfarkt, subakuter ipsilateraler Hirninfarkt • Intervention < 14 Tage nach Ereignis anzustreben Asymptomatische Karotisstenose:
(ACAS, ACST, in Vorbereitung für SPACE 2)
Entscheidungskriterien 1. Ordnung:
• Lebenserwartung > 5 Jahre • Männer • Frauen ≤ 70 Jahre • nachgewiesene rasche Stenoseprogredienz (>10% / Jahr) Entscheidungskriterien 2. Ordnung:
• ulcerierte / unregelmäßig begrenzte Plaques • cerebrale Bildgebung: ipsilaterale, vermutlich ischämische Herde • multilokuläre hochgradige Stenosen Therapiealternativen
Behandlung von Risikofaktoren (medikamentös, Lebensstil; hier nicht näher ausgeführt)
Endarteriektomie (CEA)
• Patienten > 70 Jahre • Gefässelongation • extreme Verkalkung (CTA, Duplexsonographie) • bestehende Niereninsuffizienz Stentgestützte Angioplastie (CAS)
• Patienten < 65 Jahre
• kontralaterale hochgradige (≥ 80%) ACI-Stenose oder -verschluss, „Tandemstenose“
• vorherige CEA, nach Hals-Radiatio
• überdurchschnittlich hohes kardiopulmonales OP-Risko
• prinzipiell Vorstellung beider Verfahren als mögliche Therapien, jedoch Aufklärung über
eventuelle Überlegenheit (= geringere peri- / postoperative Komplikationsrate) eines
Verfahrens anhand der oben genannten Selektionskriterien mit entsprechender
Therapieempfehlung
• „Sonderfall“ 65 - 70 Jahre ohne weitere Selektionskriterien: Vorstellung beider
Therapieverfahren, Aufklärung über wahrscheinliche Gleichwertigkeit der Verfahren,
keine präferentielle Therapieempfehlung, individuelle Entscheidung aller Beteiligten
Prozedere
CEA - operative Therapie
• perioperative Medikation: ASS 100 mg • Clopidogrel 5 Tage präoperativ absetzen (Ausnahme „akute“ Indikation, Notwendigkeit • intraoperativ 200 IE Heparin / kg KG, nach Rekonstruktion vollständige Antagonisierung
• stets intraluminaler Shunt mit Abklemmzeit < 2 Minuten
• befundgerechte Auswahl des Rekonstruktionsverfahrens (Direktnaht, Patch, Eversion,
• postoperativ intensivtherapeutische Überwachung • am OP-Tag 100 mg ASS + niedermolekulares Heparin (Thromboseprophylaxe) • ASS 100 mg/d als Dauermedikation • Duplexsonographische Kontrolle postoperativ und nach 3, 6, 12 und 24 Monaten CAS - endovaskuläre Therapie
• Anästhesie-Standby für RR-Management und Herzrhythmus-Unterstützung • Protektionsfilter mit vereinfachter Technik (siehe Mayer et al., CVIR, 2008, accepted) • selbstexpandierender Closed Cell Stent, Nachdilatation Präprozedurales Management:
• 3 Tage vorher (ggf. zu Hause): • ASS 100 mg/d; Clopidogrel Loading mit 1 x 300 mg, dann 75 mg/d; Clexane 2 x 0,8 ml/d • Messung der Wirksamkeit der Thrombozytenfunktionshemmung (siehe Müller-Schunk et Postprozedurales Management:
• Heparin absetzen (Ausnahme: andere Indikation) • 24 h Überwachung • RR niedrignormal (Ziel: ≤ 120-140/80-90 mm Hg) für 14 d (Selbstmessung / durch • ASS 100 mg/d + Clopidogrel 75 mg/d für 3 Monate (minimal 1 Monat) • ASS 100-300 mg/d (je nach Thrombozytenfunktionsmessung) auf Dauer • Duplexsonographische Kontrollen postinterventionell und nach 3, 6, 12 und 24 Monaten

Source: http://www.idir.uniklinikum-jena.de/idir_media/neurorad_media_files/dokumente/sops/SOP_Carotis_Stenose_final-p-754.pdf