Efter en välbehövlig kafferast och bensträckarpaus var det dags att lyssna till Leif Ekström som talade om problemskapande beteenden. Han presenterade sig som en mångårig medarbetare inom habiliteringen, som nu gått i pension. – Halva yrkeslivet har jag arbetat som speciallärare i grundskolan och halva yrkeslivet har jag ägnat åt autism och utvecklingstörning. Anledningen till att jag bytte karriär var att 1975 föddes min son Anders. När han var fyra år fick han diagnosen autism och utvecklingsstörning. Efter en period inom habiliteringen i Örebro, kom Leif Ekström till Stockholm, där han arbetat inom olika autismteam. År 2001 blev han chef för autismcenter för vuxna i Stockholm. Ingen Fragile X- metodik I skiftet mellan sjuttio – och åttiotalet trodde många att Fragile X var hela förklaringen till vad som orsakar autism. Idag vet vi att det inte är så. Också Anders testades men bar inte på syndromet, berättade Leif Ekström och förklarade också att han själv inte har utvecklat någon särskild Fragile X- metodik. Däremot hoppades han att de generella kunskaper om problemskapande beteenden hos personer med autism och utvecklingsstörning, som han besitter, ändå kunde passa bra in den här förmiddagen. – Beteendestörning, beteendeavvikelse eller problemskapande beteende… Det finns många uttryck för samma företeelse. Frågan vi måste börja med att ställa oss är om det där som vi pratar om verkligen är ett problem och i så fall för vem? Problemets kärna Det finns en kärna av problemskapande beteende. Inom den ryms självdestruktivt beteende, där personen slår eller på andra sätt skadar sig själv, aggressivt beteende där personen slår, biter och river föräldrar, personal eller andra i omgivningen och så det att ge sig på döda föremål, att förstöra saker. – Jag vill berätta om mina egna erfarenheter av det här, genom en berättelse som utspelar sig på sommaren vid vårt fritidshus, sa Leif Ekström och visade en bild på sommarstället och kanoten som låg under trappen och väntade på att få komma i sjön. – Anders och jag skulle ut och paddla. Det brukar han tycka om. Jag la fram tält, sovsäck och allt annat man kan behöva för en härlig paddlingstur i det underbara sommarvädret. På kvällen innan blir Anders, nu sexton år plötsligt jättearg. Han skriker och gormar och viftar omkring sig. Leif och hans fru har kommit överens om att när Anders blir så här arg så ska Leif ta honom med sig och lägga honom på sängen och lyssna på musik så att han kan lugna ner sig. Eftertankens kranka… – I efterhand kan jag tänkta att det kanske inte var den bästa lösningen. Det kanske hade varit bättre att låta honom springa sig trött utomhus eller så, men det var i alla fall så här vi hade bestämt. På något obegripligt sätt lyckades jag också få med mig den här ganska stora pojken i på rummet. Men när han fick syn på den nya lampan som vi hade hängt upp i taket, då brast det fullkomligt för honom. Han sträckte ut sin arm, tog tag i lampan och slet ner den. Jag såg hur det blixtrade till i uttaget och sen blev allt svart. Där stod jag med en dyngsur, jättearg och upprörd sextonåring i komplett mörker… Anders lugnade ner sig så småningom, blev slak och trött och somnade i sin säng. Efteråt funderade jag på vad det var som hade hänt. Vad var orsaken till hans utbrott. Den nya lampan var en förändring som han inte var förberedd på, men innan dess? Jag gick in och satte på duschen såsom han hade haft den. Det visade sig att vattnet var jättevarmt, alldeles för varmt. Anders kunde inte förmedla det han kände utan blev arg istället. Jag borde ha kollat temperaturen på vattnet förstås. Ett isberg Kontentan av den här berättelsen är att det beteende vi ser bara är toppen på ett isberg. En liten topp sticker upp men under vattenytan döljer sig alla orsakerna till beteendet. Det kan finnas miljarder olika skäl till utbrottet; för höga krav, sömnsvårigheter, ljud, ljus, familjerelationsproblem, psykoser, sjukdom eller stress. – Månaden december är till exempel en vanlig orsak till utbrott, när stressen inför julfirandet tar fart. Andra personers stress kan lätt smitta av sig. – Personer med autism och utvecklingstörningar kan lätt ta till sig känslor som förmedlas av omgivningen. Men att ta till sig en känsla är inte alls samma sak som att förstå. Jobbiga känslor som irritation och oro kan uppstå när det kommer in osäkra vikarier, när sjukdom bland personalen skapar en pressad arbetssituation. När saker och ting i vardagen förändras eller om det kommer en person som man inte gillar kan förstås också påverka starkt. Det är viktigt att ta reda på vad det handlar om och att göra något åt problemen. Risk för medicinering Annika Brars uttalande om att man ska använda så lite medicin som möjligt, gladde Leif Ekström, som annars ser en stor risk för medicinering i sådana här situationer. – Risken är att man ger de här personerna medicin i brist på annat. Istället ska man lära av utbrotten, sa Leif Ekström. Han beskrev sedan, vad han uppfattar som en i det närmaste klassisk scen, där ”Pelle” som har diagnosen autism plötsligt blir galen på fredagskvällen och körs till psykakuten. Något alternativ anser man sig inte ha när verksamheten drivs med minimerad personalstyrka, som dessutom ofta består av vikarier som saknar erforderlig utbildning och inte alls känner de boende. Gemensamma krafter Problemskapande beteenden kan ha många olika orsaker. De kan vara medicinska, psykologiska, pedagogiska såväl som organisatoriska. För att komma till rätta med problemen behövs ett samlat grepp. – Jag har haft förmånen att få ingå i ett samarbete mellan Norra Stockholm Psykiatri och Habiliteringen där vi arbetat med personer med utvecklingstörning och autism som haft svåra beteendestörningar. Här har allt blivit så mycket enklare och effektivare eftersom vi har haft tillgång till alla olika personalkategorier. Nackdelen inom habiliteringen är ju att där finns inga egna läkare. Somatik När man funderar över vad som orsaker problemskapande beteenden måste man, först av allt utesluta att det är kroppsliga sjukdomar som ligger bakom. – En man skrek alltid vid måltider. Det slutade med en gallstensoperation… – En annan man hade besvär med svåra sår men ingen hudklinik ville ta emot honom på grund av hans beteende. När han till slut togs emot och blev undersökt på en neuropsykiatrisk mottagning i Bollnäs, visade han sig ha glutenintolerans. Ofta är det svårt att få anamnes från de här personerna, de är svåra att undersöka, svåra att ta prover på och därmed blir bedömningen mycket svår. Medicin För den som lider av epilepsi finns det epilepsimedicin. Den som drabbas av en psykos kan medicineras med neuroleptika och för den som lider av en depression finns det antidepressiva mediciner. – Men en massa människor får till exempel medicin mot psykos fast de inte har en psykos. De får den som en sorts ”bråkmedicin”.
Istället för att medicinera bort det problemskapande beteendet ska man förebygga bort det genom att försöka hitta sätt att kommunicera med dem det gäller. Det gäller också att ha en hög grad av aktivering av de här personerna, hitta aktiviteter som de tycker om att göra och att ge belöningar. Om man inte vet vad personen giller så kan man använda sig av TTAP (TEACCH Transition Assesment Profile). Tydlig kommunikation I kommunikationen gäller det att anpassa sitt eget beteende och tal efter individen. Man ska undvika störningar, tala långsamt och använda få ord. Relatera det du talar om till en känd aktivitet, var entydig och använd inte liknelser eller abstrakta begrepp. Att undvika ovidkommande konversation, att inte tala över huvudet på personen i fråga, att använda naturliga gester och ge visuellt stöd underlättar också förståelsen. Effektiva mutor När det handlar om att ändra problemskapande beteenden används ofta TBA – tillämpad beteendeanalys. Ofta använder man sig då av förstärkare. Det är kontroversiellt men Leif Ekström tycker definitivt att det ibland kan vara en bra idé och berättade om kvinnan som inte ville äta något annat än pizza. – Vi hade en lavalampa som hon tyckte mycket om. Vi gav maten olika poäng och gav henne möjlighet att spara ihop poäng till en likadan. Att äta hamburgare gav 5 ynka poäng men att äta kyckling och sallad gav 100 poäng. Genom att äta en för henne ny maträtt kom hon snart upp i poäng som räckte till lampan. På så vis fortsatte vi och ganska snart hade hon utökat matreportoaren till fyra maträtter och så småningom blev det några fler. Som förälder till Anders tvekar jag inte heller att ta till muta ibland. Att veta vad som gäller Det är också mycket viktigt att vara konsekvent och att arbeta med tydliggörande och anpassning. – När Anders vet vad som gäller går det mesta bra. Till exempel när han ska duka. Det är svårt för honom att veta hur många tallrikar han ska ställa fram. Om jag då har dukat fram tabletter först som hjälp, så blir det tydligare och då klarar han det bra. Det är en form av anpassning precis som det är att skaffa skor med kardborreband till Anders som inte kan knyta skor. – Skor med kardborreband kan han knyta själv och på så vis ökar hans självständighet. Käka kottar Max var namnet på en av de personer som Leif Ekström och VUB-teamet noggrant utredde. – Personalen på Max boende hörde av sig. De hade problem eftersom Max bet sig själv, han sparkade och förstörde runt omkring sig. Han hade många stereotypier och skrek ofta och högt. Han led också av Pica, alltså ett behov av att äta saker som inte räknas som mat, mynt eller lera till exempel. Max åt bland annat kottar. Han åt också en mängd olika mediciner. Epilepsimedicinen Tegretol och Risperdal, var bara ett par av det tiotal mediciner som användes för att stävja hans beteenden. – Vi började direkt med kartläggningen. Vi tog reda på exakta datum, tid på dagen, vilken personal som var i tjänst vid den uppstådda situationen, vad som hade föregått utbrottet. Sen funderade vi över konsekvenserna som beteendet fick. Han fick uppmärksamhet när han fick sina utbrott var det en förklaring? Vad hade tidigare gjorts för att komma tillrätta med
problemet? Vi filmade också situationer, gick igenom personalens bemötande och hur kommunikationen mellan dem och Max såg ut. Toaparty! Men när VUB-teamet på nytt träffade dem som jobbade med Max förklarade de; nu har vi ett nytt problem. ”Max går upp på natten och bajsar på sig. Han kletar ner sig och kletar bajs på väggarna.” En ny kartläggning fick göras. Den medicinska undersökningen visade inga fel och Max led vare sig av gluten- eller laktosintolerans. I det somatiska låg alltså ingen förklaring. Hur skulle man få honom att upphöra med sitt beteende? Att i det här fallet arbeta med den beteendeterapeutiska tekniken utsläckning genom ignorering var inte tänkbart. – Det hade varit djupt oetiskt att arbeta med utsläckning. Ett sånt beteende går inte att ignorera. Istället gällde det att arbeta med enbart positiv förstärkning. Jag hade hört om positiva försök som hade gjorts med barn som toatränade. För dem ordnade man toa-partyn. – Först fyller man barnet med juice eller vilken vätska som helst som barnet tycker om, låter dem dricka massor och sen sätter man dem på toan där de får sjunga sånger, titta på tv och ha det trevligt tills kisset kommer. Vi beslutade oss för att pröva samma sak med Max. När han satte sig på toaletten bjöds han på frukt och nötter som han tyckte mycket om. Så fort han reste sig från toan var det däremot slut på godiset och den totala tristessen utbröt. Läkaren som var med i teamet ordnade laxerande medel så att Max kunde bajsa just medan han satt på toan. Ändrat beteende Effekterna lät inte vänta på sig. Efter bara några få nätter ändrade Max sitt beteende. Det upphörde inte helt men det blev mer sällsynt. Och eftersom han bajsade innan han gick och la sig vaknade han inte nödig som tidigare. Så när han föll tillbaka i gamla mönster fanns det helt enkelt inte lika mycket bajs att kleta med. När läkaren slutade att ge Max laxermedel, för det kan man ju inte hålla på och ge i alla evighet, så återkom lite av problemet men inte alls i samma omfattning. – Personalen tyckte också att det kändes mycket bättre att jobba på det här viset, med positiv förstärkning. Hela omgivningen uppfattade honom också som mycket lugnare och mer tillfreds dagtid och hans andra problemskapande beteenden minskade också de i omfattning. Organisation Sättet att hantera Max problemskapande beteende sätter också fingret på personalens betydelse. Det krävs en engagerad personal med ett gemensamt förhållningssätt och en idé att arbeta utifrån. En engagerad personal kräver i sin tur en engagerad och kunnig ledning. Ledningens uppgift är att ge personalen adekvat utbildning och handledning. Den ska se till att bemanningen är rätt och att verksamheten bedrivs i lämpliga lokaler. – Dålig organisation påverkar beteendet hos alla i organisationen Låg kunskap hos personalen likaså. Om kunskapen är låg, blir beteendena problematiska vilket får till följd att personal slutar och in kommer ny personal med ännu lägre kunskap. Det blir en ond cirkel. Leif Ekström avslutade med en del tips på litteratur. Problemskapande beteende vid utvecklingsmässiga funktionshinder, Bo Hejlskov Elvén Studentlitteratur 2009 Kartläggning för Bo-Lära-Leva, Maria Hall och Inga-L Functional Assessment and Program Development for Problem Behavior. A practical Handbook, O´Neil et al (1997) Second Edition Brooks/Cole Publishing Company Hemsidan
MEDICAL HISTORY INFORMATION 1) PATIENT INFORMATION: TODAY’S DATE NAME_________________________________________BIRTHDATE:____________________________ ADDRESS: _____________________________________CITY:___________________________________ PROV/POSTAL CODE_____________________________PH:________________WK:________________ EMAIL____________________________________PAYMENT: PL
NuLYTELY-TriLyte-Bisacodyl Colonoscopy Preparation Purchase at the pharmacy: Fill the prescription for your bowel prep kit at any pharmacy contracted with your insurance company. Also purchase over-the-counter 5mg Bisacodyl laxative tablets. One week prior to your procedure: Please inform the office if you have a prosthetic heart valve or require antibiotic coverage, and if you ar