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'la adicción es una enfermedad física, mental y espiritual'. concepción de enfermedad y tratamiento de sujetos bajo consumo problemático de cocaína

Gazeta de Antropología, 2012, 28 (2), artículo 09 · Recibido 30 mayo 2012 | Aceptado 15 noviembre 2012 | Publicado 2012-12 'La adicción es una enfermedad física, mental y espiritual'.
Concepción de enfermedad y tratamiento de sujetos bajo consumoproblemático de cocaína'Addiction is a physical, mental, and spiritual illness'. Conception of disease and treatment of subjectsunder a problematic use of cocaine Gimena LorenzoDoctoranda en ciencias sociales. Instituto de Investigaciones Gino Germani, Facultad de Ciencias Sociales, Universidad deBuenos Aires. Argentina.
RESUMEN
Este artículo aborda, desde una perspectiva etnográfica, la concepción de enfermedad construida como crónica, progresiva e
incurable, eje del tratamiento disciplinario que interviene en los cuerpos de los sujetos denominados 'adictos en recuperación'
bajo consumo problemático de cocaína. Este tratamiento posee una doble faceta que se imbrica mutuamente: por un lado, el
tratamiento moral, que consiste en la adopción de nuevos valores por parte de los usuarios para vivir en recuperación como
parte de la conversión del yo. Por el otro, el diagnóstico psiquiátrico y su tratamiento farmacológico, que actúa para prevenir la
potencialidad de las manifestaciones de la enfermedad.
ABSTRACT
This article examines, from an ethnographic perspective, the conception of disease as chronic, progressive, and incurable, this
being the disciplinary focus for treating the bodies of the subjects referred to as 'recovering addicts' of problematic cocaine use.
This treatment has a dual, interlocking role: on one hand, moral treatment, which involves the adoption of new values for the
users to live in recovery as part of the conversion of the self; and, on the other hand, the psychiatric diagnosis and drug
therapy, which acts to prevent the potential of the manifestations of the disease.
PALABRAS CLAVE
adicción | tratamiento moral | tratamiento farmacológico | enfermedad | conversión del yo
KEYWORDS
addiction | moral treatment | drug treatment | illness | conversion of self
1. Introducción
Diversas investigaciones en el campo de la antropología médica en general muestran loscondicionamientos socio históricos que moldean lo que se considera enfermedad, enmarcado en unamoralidad específica respecto a lo normal y anormal (Menéndez 1990, Foucault 2003, Saslavski 2007,Becker 2009, Brandes 2004, Le Breton 2008, Comelles 1993), permeando los procesos de salud-enfermedad- atención.
Desde esta perspectiva, sitúo el tratamiento de las adicciones dentro del ámbito de la biopolítica comogobierno y gestión de la salud de la población a nivel macro (Foucault 2008), enmarcado en el procesode medicalización de los problemas sociales (Foucault 1977, Conrad 2004), la creciente biologización -apartir de los años 1970- de los diagnósticos psiquiátricos anudada al criterio diagnóstico del DSM-IV(Russo y Venancio 2003), aunada al crecimiento exponencial de la industria farmacéutica y laadministración de psicofármacos como respuesta a determinadas problemáticas ligadas al control socialy el manejo de las desviaciones (Conrad 1992).
En correspondencia con estos procesos, las experiencias se vuelven desequilibrios químicos a partir delconcepto de “sociedades psicofarmacologizadas” (Rose 2004), acrecentando sus implicancias en elaumento de la comercialización de productos farmacéuticos en el sistema de salud: especialmente, en larelación entre psiquiatría y enfermedad mental. De este panorama se desprende, que cada vez más loscriterios diagnósticos clasifican a las personas en términos de sus perturbaciones.
En este sentido, el objetivo del artículo consiste en describir cómo el tratamiento de las adicciones delHospital de día basado en el modelo de Doce pasos, es un ejemplo empírico que anuda los procesosanteriormente mencionados.
Dicho modelo, considera a la adicción como una enfermedad crónica, incurable y progresiva, cuyotratamiento es de por vida. A su vez, es considerada una patología física y psicológica, cuya base resideen “defectos de carácter” morales de la denominada “personalidad adictiva” de aquél que lo padece.
El diagnóstico psiquiátrico de la adicción basado en el criterio de “dependencia química”, rotula y altera eldestino social de los denominados “adictos” considerados desviados, a través de nuevas prácticas quemoldean la conversión del yo de los usuarios por medio del tratamiento, que postula un mantenimientodiario en la recuperación. Las oposiciones morales de la enfermedad que trabajaré principalmente seconforman por los pares limpio/sucio, estar en carrera/vivir en recuperación, y la honestidad comocontrapuesta a la mentira, la manipulación y el egocentrismo.
Este trabajo es el resultado una investigación que vengo desarrollando desde el año 2009, cuyametodología es cualitativa de carácter etnográfico. Efectúo un análisis documental de material provistopor la institución, observaciones participantes, registros de notas de campo, charlas casuales yentrevistas realizadas al interior de un dispositivo terapéutico ambulatorio -hospital de día- con red deapoyo familiar, dentro del amplio abanico de instituciones encargadas del tratamiento de adicción a lasdrogas en el área metropolitana de Buenos Aires, Argentina. Los sujetos entrevistados fueron nueveprofesionales que trabajan en la institución, y nueve usuarios/as de drogas que se hallan rehabilitación. De acuerdo a los resguardos éticos correspondientes a las ciencias sociales, se utilizó elconsentimiento informado.
2. El hospital de día
En la institución que he efectuado mi trabajo de campo, analizo la modalidad de tratamiento denominada“hospital de día”.
Dicha modalidad se caracteriza por la extensión del tratamiento intramuros a través del recurso altraslado ambulatorio de los residentes acompañados por sus familiares. Posee una frecuencia semanal,de seis días a la semana, dentro de una franja horaria que va desde las nueve de la mañana hasta lascinco de la tarde.
Al momento de la admisión, el/la ingresante también se debe comprometer a cumplir con ciertasrestricciones: no usar gorras, no ir al baño en forma grupal, no hacer “apologías” respecto al uso dedrogas, ni relatar historias de consumo -o, más ampliamente, se prohíbe hablar respecto al uso dedrogas-, no manejar dinero ni usar teléfonos celulares-. Asimismo, es derivado/a a hospitales paraefectuarse controles médicos, acompañado por un integrante de su grupo familiar.
Una vez admitido, el/la ingresante es denominado “residente”, y debe acordar en cumplir condeterminadas normativas de la institución, consignadas en documentos escritos, que operan comorequisitos para la inclusión y continuidad del tratamiento. Desde el modelo de tratamiento utilizado en elhospital de día en el que efectué mi trabajo de campo, se prohíbe hablar a los sujetos de situacionesespecíficas de consumo, o hablar con “vocabulario de la calle”-es decir, el léxico que era utilizado mientras se encontraban en situación de consumo, o en las denominadas localmente “giras”- Encomplementariedad, en el habla asimismo se impide utilizar el nombre de la sustancia específica. Por elcontrario, se postula desde los lineamientos de los Doce pasos, hablar de la droga prevaleciente en lahistoria de consumo como “sustancia de preferencia”. Como normativa principal y condición detratamiento, los/las residentes deben voluntariamente aceptar la abstinencia total de consumo de drogas;ello significa en términos nativos “estar o mantenerse limpios”. Al igual que para otros tratamientos dediversas patologías, deben concurrir a la institución y retirarse de la misma, acompañados por susfamiliares. En la modalidad de “hospital de día”, encontramos un registro de las presencias y ausenciasde los pacientes, la separación de espacios diferenciados entre el personal y los “adictos enrecuperación”, el control reglamentario de lo que puede ser visto y de lo que puede ser hablado.
Además de las restricciones arriba señaladas, los/las residentes tienen como prohibiciones mantenercualquier tipo de contacto con personas o situaciones que puedan generarles potenciales deseos deconsumo; como también ver personas que consumen, conocidas de la época en que estaban en carreray películas con contenido violento explícito, o pornográfico.
El “estar en carrera”, es un término nativo utilizado por ex usuarios y profesionales, que remite a lassituaciones, relaciones y uso intensivo de drogas en la época de consumo, (tomado de notas de campo).
Analíticamente, podemos vincularlo con el concepto de carrera moral que alude al estigma particular encomún que poseen los sujetos estigmatizados, haciéndolos pasar por las experiencias de aprendizajerelativas a su condición, y por las mismas modificaciones en la concepción del yo (Goffman 2007). Eneste caso, el ser “adictos”, y luego “adictos” en recuperación. De acuerdo a Goffman, el estigma es unrasgo por el cual la identidad social principalmente se encuentra dada por un lenguaje de relaciones queestablecen al sujeto como inhabilitado plenamente para la aceptación social (Goffman 2007).
Existe al interior de la institución un staff compuesto de profesionales: psicólogos/as, psiquiatras yoperadores terapéuticos, diferenciados de los pacientes de modo jerárquico. Entre quienes se hancapacitado como operadores terapéuticos, algunos tienen antecedentes de consumo de sustancias en sutrayectoria vital, pudiendo tratarse de ex usuarios de drogas que han pasado exitosamente por el procesode rehabilitación, que llevan varios años sin consumo, y que mantienen su recuperación diariamente,concurriendo a grupos de ayuda mutua, y contando con el refuerzo moral de la práctica diaria de losDoce pasos. Sin embargo, también encontramos profesionales que se han capacitado como operadores,sin experiencias de consumo previas.
En el dispositivo terapéutico se realizan diferentes actividades, como los talleres psicoeducativos, lalectura grupal en voz alta de escritos de los/las residentes, que narran los acontecimientos diarios,sentimientos y dificultades durante el tratamiento.
El lugar cuenta también con un espacio para aquellos residentes que no culminaron su formaciónescolar, mayormente, en el nivel secundario. Asimismo, existe un ámbito de actividades recreativas,tanto deportivas como artísticas, con periodicidad semanal. Se juega al fútbol y/o voleibol, y se realizantalleres literarios, de cine y teatro. Los operadores terapéuticos -quienes a su vez desempeñan el rol deconsejeros- dirigen diferentes terapias grupales, que apuntan a la construcción de una subjetividad intrae intergrupal, con miras a la modificación de las conductas y pensamientos de los residentes, y a su vez,la postulación de valores nuevos. Desde el programa de Doce pasos, existe la consideración de que esimportante llevar el mensaje del tratamiento a quienes continúan sufriendo la adicción, de manera quequienes mejor pueden ayudar a un adicto son los mismos adictos en recuperación: “Compartir con otros adictos de la confraternidad es una herramienta básica de nuestroprograma. Esta ayuda sólo puede proceder de otro adicto. Nos ayudamos cuando decimos: ‘amí me pasó lo mismo e hice lo siguiente” (Libro azul de Narcóticos Anónimos 1991: 67).
El criterio diagnóstico utilizado por los psiquiatras en la institución es el establecido por el Manual deDiagnóstico y Estadísticas de los Trastornos Mentales, en su cuarta versión, revisada, o DSM-IV, elaborado por la American Psychiatric Association (APA 1995). De acuerdo con el mismo, enmarcado enel proceso de medicalización de los problemas sociales, una serie de conductas son codificadas comotrastornos o patologías, y en caso de ser necesario de acuerdo a la evaluación efectuada por elpsiquiatra, se suministra a los residentes medicación psicotrópica. Entre las medicaciones indicadas, seadministran a los residentes estabilizadores del ánimo (valproato de magnesio, carbamazepina),antiimpulsivos (tegretol), antipsicóticos (risperidona), y en menor medida, ansiolíticos (clonazepam,alprazolam).
Anudado a ello, la trama de diferentes discursos psiquiátricos y biomédicos sirven de matriz para elreencauzamiento de las conductas, a través de diferentes técnicas. Entre las terapéuticas y discursoscirculantes en la institución, el modelo de tratamiento es el Minnesotta, basado en los Doce pasos deAlcohólicos Anónimos, articulado con diversas terapias grupales: entrevistas motivacionales, psicologíacognitivo-conductual, gestáltica, terapia racional- emotiva y terapia humanista. En cuanto a lasterapéuticas individuales, se realizan sesiones de terapia con enfoque freudiano-lacaniano y, endeterminados casos, cognitivo- conductual.
Los familiares asisten semanalmente a reuniones “multifamiliares”, de las cuales no participan losresidentes, y a grupos de ayuda mutua que siguen el modelo de Doce pasos.
3. La concepción de enfermedad
“La adicción es una enfermedad física, mental y espiritual que afecta a todos los aspectos denuestra vida. El aspecto físico de nuestra enfermedad es el consumo compulsivo de drogas:la incapacidad de parar de consumir una vez que hemos empezado. El aspecto mental es laobsesión o el deseo abrumador de consumir aunque estemos destrozando nuestra vida. Laparte espiritual es nuestro egocentrismo total. Se trata de una enfermedad progresiva,incurable y mortal” (Narcóticos Anónimos 1991:17).
El modelo de tratamiento de Doce pasos emerge en su principio como grupo de autoatención pararesolver problemas vinculados al alcoholismo (Menéndez 1990) en el año 1935, momento en el cual unode sus fundadores, Bill, luego de haber transcurrido sin éxito en programas terapéuticos de atención alalcoholismo, comienza a concebir dicha “enfermedad” como incurable, que compete tanto a lasemociones, el espíritu y el cuerpo. Bill encuentra que para permanecer sobrio es relevante compartir conotros la experiencia de enfermedad a través del habla, y la necesidad de reparar los errores cometidosdurante la misma (Touzé 2010). Describiendo de este modo: “Que juntos descubrieron su capacidad para permanecer sobrios basada en el hecho decompartir sus experiencias con otros alcohólicos” (Alcohólicos Anónimos 2007).
El modelo terapéutico de Doce pasosen el cual se basa el tratamiento en el hospital de día, considera laadicción como una enfermedad primaria (es decir, que no es respuesta a otra enfermedad), crónica yprogresiva. Trabaja desde la abstinencia completa -incluido el alcohol- y sobre el comportamiento,planteando un programa de mantenimiento diario de dicha abstinencia, a través del ejercicio diariointernalizado por los residentes, expresado en el registro de redes de escritura, la asistencia a los gruposy la realización de inventarios morales diarios.
El uso de drogas en tanto “adicción”, es considerada una enfermedad crónica, con el mismo estatusetiológico que patologías como la diabetes y el cáncer, pero a su vez, es relacionada con “defectos decarácter” que atravesarían la enfermedad: “La adicción no se diferencia de otras enfermedades crónicas, como por ejemplo, lo quepodría ser la diabetes, lo que podría ser el hipertenso, en realidad no discriminamos a un diabético, ni a un hipertenso. Cuando en realidad un diabético o un hipertenso tienen unmontón de dificultades en la forma de relacionarse con los demás, y también es manipulador,egocéntrico, egoísta, hace un montón de cosas para conseguir consumir lo que no puedeconsumir. Come a escondidas, un montón de características que tiene la adicción desustancias, la adicción al químico. El consumo de sustancias es como la fiebre en la gripe: eslo que se ve” (Operador terapéutico, varón, 35 años).
“La adicción es más allá de que sea una enfermedad, es algo mental. A mí, por ejemplo, elcuerpo no era el que me pedía droga, era mi cabeza. El cuerpo no habla. Para mí era micabeza. Es una enfermedad que te lleva a hacer locuras, te lleva a denigrarte como nunca.
Esta enfermedad es crónica, es mortal, realmente es mortal. Progresiva…Por ahí no te morísen 9 meses, por ahí tardás años. Yo tengo el caso de mi ex novia, que tiene 24 años, yconsume cocaína desde los 14, solamente cocaína, y hay un cambio en ella. Por ahí inventapalabras, no coordina, eh, o sea, tiene secuelas” (Residente, varón, 23 años).
Siguiendo a Scheper-Hughes y Lock (1987), producto del dualismo cartesiano occidental que escinde lamente del cuerpo en tanto entidades discretas, se sintetizan los modos de experiencia de la enfermedad,los padeceres y el tratamiento de los residentes en tres niveles. El individual, que remite a la experienciafenomenológica vivida del cuerpo-yo. El social, que refiere a la representación de los usos del cuerpocomo símbolo con el cual es posible pensar la naturaleza, la sociedad y la cultura. Y por último, elpolítico, que alude a la regulación, vigilancia y control de los cuerpos en los ámbitos de la reproducción ysexualidad, en el trabajo y en el ocio, en la enfermedad y otras formas de lo que socialmente seconsidera como desviación y diferencia humana (Scheper-Hughes y Lock 1987).
De este modo, si bien la definición de una enfermedad como crónica se asienta sobre conceptosbiomédicos, su tratamiento es organizado alrededor de una serie de supuestos respecto a las conductasdel “enfermo” (Saslavski 2007).
4. Los ejes del tratamiento: “Vivir en recuperación” moral y farmacológica
“Estar limpio… Estar limpio lo más básico es que no consuman sustancias… Tan básico y tansimple como eso. Podemos ir más allá, con esto que hablábamos hace un rato de ladiferencia entre la borrachera seca y vivir en recuperación. Estar limpio lo básico sería noestar consumiendo sustancias, pero estar limpio también significaría vivir en paz. Uno estálimpio y vive en paz cuando no tiene cosas que ocultar, que no lo estén movilizando pordentro. Estar limpio es poder sentarse y poder hablar de todo lo que a uno le pasa, y caminartranquilo” (Operador terapéutico, varón, 32 años).
“Y es un montón estar limpio… Y es un logro de cada día. Mis días limpios a mí no me losregaló nadie, yo trabajé para no drogarme, sigo trabajando para no drogarme…Es un montón,hay que ser agradecido de que podemos estar acá con nuestra experiencia, hay gente que nopuede, gente que todavía consume y sigue sufriendo, o sea…Un día limpio son 24 horas quevos las ganaste y trabajaste para no consumir” (Residente, varón, 23 años).
El tratamiento se enmarca básicamente en dos ejes que se imbrican mutuamente: el primero, moral.
Centrado en la abstinencia -en términos nativos, el “estar limpio”-, las redes de escritura y los paresantinómicos: limpio/sucio, honestidad/mentira, salud/enfermedad. El segundo, farmacológico: laadministración de psicotrópicos a través de una evaluación diagnóstica de acuerdo a las categorías delDSM-IV. El primer paso del tratamiento consiste no solamente la aceptación de la enfermedad por partedel residente, sino el dejar de “estar en carrera”.
De acuerdo a los sentidos nativos, el “estar en carrera” remite a situaciones, acciones percepciones experiencias y relaciones que enmarcan el consumo problemático de drogas y que connotan unamoralidad específica de los usuarios: “Carrera también podemos darle dos sentidos. O sea, podemos hablar de carrera cuandoestán en consumo activo, y acá también se remarca que ante algunas actitudes de la personase puede estar en carrera. Tiene que ver con el utilizar vocabulario de la calle, con tenerposturas de la calle, con relacionarse con sus pares con vocabulario y formas de la calle,¿no?… Lo más común es que se sienten a contar anécdotas de consumo de ellos, que sesienten a hablar a ver quién consumió más, quien tiene más historias… Eso sería estar encarrera” (Operadora terapéutica, mujer, 34 años).
En consonancia, para este modelo terapéutico, el desenlace inevitable del consumo de drogas asume undestino funesto: la cárcel, la hospitalización o el fin de la vida: “Estamos en las garras de una enfermedad crónica y progresiva que nos arrastrainvariablemente a los mismos lugares: cárceles, hospitales y la muerte” (N. A. 1991: 3).
En un sentido progresivo y ascendente que indicaría los rangos (Foucault 1999) o escalones de“rehabilitación” los Doce pasos invocan como principio de recuperación: “1) Admitimos que éramos impotentes ante nuestra adicción, que nuestra vida se había vueltoingobernable; 2) Llegamos a creer que un poder superior a nosotros mismos podíadevolvernos el sano juicio; 3) Decidimos poner nuestra voluntad y nuestra vida al cuidado deDios, tal y como lo concebimos; 4) Sin miedo hicimos un detallado inventario moral denosotros mismos; 5) Admitimos ante Dios, ante nosotros mismos y ante otro ser humano lanaturaleza exacta de nuestras faltas; 6) Estuvimos enteramente dispuestos a dejar que Dioseliminase todos estos defectos de carácter; 7) Humildemente le pedimos que nos quitasenuestros defectos; 8) Hicimos una lista de todas aquellas personas a quienes habíamoshecho daño y estuvimos dispuestos a enmendarlo; 9) Enmendamos directamente el dañocausado a aquellas personas siempre que nos fuera posible, excepto cuando ello perjudicaríaa ellos o a otros; 10) Continuamos haciendo nuestro inventario personal y cuando nosequivocábamos lo admitíamos rápidamente; 11) Buscamos a través de la oración y lameditación mejorar nuestro contacto consciente con Dios, tal como lo concebimos, pidiéndolesolamente conocer su voluntad para con nosotros y la fortaleza para cumplirla; 12) Habiendoobtenido un despertar espiritual como resultado de estos pasos, tratamos de llevar el mensajea los adictos y de practicar estos principios en todos los aspectos de la vida” (Libro Azul N. A,1991).
Como principios espirituales indispensables, se plantean: la honestidad, la receptividad y la buenavoluntad. En tanto la noción de mantenimiento diario, implica una bioascesis por parte de los residentes: “Los Doce pasos son las distintas etapas… por las cuales van pasando. Primero aceptanque… la droga les manejaba la vida. Una vez que ellos aceptan que no la pueden controlar,sino que la droga lo controla a ellos… Se van trabajando diariamente distintos pasos, setrabaja la ira, la violencia, la soberbia… Esto es un programa de actitudes” (Operadoraterapéutica, mujer, 40 años).
Las características de la “personalidad adictiva”, de acuerdo a este modelo, se centra en valoracionesmorales que se anudan con lo considerado bueno en contraposición a “lo malo”: el adicto es consideradoegocéntrico, manipulador, mentiroso, actor de un “personaje”, soberbio, orgulloso. Siguiendo a Epele(2010), las relaciones complicadas que los/as usuarios/as mantienen con la verdad y la mentira, llegan apersonalizarse y conformarse como una propiedad subjetiva de los mismos.
El sujeto usuario de drogas, como primer paso de su conversión identitaria hacia la figura “adicto en recuperación” en el transcurso del tratamiento, debe “rendirse”, es decir, asumir su impotencia y falta decontrol durante sus períodos de consumo, y aceptar que sufre una enfermedad: “Aceptar significa que soy impotente ante la enfermedad. A mí me costó un montón. Yo aveces pensaba que no era adicto. Pero, ¿qué pasó? Después me agarraban ganas deconsumir, entonces decía: “si no soy adicto, ¿por qué me agarran ganas de consumir?…Nome tendrían que dar ganas… Entonces ahí fui viendo que sí, que tengo un problema, quetengo una enfermedad. Que está reconocida mundialmente, no es que a alguien se le ocurriódecir: ‘las drogas son una enfermedad’. Y nada, uno puede mostrar acá algo, pero los pasoslos tenés que aplicar en tu vida diaria, en todos los aspectos de tu vida. Yo acepté que tengouna enfermedad, yo me rendí, no la puedo manejar. Ella me va a terminar manejando a mí…No tengo control sobre las drogas yo. Ese es el primer paso. Creer en el poder superior, haygente que no cree en nada, pero es poder creer… En la pachamama, en el grupo, en tu perro.
Es aprender a creer. Yo soy católico y siempre creí en Dios, pasa que yo lo usaba a Dios. Ledecía a Dios: “Salváme de esta y te prometo que no lo hago más”…Y después viste, devuelta. A mí me cuesta un montón dejar mi voluntad, entonces digo que se haga tu voluntad,que sea lo que tenga que ser, acompáñame, cuídame. Paso a paso, sin prisa pero sin pausa”(Residente, varón, 28 años).
Desde la concepción de los Doce pasos, el primer paso implica asumir que la adicción gobierna lavoluntad de los sujetos: “Admitimos que éramos impotentes ante nuestra adicción, y que ésta se ha Y desde la perspectiva biomédico-psiquiátrica, este paso requeriría por parte de los residentes, de haberadquirido un “mínimo de conciencia sobre la enfermedad”: “Este tipo de tratamiento que hacemos acá… tiene… digamos, como base… cierto nivel deconciencia de la enfermedad, porque, si no, no puede adherir al tratamiento. Es untratamiento que tiene… pasos que cumplir y un acompañamiento psiquiátrico. Si el pacienteno… digamos, tiene un mínimo de conciencia de enfermedad… es más para una internaciónque para este tratamiento” (Psiquiatra, varón, 50 años).
Es necesario tomar en cuenta también cómo es concebido el individuo que inicia el tratamiento,resultando nodal la concepción de enfermedad que se maneja en este dispositivo: la adicciónconsiderada como crónica y progresiva, abarcando dimensiones emocionales, espirituales y corporales.
En dichas dimensiones, se alude de manera fuertemente imbricada a los defectos de carácter del sujetofijado como “adicto”: la adicción es pensada en términos morales, que implicarían la deshonestidad, lamentira y la manipulación, entre otros adjetivos. De acuerdo a Foucault (2000), las categoríaselementales de la moralidad se distribuyen alrededor de nociones como orgullo, empecinamiento ymaldad, y son aplicadas al individuo potencialmente peligroso, quien a través de su paso porinstituciones médico-correctivas, debe ser disciplinado para expiar sus males o curarse. En el dispositivoterapéutico que analizo, los sujetos se ven atravesados por esta reificación de las categorías moralesque constituyen uno de los polos de la enfermedad: “Cuando hablamos de manipulación, es para conseguir… La persona manipula, y utiliza unmontón de habilidades. Una de las cosas que yo siempre digo, remarco, es que los adictosson muy inteligentes, hacen un montón de cosas, utilizan un montón de habilidades paralograr su objetivo que es consumir. Manipular podemos ir de un extremo al otro, podemoshablar de violencia para conseguir lo que quiere, o de personas sumisas, que se van de unextremo al otro. Esto del camaleón: cambian la postura según con quien estén, el ámbitodonde se muevan” (Operador terapéutico, varón, 38 años).
“El personaje es eso que todos cuando estamos en carrera, uno tiene que tener su escudo,¿viste?… Demostrarle al otro que no soy ningún tonto. Vos entrás en un tratamiento, y justopuede coincidir que entre otro que estaba con vos en la calle, me ha pasado que han venidoacá pibes que eran amigos míos de cuando estaba en carrera, pibes con los que heconsumido o pibas con las que me relacioné sexualmente por ahí. Y me los he encontradoacá. Pero, ¿qué pasa?… Vos entrás acá y a la mayoría no los conocés, y vos por ahí querésdemostrar una imagen, querés ser gracioso, querés afecto…Pero creo que yo cuando entréacá también tenía un gran personaje. Y después, viste, a la larga se te va yendo, vaspracticando con un montón de cosas, la honestidad, por ejemplo, que te hace sacar elpersonaje y verte tal cual sos…Y te encontrás con que sos una persona sensible, que puedellorar. Después acá, cuando los otros pibes se animan a sacar ese personaje se quiebran, ylloran hasta no tener maldad, y se muestran como son, con todos sus defectos, con susvirtudes, como son” (Residente, varón, 25 años).
El correlato de un estado de salubridad-normalidad reside en que el individuo se encuentre “limpio”. Ladíada antinómica queda conformada pues con las nociones adicto- limpio.
La toma de conciencia de la enfermedad alude al “mantenerse limpios” no solo de las sustanciasquímicas, sino de las cualidades morales negativas propias de la personalidad adictiva, a través deprocesos de normalización que apelan a valores como la bondad y la honestidad. Siguiendo a Douglas,las ideas de la contaminación en la vida social actúan en los niveles expresivos e instrumentales. En elmarco de la sociedad, las creencias en los peligros dan cuenta de las faltas en la rectitud que susmiembros temen incurrir. De este modo, las leyes de la naturaleza -en este caso, las enfermedades-sancionan al código moral. De allí, ciertos valores morales se sostienen, por la creencia en el contagiopeligroso (Douglas 2008).Y en el caso analizado, modelan el par “adicto”-”limpio”, no sólo en el marco dela institución, sino también en la sociedad mayor. La moralidad es codificada de acuerdo a lascaracterísticas espirituales del programa: “Los defectos de carácter son características de la personalidad. Acá hablamos de lo quetiene que ver con el concepto de enfermedad, que decimos que es una enfermedad crónica yprogresiva, y que afecta física, mental y espiritualmente. Entonces cuando hablamos dedefectos decimos que son las características negativas de la persona. Podemos hablar de lomás básico: el egocentrismo, la soberbia, la omnipotencia, la mentira, la manipulación. Lapersona cuando se maneja de esta manera en realidad lo que hace es no conectarse con él nicon las cosas positivas que le puedan pasar. Entonces asume una postura defensiva y enconsecuencia autodestructiva. Cuando la persona está en consumo activo no tiene unaespiritualidad porque todo lo que está en el medio es negativo. Vamos de nuevo a losdefectos de carácter: el ser espiritual implica ser honestos, ser receptivos, ser bondadosos,generosos, conscientes de que hay otras personas. Desde ahí está basado esto de laespiritualidad del programa” (Operador terapéutico, varón, 40 años).
Esto es, creemos, central para pensar porqué la terapéutica del hospital de día bajo análisis secorresponde con un tratamiento marcadamente disciplinario; cómo el reverso de una enfermedadconcebida como capturando por completo al individuo es también la captura total del mismo en untratamiento disciplinario. Paralelamente, la terapéutica debe contemplar la detección y el manejo de las“potencialidades”, es decir, aquellas características de la personalidad adictiva que se manifiestanaunque el sujeto no consuma, para prevenir las recaídas. Considero desde la perspectiva foucaultianaque el tratamiento hacia los residentes es disciplinario, ya que propende al reencauzamiento total de lasconductas en todos los aspectos de la vida (Foucault 1999).
El tratamiento moral de la “enfermedad” apela principalmente a la obediencia, el autodominio de lasemociones y los sentimientos de los usuarios. Se promueve el cambio hacia un modo de vida libre de drogas a través del abandono de las características del “estar en carrera”, la participación grupal de porvida en los grupos de Narcóticos Anónimos, la inserción laboral, y el ayudar a otros adictos que sufren: “Yo cuando entré en recuperación, me dijeron: ‘la enfermedad sale por la boca’. Cuandoempezás a hablar, y sacar todo, a hacer caso, a ser obediente… Porque esto no es parainteligentes, es para obedientes. Las personas que quieren recuperarse realmente, que sedan cuenta que la forma de vivir en consumo no hace bien, hacen caso. Si a mí me dicen: ‘Tetenés que tirar de un quinto piso para no drogarte más’, yo me tiro de un quinto piso. Hay querendirse. Y aceptar que sos impotente ante las drogas, que las drogas…Porque al principiopodés manejar las drogas, pero después no podés manejar nada. Porque vivís paraconsumir, y consumís para vivir. Cuando estaba en carrera no era buena persona. Piensotrabajar, hacerme cargo yo de mi hija en un sentido económico. Proyecto tener una casa, unanueva pareja que no consuma. Yo como adicta entiendo la enfermedad, sé lo que se sufre pordentro por más que uno tenga su coraza, sé lo que se sufre, lo que se hace, lo posible y loimposible para consumir más. Pero la calidad de vida que tengo hoy, no la cambio por nada,hoy. A mí las drogas me siguen gustando, porque me encantan, pero me hacen mal. Por esono las consumo, porque me hacen mal, y me llevan a un lugar donde no quiero estar. Hay queanimarse a vivir bien, un día a la vez, pidiendo ayuda y nada de lo que hayas hecho encarrera, nada…La enfermedad misma te lleva a cometer ciertos actos: drogar, violar,prostituirse, robar, lo que sea…Y no hay que sentirse como una basura: ay yo me prostituí,ay, me drogué…Estabas enfermo, no eras vos…Vos sin consumo sos otra persona. Hay queanimarse a vivir bien y pedir ayuda. Los periodistas siempre muestran en los documentaleslos pibes de la villa como se están matando y eso es importante, pero también es importantela gente que está en recuperación como yo y como miles, que día a día nos podemosrecuperar, ponemos lo mejor de nosotros a veces pese a nuestra voluntad, pero ponemos lomejor de nosotros, con defectos, con virtudes. Entendemos que esta es una enfermedad paratoda la vida, y nunca vamos a dejar de ser enfermos, a menos que salga una pastilla que latomes y se vaya la enfermedad. Pero el estar rodeado de amor, de un compañero que te deun abrazo por lo que sos y no por lo que tenés y que no te de una puñalada en la espalda notiene precio” (Residente, mujer, 23 años).
Una de las técnicas morales principales del tratamiento – en tanto formas en que se manifiesta laexposición contaminadora y la mortificación del yo-, se da a través de las confesiones grupalesdispuestas institucionalmente (Goffman 1998), en las cuales se denuncia a los otros significativos,quienes muchas veces se encuentran presentes, contaminándose de este modo tanto la relación comoel yo. En el dispositivo analizado, encontramos dos modalidades de confesión.
La primera consiste en la lectura diaria en voz alta por parte de cada residente, de los escritos querelatan acontecimientos que día a día se suceden enmarcados en el tratamiento, en los cuales se relatansentimientos, pensamientos, malestares, emociones, conflictos, deseos de consumo, y relacionesproblemáticas, tanto en el seno familiar, como con sus pares de “recuperación” y el staff.
Cada residente se confronta, tanto con la exposición de su intimidad, como con las devolucionesverbales que efectúan -luego de cada lectura- sus compañeros de tratamiento, y el operador terapéutico.
Generalmente, la devolución apela a que cada residente efectúe una introspección de las cualidadesmorales asociadas a los defectos de carácter: “no seas egocéntrico/a”, “sé sincero/a”, “tenés queaceptar”, “estás manipulando”. Al mismo tiempo, se destacan los avances en el tratamiento con aplausoso felicitaciones por parte del grupo, y del operador a cargo.
La segunda modalidad, remite a las asambleas de convivencia, donde se debaten abiertamente pedidosy reclamos de los residentes. Aquí se dan lugar a diferentes demandas y denuncias, con nombre yapellido. Suelen existir quejas abiertas respecto a aspectos de la convivencia entre compañeros, comode algún integrante del staff. Como modo de tramitación de los conflictos, se producen intercambios de opiniones directos, de persona a persona.
De acuerdo a Foucault (2003), la técnica confesional, en sus orígenes sacro-religiosa, se difundió luegoen el orden de la medicina y la minuciosidad de los detalles cotidianos de las faltas: “La gente se confiesa, o es forzada a confesar (…) De allí, también, esta otra manera defilosofar: buscar la relación fundamental con lo verdadero no simplemente en uno mismo, sinoen el examen de uno mismo, que libera, a través de tantas impresiones fugitivas, lascertidumbres fundamentales de la consciencia” (Foucault 2003: 75-76).
Se trata de confesar las faltas, a través de un discurso en relación con la verdad, que, investido en unarelación de poder, tiene efectos en aquél que confiesa, y no en la autoridad detentada de aquél que lorecibe.
El aspecto farmacológico del tratamiento como instrumento disciplinario, se corresponde con laimputación diagnóstica del DSM-IV llevada a cabo por el/los psiquiatras, quienes codifican determinadasconductas buscando la patología “de base” en comorbilidad con el uso y abuso de drogas y ladependencia química: “- ¿Y cuál sería el enfoque predominante en psiquiatría para tratar adicciones?- Mirá, el enfoque predominante… que no está mal, te digo, como inicio del tratamiento… esla medicación. O sea… Hacer un diagnóstico psiquiátrico en función que… Claramente estárelacionado con… Trastorno por consumo de sustancias por dependencia del DSM IV…,Más… Este… No sé, el trastorno de personalidad, o alguna cosa mórbida… Psiquiátrica quetenga… Y un tratamiento psicológico, que está relacionado con la psicología cognitiva. Lo quepasa que lo ocultan, muchos lo ocultan… Consumen y ocultan, consumen y ocultan… Sonmuy mentirosos… Entonces detectarlo como… digamos, con un cuestionario, es difícil. Hacenlos análisis reactivos de orina… La mayoría miente. Es para ayudarlos… no es por unacuestión de milicia… Sino para ayudarlos, para que realmente dejen de consumir o decidan siquieren seguir o no.
- ¿Qué medicación se les da?- Y generalmente… Antirrecurrenciales…- ¿Anti…?- Recurrenciales… Alguno que otro que necesite antipsicótico… Pero… En baja dosis, no muyalta…- ¿Y antirrecurrencial qué es?- Son los que se usan para los tratamientos en bipolares… Son… Están en… actúan en elárea afectiva. Bajan la impulsividad, bajan la agresividad… En realidad se medica por eselado…- ¿Tegretol y eso?- Tegretol; ácido valproico… eh… Bueno, todos… Casi todos están medicados con esto…Porque lo necesitan. Y después alguno que otra medicación sí… si es necesario, se le datambién” (Psiquiatra, varón, 50 años).
Retomando, la administración de los fármacos suministrados anteriormente mencionados -valproato demagnesio, risperidona, clonazepam, alprazolam, tegretol, carbamozepina-, de acuerdo a las indicacionesterapéuticas, se utilizan como medicación antiimpulsiva, antipsicótica, estabilizadora del estado deánimo, y ansiolítica. De este modo, se sustituye el uso de “drogas” no legales por otras del circuito legalindicadas por los psiquiatras. A su vez, estos medicamentos en muchos casos fueron consumidos comodrogas en las trayectorias de consumo de los usuarios. Se pasa del uso intensivo y problemático desustancias “ilegales”, al tratamiento de la abstinencia por medio de la medicación. Es un ejemplo claro decómo el sistema médico se apropia de determinados padecimientos, rotulándolos como enfermedad, ymedicalizándolos. Si seguimos el carácter moral de este hecho, podría pensarse que la adicciónconsiderada como enfermedad, trata a sujetos “impulsivos, psicóticos, con ánimo inestable, y ansiosos”, desde las prescripciones e indicaciones formuladas en los prospectos de estos medicamentos.
En este sentido, y de acuerdo a investigaciones en el campo de la salud, el diagnóstico psiquiátrico -queclasifica el uso y abuso de sustancias como patología- descontextualiza la vivencia de la experienciapersonal del consumidor, en la cual “Dicha patología es definida dentro de un contexto en el cual la vidacotidiana del paciente, su familia y entorno laboral juegan un papel preponderante en la definición de lasenfermedades” (Kleinman 1988: 103). Al respecto, la psiquiatría, basándose en una determinada formade interpretación de las conductas y roles sociales, designa un comportamiento como anormal a travésde un diagnóstico (Becker 1971, Peele 1995), lo cual conlleva consecuencias prácticas: la obligación desometerse a tratamientos, la asistencia a grupos y otras diversas intervenciones sobre el cuerpo, queamalgama consideraciones médicas anudadas a nociones de moralidad.
5. Conclusiones
Reconsiderando lo expuesto, vemos como en el hospital de día se vuelve central la concepción de laadicción como enfermedad progresiva, crónica, latente e incurable, cuyo tratamiento es de por vida.
Dicha concepción de enfermedad se ve atravesada por la biologización de aspectos morales plasmadatanto en los criterios diagnósticos, como en los “defectos de carácter” atribuidos a la misma.
La enfermedad es concebida como capturando por completo a los sujetos, reificando cualidades moralesnegativas en el supuesto de que los usuarios/as padecen de una “personalidad adictiva”, aun cuando elconsumo no es manifiesto.
De acuerdo a ello, el correlato de un estado de salubridad-normalidad reside en que el individuo seencuentre “limpio”, no solo a través de la abstinencia de consumo de sustancias, sino también decaracterísticas morales como el egocentrismo, la manipulación y la mentira, que se oponen al estado de“pureza”.
En base a esta concepción de enfermedad, el tratamiento disciplinario que interviene en los cuerpos delos sujetos denominados “adictos en recuperación”, posee una doble faceta que se imbrica mutuamente:por un lado, el tratamiento moral, que consiste principalmente en la adopción de nuevos valores por partede los usuarios para vivir en recuperación como parte de la conversión del yo. Por el otro, el diagnósticopsiquiátrico y su consecuente tratamiento farmacológico, que actúa para prevenir la potencialidad de lasmanifestaciones “agudas” de la enfermedad, entre ellas, la impulsividad y la inestabilidad psíquica-emocional. De este modo, como ejemplo del biopoder estatal, coincidimos con Bourgois (2009) en queen esta terapéutica la utilización de los fármacos es una técnica que activa efectos en la sinapsiscerebral, pero quitando la sensación de placer.
1. Las denominadas “giras” se caracterizan por ser salidas del hogar por varios días o semanas, durantelas cuales los usuarios/as integran redes de dos o tres personas que, en su mayoría, son frágiles, devínculos débiles y volátiles.
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70 | The Journal of One-Day Surgery | VOL 17 | No 3 Minimally-invasive Surgical Repair of Ruptured Achilles Tendon as a Day Case Procedure with Early Full Weight Bearing MAYUKH BHATTACHARYYA & BRUNO GERBER The authors have received no funding from, nor have any other financial connection with, the manufacturer of the Achillon™ instrument guide. Keywords: New day surgery proce

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Human Reproduction Vol.19, No.10 pp. 2395–2400, 2004Advance Access publication August 19, 2004An increase in the absolute count of CD56dimCD161CD691NK cells in the peripheral blood is associated with a poorerIVF treatment and pregnancy outcomeM.Y.Thum1,2,3,4, S.Bhaskaran2, H.I.Abdalla1, B.Ford2, N.Sumar2, H.Shehata3and A.S.Bansal21Lister Fertility Clinic, Lister Hospital, Chelsea Bridge Road

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