Questionário para realização de exames de tomografia computadorizada ou de raios x especializado
Prezado(a) cliente:As informações deste questionário auxiliarão na
condução e análise de seu exame. Estas informaçõesaumentam a precisão de seu diagnóstico e
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permanecerão em sigilo. Poderá ser necessário o uso de um contraste à base deiodo, mais usualmente administrado por via venosa. Em
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alguns exames será preciso administrar contraste porvia oral, retal ou vesical. A necessidade do uso decontraste será identificada antes ou durante o exame,
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dependendo da região examinada e do contexto clínico.
Os contrastes iodados são seguros mas, como todamedicação, algumas vezes podem causar reaçõesadversas. As mais comuns são reações leves como
náuseas, vômitos, vermelhidão e coceira. Reações maissérias e até fatais são raras, mas podem ocorrer.
Diante do exposto, precisamos que seja respondido oquestionário a seguir, para que possamos realizar oexame de forma precisa e segura. Qualquer dúvidadeve ser esclarecida com a equipe que realizará o seuexame.
Nome do acompanhante e relação com o paciente:
1 - Quais motivos o(a) levaram a procurar seu médico ? O que está apresentando ?
2 - Seu médico informou-lhe de qual doença suspeita ? Em caso positivo, qual ?
Em caso positivo, assinale com um X que exame(s) realizou
Se não trouxe, poderia informar qual foi o resultado ?
Se sim, há quanto tempo, e quantos maços de cigarro ao dia ?
7 - Já realizou algumdestes procedimentos ?
8 - Tem algum problema de saúde diagnosticado entre os listados abaixo ?
10 - Já trabalhou com poeiras inorgânicas (sílica, amianto, asbesto ) ?
11 - Assinale com um X se já realizou algum destes exames:
Tomografia computadorizada com contraste endovenoso
12 - O Sr(a). tem algum tipo de alergia ou é alérgico a algum
13 - O Sr(a). tem rinite, asma, bronquite ou alergia de pele ?
Se a resposta for sim, faz uso de que tipo de medicamento ?
14 - Assinale com um X se está em uso de algum medicamento:
Bloqueador adrenérgico. Ex.: Atenolol, Propanolol
Bloqueador de canal de cálcio, Nifedipina ou nicardipina. Ex.: Adalat
Hipoglicemiantes (remédio para diabetes) Ex.: Metformina, Glucoformim, Glifage, Glucovance, Amaryl, Dimefor, Diaformim,Glicomet, Debel, Actos, Formet.
16 -Somente para mulheres:Está grávida ou com atraso menstrual ?
Em determinados tipos de exames pode ser necessário o uso de contraste. Ciente de que podem ocorrer reações adversas, o Sr.(a) autoriza, livre e conscientemente, o uso de contraste ? Estou ciente que as imagens de meus exames poderão ser enviadas para a Central de Laudos, onde serão analisadas e laudadas por médicos radiologistas.
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Questionário para realização de exames de