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Chest-trad

Traitement antithrombotique au cours de l’angioplastie coronaire
percutanée
Jeffrey J. Popma, MD; Peter Berger, MD; E. Magnus Ohman, MD, FCCP; Robert A. Harrington, MD; Cindy Grines, MD and Jeffrey I. Weitz, MD 1.0 PATIENTS BÉNÉFICIANT D’UNE PCI :
1.2.4.2. Si la ticlopidine est utilisée à la place du
TRAITEMENTS ANTIPLAQUETTAIRES ORAUX
clopidogrel après la PCI, nous recommandons demaintenir la ticlopidine pendant 2 semaines après 1.1. Aspirine
l’implantation d’un stent nu en association avec 1.1.1. Chez les patients bénéficiant d’une procédure
l’aspirine (Niveau 1B).
coronaire interventionnelle (PCI), nous recommandons 1.2.4.3. Chez les patients à risque athéroscléreux
un prétraitement par aspirine, 75 à 325 mg (Niveau 1A).
faible, tels que les patients ayant une lésioncoronaire isolée, nous recommandons le clopidogrel 1.1.2. Pour le traitement à long terme après PCI,
pendant au moins 2 semaines après la mis en place nous recommandons l’aspirine, 75 à 162 mg/j d’un stent nu (Niveau 1A), pendant 2 à 3 mois après
(Niveau 1A).
la mise en place d’un stent au sirolimus (Niveau
1.1.3. Pour le traitement au long cours après PCI,
1C+) et pour 6 mois après mise en place d’un stent
chez les patients recevant un antithrombotique tel au paclitaxel (Niveau 1C).
que le clopidogrel ou la warfarine, nous recom-mandons la prescription d’aspirine à faible dose, 75 1.3 Les autres agents antiplaquettaires oraux
à 100 mg/j (Niveau 1C+).
1.3.1. Pour les patients ayant bénéficié de la mise la
place d’un stent coronaire, nous suggérons la
1.2.1. Ticlopidine versus clopidogrel après la
prescription de ticlopidine (Niveau 1B) ou de
mise en place d’un stent.
clopidogrel (Niveau 1C) plutôt que celle de
1.2.1.1. Chez les patients bénéficiant de la mise la
place d’un stent, nous recommandons l’association 1.3.2. Les patients intolérants à l’aspirine et bénéfi-
d’aspirine et d’une thiénopyridine (ticlopidine ou ciant d’une PCI, nous suggérons aux cliniciens de clopidogrel) plutôt qu’une anticoagulation ne pas utiliser le dipyridamole comme alternative systémique (Niveau 1A).
aux thiénopyridines (Niveau 2C).
1.2.1.2. Nous recommandons le clopidogrel plutôt
que la ticlopidine (Niveau 1A).
2.0 PATIENTS BÉNÉFICIANT D’UNE PCI :
1.2.2.1 Nous recommandons une dose de charge de
INHIBITEURS DES GPIIB-IIIA
300 mg de clopidogrel au moins 6 heures avant une
PCI planifiée (Niveau 1B). Si le clopidogrel est
2.1. Pour tous les patients bénéficiant d’une PCI,
débuté moins de 6 heures avant la PCI, nous particulièrement ceux qui ont une PCI primaire ou suggérons une dose de charge de 600 mg de ceux ayant un angor instable réfractaire ou d’autres clopidogrel (Niveau 2C).
facteurs de risque élevés, nous recommandons 1.2.2.2. Si la ticlopidine est administrée, nous
l’utilisation d’inhibiteurs de GPIIbIIIa (abciximab recommandons une dose de charge de 500 mg au ou eptifibatide) (Niveau 1A).
moins 6 heures avant la PCI planifiée (Niveau 2C).
1.2.3 Patients intolérants à l’aspirine.
2.2. Chez les patients bénéficiant d’une PCI pour un
1.2.3.1. Chez les patients bénéficiant d’une PCI qui
syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du ne tolèrent pas l’aspirine, nous recommandons que segment ST, nous recommandons l’abciximab la dose de charge de clopidogrel (300 mg) ou de plutôt que l’eptifi-batide (Niveau 1B).
ticlopidine (500 mg) soit administrée au moins 24
heures avant la PCI planifiée (Niveau 2C).
Remarque : chaque fois que cela est possible, l’ab- 1.2.4. Durée du traitement par thiénopyridine
ciximab devrait être débuté avant le gonflement du après mise en place d’un stent.
1.2.4.1. Après PCI, nous recommandons, en
association avec l’aspirine, l’administration de
clopidogrel (75 mg/j) pendant au moins 9 à 12 mois d’abciximab en bolus de 0,25 mg/kg suivie d’une (Niveau 1A).
perfusion de 12 heures à une vitesse de 10 µg/min (Niveau 1A) et l’administration d’eptifibatide par
4.1 Chez les patients ayant reçu une HBPM avant la
un double bolus (180 µg/min/kg chacun à 10 min PCI, nous recommandons que l’administration d’un d’intervalle) suivi d’une perfusion de 18 heures de traitement anticoagulant supplémentaire dépende de 2,0 µg/min/kg/min (Niveau 1A).
l’heure de la dernière dose d’HBPM (Niveau 1C).
2.4 Chez les patients bénéficiant d’une PCI, nous
Si la dernière dose d’enoxaparine a été administrée recommandons DE NE PAS utiliser le tirofiban
moins de 8 h avant la PCI, nous suggérons l’absen- comme alternative à l’abciximab (Niveau 1A).
ce de traitement anticoagulant additionnel (Niveau
2.5 Pour les patients avec un syndrome coronaire
2C). Si la dernière dose d’énoxaparine a été
aigu sans sus-décalage du segment ST ou ayant un administrée entre 8 et 12 h avant la PCI, nous angor instable, qui sont à risque moyen à élevé sur suggérons un bolus IV d’énoxaparin de 0,3 mg/kg la base du score TIMI, nous recommandons l’admi- au moment de la PCI (Niveau 2C). Si la dernière
nistration en amont d’un inhibiteur de GPIIbIIIa dose d’énoxaparin a été administrée plus de 12 h (soit eptifibatide ou tirofiban) débuté dès que avant la PCI, nous suggérons un traitement anti- possible avant la PCI (Niveau 1A).
coagulant conventionnel pendant la PCI (Niveau
2.6 Chez les patients avec un syndrome coronaire
aigu sans sus-décalage du segment ST recevantcomme traitement d’amont du tirofiban, nous 5.0 PATIENTS BÉNÉFICIANT D’UNE PCI :
recommandons que la PCI soit différée d’au moins INHIBITEURS DIRECTS DE LA THROMBINE
4 heures après le début de la perfusion de tirofiban
(Niveau 2C).
5.2.1. Pour les patients bénéficiant d’une PCI qui ne
2.7 Chez les patients avec un syndrome coronaire
sont pas prétraités par un inhibiteur de GPIIbIIIa, aigu sans sus-décalage du segment ST et une élévation de la troponine, pour lesquels une PCI est bivalirudine (0,75 mg/kg en bolus suivi d’une planifiée, nous recommandons que l’abciximab soit perfusion de 1,75 mg/kg/h pendant la durée de la débuté dans les 24 heures précédant l’intervention PCI), plutôt que d’héparine, lors de la PCI (Niveau
(Niveau 1A).
1A).
5.2.2. Chez les patients bénéficiant d’une PCI qui
Motivations et préférences : Ces recommandations sont à faible risque de complications, nous pour l’utilisation des inhibiteurs des GPIIbIIIa recommandons l’administration de bivalirudine privilégient la prévention des événements cardio- comme alternative à l’héparine comme traitement vasculaires et accorde une valeur relative faible à d’appoint aux inhibiteurs de GPIIbIIIa (Niveau 1B).
leur coût et à leurs complications hémorragiques. 5.2.3. Chez les patients bénéficiant d’une PCI qui
sont à risque hémorragique élevé, nous recom-
3.0 PATIENTS BÉNÉFICIANT D’UNE PCI : HÉPARINE
mandons la bivalirudine plutôt que l’héparine NON FRACTIONNÉE
comme traitement d’appoint aux inhibiteurs de
GPIIbIIIa (Niveau 1B).
3.1 Chez les patients recevant un inhibiteur de
GPIIbIIIa, nous recommandons un bolus d’héparine
6.0 PATIENTS BÉNÉFICIANT D’UNE PCI :
de 50 à 70 UI/kg pour atteindre un ACT cible de ANTAGONISTES DE LA VITAMINE K
plus de 200 sec (Niveau 1C).
3.2 Chez les patients ne recevant pas d’inhibiteur de
6.0 Chez les patients bénéficiant d’une PCI et sans
GPIIbIIIa, nous recommandons que l’héparine soit autre indication de traitement anticoagulant administrée à une posologie suffisante pour obtenir systémique, nous recommandons DE NE PAS
un TCA entre 250 et 350 sec (Niveau 1C+). Nous
utiliser la warfarine (ou tout autre antivitamine K) suggérons un bolus d’héparine ajusté au poids entre en routine après une PCI (Niveau 1A).
60 et 100 UI/kg (Niveau 2C).
3.3 Chez les patients dont la PCI n’est pas
compliquée, nous recommandons DE NE PAS
utiliser de façon routinière la perfusion post-
procédurale d’héparine (Niveau 1A).
4.0 PATIENTS BÉNÉFICIANT D’UNE PCI : HÉPARINE
DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE

Source: http://www.gita-thrombose.com/Data/ModuleGestionDeContenu/application/370.pdf

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