Deutsch Website, wo Sie Qualität und günstige https://medikamenterezeptfrei2014.com/ Viagra Lieferung weltweit erwerben.

Ein wenig Kopfschmerzen, aber schnell verging der Schmerz. Gefühle, die ich erlebte ein unvergessliches levitra kaufen Ehrlich gesagt nicht wirklich glauben, in der Kraft Viagra. Setzte nach der Anleitung. Das Ergebnis ist natürlich, sich selbst rechtfertigte.

Ecoplan.ch

Kosten der Demenz in der Schweiz
Schlussbericht
im Auftrag der Schweizerischen Alzheimervereinigung 22. Februar 2010
ECOPLAN Forschung und Beratung CH - 3005 Bern, Thunstrasse 22 www.ecoplan.ch
Impressum
Empfohlene Zitierweise

Schweizerische Alzheimervereinigung Rue des Pêcheurs 8E 1400 Yverdon-les-Bains Beigezogene Personen zu einzelnen Kostenarten
Daniel Domeisen, Curaviva, Leiter BWL/Recht Adrian Füglister, Bundesamt für Statistik Marius Muff, Leiter Betriebsmanagement Spitex Bern Regula Pfenninger, Vizedirektorin Pflegezentren der Stadt Zürich Dr. med. O. Ryser, Allgemeinmediziner Bern Jacqueline Schön-Bühlmann, Bundesamt für Statistik Dr. med. Doris Suter-Gut, Allgemeinmedizinerin Luzern mit Schwerpunkt Geriatrie Beigezogene Personen zur Expertenbegutachtung
Prof. Dr. François Höpflinger, Institut für Soziologie der Universität Zürich Dr. med. Hélène Jaccard Ruedin, Leiterin a.i. Schweizerisches Gesundheitsobservatorium Obsan Prof. Dr. med. Reto W. Kressig, Extraordinarius u. Chefarzt für Geriatrie, Universität Basel Dr. Markus Leser, Curaviva, Leiter Fachbereich Menschen im Alter, Mitglied der Geschäftsleitung B. Martensson, Geschäftsleiterin Schweizerische Alzheimervereinigung Prof. Dr. phil. Andreas U. Monsch, Leiter Memory Clinic Basel Dr. oec. HSG Willy Oggier, Gesundheitsökonomische Beratungen AG, Küsnacht PD Dr. Matthias Schwenkglenks, Leiter Arbeitsbereich Medizinische Ökonomie, ISPM, Universität Zü-rich und Forschungsleiter, ECPM, Universität Basel PD Dr. med. Albert Wettstein, Chefarzt Stadtärztlicher Dienst Zürich
Projektteam Ecoplan
Der Bericht gibt die Auffassung der Autoren wieder, die nicht notwendigerweise mit derjenigen der Auftraggeberin oder der beigezogenen Expertinnen und Experten übereinstimmen muss. Ecoplan Forschung und Beratung in Wirtschaft und Politik Thunstrasse 22 CH - 3005 Bern Tel +41 31 356 61 61 Fax +41 31 356 61 60 bern@ecoplan.ch Postfach CH - 6460 Altdorf Tel +41 41 870 90 60 Fax +41 41 872 10 63 altdorf@ecoplan.ch Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis . 2
Abkürzungsverzeichnis . 4
Einleitung . 5
Zielsetzung und Fragestellungen der Studie . 5 Teil 1: Methodische Grundlagen und Ergebnisse der internationalen Forschung . 6
Methodische Grundlagen . 6
Was wird unter Krankheitskosten verstanden? . 6 Methoden zur Berechnung von Krankheitskosten . 7 Bestimmung der direkten und indirekten Krankheitskosten nach der COI-Methode . 8 Internationale Forschungsergebnisse zu den Kosten der Demenz . 11
Studie zu den Kosten der Alzheimer-Krankeit für die Schweiz . 12 Teil 2: Kostenstudie für die Schweiz . 15
Studiendesign und Datengrundlagen . 15
Berechnung der Kosten nach Kostenarten . 23
Arztkosten: Betreuung und Diagnostik durch den Hausarzt . 28 Kosten der interdisziplinären Diagnostik (Memory Clinics) . 29 Kosten der informellen Pflege und Betreuung . 31 Kosten der Demenz in der Schweiz . 35
Durchschnittskosten pro demenzkranke Person nach Betreuungsform . 37 Durchschnittskosten pro demenzkranke Person nach Schweregrad . 38 Synthese . 41
Literaturverzeichnis . 44
Abkürzungsverzeichnis
European Collaboration on Dementia; aktuellstes Forschungsprojekt von Alzheimer Europe Schweizerische Konferenz für Sozialhilfe Years of healthy life lost due to disability Years of life lost due to premature death 1 Einleitung
1.1 Ausgangslage
In der Schweiz leben bereits über 100'000 Menschen mit Demenz und ihre Zahl wird infolge der demographischen Veränderung weiterhin kontinuierlich zunehmen, da die Prävalenz1 mit dem Alter stark ansteigt. Diese Entwicklung stellt eine wachsende gesellschaftliche Heraus- Die Schweizerische Alzheimervereinigung hat es sich zum Ziel gesetzt, im Rahmen einer Sensibilisierungskampagne die Gesellschaft über Demenz zu informieren sowie – auch zu- handen der Politik – erforderliche Massnahmen zur Bewältigung dieser Herausforderung aufzuzeigen. Die vorliegende Studie soll dabei als wissenschaftliche Grundlage dienen. Zielsetzung und Fragestellungen der Studie
Ziel der vorliegenden Studie ist es, die Kosten der Demenz in der Schweiz für das aktuellste verfügbare Jahr zu ermitteln. „Demenz“ ist ein Überbegriff für mehr als 50 Erkrankungen, bei welchen Verluste des Erinnerungsvermögens zusammen mit anderen Funktionsstörungen des Gehirns auftreten. Die Alzheimerkrankheit ist die häufigste Form der Demenz (ca. 50%), die vaskuläre Demenz die zweithäufigste (ca. 18%). Dazu sollen folgende Fragen beantwortet werden: Welche Kostenarten sind relevant und welche können für die Schweiz ohne Primärdaten- Wie gross sind die Kosten der Demenz für die Schweiz insgesamt und pro demenzkranke Welche Erkenntnisse können aus den Berechnungen bezüglich der Kosteneffizienz unter- schiedlicher Betreuungsformen (zu Hause/im Heim) abgeleitet werden? Wie unterscheiden sich die Durchschnittskosten pro Patient in Abhängigkeit vom Schwe- Wie präsentieren sich die Schweizer Resultate im Vergleich mit internationalen Befun- Aufbau des Berichts
Teil 1 erörtert die methodischen Grundlagen sowie die Ergebnisse der bisherigen interna- tionalen Forschung zu den Kosten der Demenz Teil 2 enthält die Kostenstudie für die Schweiz 1 Anteil der Kranken an der Bevölkerung Teil 1: Methodische Grundlagen und Ergebnisse der interna-
tionalen Forschung

Methodische
Grundlagen
Was wird unter Krankheitskosten verstanden?
Die Gesundheitsökonomie unterscheidet drei Kategorien von Krankheitskosten: Direkte Kosten: Direkte Kosten entstehen durch die Inanspruchnahme von Leistungen im
Zusammenhang mit der Diagnose und Behandlung der Krankheit (z.B. für Arztbesuch, Hospitalisation, Medikamente, Hilfsmittel). Sie sind mit direkten Zahlungen verbunden, wobei die effektiven Kosten von Interesse sind, die bei der Erbringung der Leistungen entstehen und die von der Vergütung (z. B. im Rahmen der Krankenversicherung) deut- Indirekte Kosten: Zu den indirekten Kosten gehört der Produktivitätsverlust, der aufgrund
des Arbeitsausfalls oder der reduzierten Leistung einer kranken Person und durch vorzei- tigen Tod entsteht. Ebenfalls zu den indirekten Kosten gezählt wird die unbezahlte Arbeit der pflegenden Angehörigen (sogenannte „informal care“ bzw. informelle Pflege), welche Immaterielle Kosten3: Immaterielle Kosten sind die (monetär) bewerteten Einschränkun-
gen der Lebensqualität, die bei einem kranken Menschen und seinen Angehörigen auftre- Wie diese Definition zeigt, können Krankheitskosten nicht einfach als entsprechende Reduk- tion des Bruttoinlandprodukts verstanden werden, da die direkten Kosten Ausgaben für Leis- tungen sind, die ihrerseits zur Wertschöpfung beitragen. Die direkten Kosten lassen sich weiter unterteilen in direkte Kosten innerhalb und ausserhalb Direkte Kosten innerhalb des Gesundheitswesens umfassen alle Kosten, die aufgrund des Bezugs von Leistungen des institutionalisierten Gesundheitswesens entstehen. Direkte Kosten ausserhalb des Gesundheitswesens beziehen sich auf Kosten für Hilfsmit- tel infolge krankheitsbedingter Einschränkungen wie Mobilitätsunterstützung (inkl. Trans- portkosten zu medizinischen Einrichtungen) und (bauliche) Anpassungen in den Wohnun- gen. Zu den direkten Kosten ausserhalb des Gesundheitswesens i.e.S. kann auch die 2 Vgl. Greiner (2007), Die Berechnung von Kosten und Nutzen, S. 56. 3 Oft wird auch der Begriff der intangiblen Kosten verwendet. Methoden zur Berechnung von Krankheitskosten
Für die Erfassung und Monetarisierung von Krankheitskosten kommen im Wesentlichen zwei Grafik 2-1:
Kategorien von Krankheitskosten und Methoden der ökonomischen Bewertung
im Überblick

Die Cost-of-Illness-Methode erfasst die durch eine Krankheit bzw. deren allfällige Todesfol-
ge entstehenden direkten Kosten, also tatsächlich ausgeführte Zahlungen und verbrauchte Ressourcen, wie auch indirekte Kosten, die durch verloren gegangene Produktivität entste- hen. Die direkten Kosten können am Markt beobachtet werden, für die indirekten Kosten kann man sich auf Marktpreise stützen. Die immateriellen Kosten, für die keine Marktpreise vorhanden sind, werden hingegen mit der Cost-of-Illness-Methode nicht erfasst. Ein wesentli- cher Kostenbestandteil geht dabei also verloren. Als Alternative bzw. als Ergänzung zum COI-Ansatz wurde in den letzten Jahren in vielen Bereichen der Gesundheitskosten (Unfälle, Lärm, Luftverschmutzung) der Zahlungsbereit-
schaftsansatz (WTP-Methode) angewendet.4 Gemessen wird mit diesem Ansatz die Zah-
lungsbereitschaft der Bevölkerung für die Verminderung eines Gesundheitsrisikos. Mittels ausgeklügelter Befragungstechnik wird erfragt, wie viel man zu zahlen bereit wäre, um die Sicherheit zu verbessern bzw. das Gesundheitsrisiko zu vermindern. Es wird davon ausge- 4 Vgl. Ecoplan (2007), Volkswirtschaftliche Kosten der Nichtberufsunfälle in der Schweiz. Ecoplan et al. (2004), Externe Gesundheitskosten durch verkehrsbedingte Luftverschmutzung. Ecoplan et al. (2004), Externe Lärmkos-ten des Strassen- und Schienenverkehrs der Schweiz. gangen, dass in die Antwort der Individuen alle individuell getragenen Kosten einfliessen, also auch die immateriellen Kosten (vgl. Grafik 2-1). Der Ansatz sieht sich aber u.a. mit der Schwierigkeit konfrontiert, dass die Resultate in der Regel intertemporal nicht vergleichbar und oft stark abhängig vom (empfundenen) Gesundheitszustand der Befragten sind. Wie aus der Grafik 2-1 hervorgeht können die gesamten Kosten weder mit der einen noch mit der anderen Methode abgedeckt werden. Für eine möglichst umfassende Kostenermitt- lung wäre eine Kombination von COI und WTP erforderlich. Exkurs: Zahlungsbereitschaft und Demenz
In einer Studie des Sozialökonomischen Instituts der Universität Zürich5 wurden mittels einer Befragung von 126 Alzheimerpatienten und ihren pflegenden Ehepartnern Zahlungsbereit- schaften von Demenzpatienten und ihren Angehörigen ermittelt für einen Stillstand des Krankheitsverlaufs eine Reduktion des Betreuungsaufwandes auf das Niveau vor Krankheitsausbruch (kein Die Ergebnisse präsentieren sich folgendermassen: Mittelwerte in Fr. für
Stillstand
Kein Betreuungsaufwand
Zur Bestimmung der Kosten der Demenz in der Schweiz sind diese Werte aber nicht geeig- net, da sie nicht einer gesellschaftlichen Zahlungsbereitschaft entsprechen. Es wurden nur Betroffene befragt und gesunde Leute sind in der Regel für eine Genesung weniger zu zah- len bereit als Kranke oder davon betroffene Angehörige. Bestimmung der direkten und indirekten Krankheitskosten nach der
COI-Methode

a) Perspektive der Kostenbestimmung
Die Krankheitskosten können aus unterschiedlichen Perspektiven durchgeführt werden: Sicht der Leistungserbringer im Gesundheitswesen u.a. Krankheitskostenanalysen untersuchen die Kosten üblicherweise aus der gesamtgesell- schaftlichen Perspektive. Diese Perspektive ist die umfassendste und berücksichtigt alle Kos- 5 König/Zweifel (2004), Willingness-to-pay Against Dementia. Keine Kosten aus Sicht der Gesellschaft sind Transferleistungen (wie z.B. Leistungen der Krankenkassen oder Defizitbeiträge des Staates an die Kosten der Spitäler), da sie nur eine Ressourcenverschiebung darstellen (z.B. von gesunden Prämienzahlenden zu kranken Prä- mienzahlenden oder vom Steuerzahler zu den Spitälern).6 Die gesellschaftliche Perspektive entspricht somit den volkswirtschaftlichen Kosten. b) Prävalenz- vs. Inzidenzansatz
Der Prävalenzansatz stellt eine Querschnittbetrachtung dar und erfasst die Kosten aller wäh- rend eines Jahres bestehenden (prävalenten) Krankheitsfälle. Der Inzidenzansatz stellt eine Betrachtung über den Zeitverlauf dar: Für alle in einem Jahr neu auftretenden (inzidenten) Fälle werden die Kosten über ihre Restlebenszeit berechnet.7 c) Brutto- vs. Nettokosten
Die Bruttokosten umfassen sämtliche Gesundheitskosten, die bei einer kranken Person in- Die Nettokosten umfassen nur die spezifischen krankheitsbedingten Zusatzkosten, d.h. komorbiditätsbedingte Gesundheitskosten werden ausgeschieden (was sehr anspruchsvoll d) Berechnung der direkten Kosten
Für die Berechnung der direkten Kosten können grundsätzlich zwei Ansätze verfolgt werden, wobei häufig eine Kombination beider Ansätze angewandt wird:8 Bottom-up: Beim Bottom-up-Ansatz geht man von der Ebene des einzelnen Patienten
aus und bestimmt die Kosten eines Durchschnittspatienten mit einer bestimmten Krank- – gemäss ihres effektiven Anfallens bei einer möglichst repräsentativen Kohorte empi- – durch eine Bewertung der „üblichen“ Behandlungen (z.B. aufgrund von Behandlungs- richtlinien) mit geltenden Ansätzen (z.B. Taxpunkte, Fallpauschalen) ermittelt werden. Die Durchführung einer Erhebung ergibt zwar genaue Resultate, ist aber sehr aufwändig und die Repräsentativität stellt eine Herausforderung dar. Top-down: Beim Top-down-Ansatz werden als Ausgangsbasis hoch aggregierte Daten
verwendet, die z. B. in nationalen Statistiken zu finden sind. Anhand von vorhandenen In- 6 Segel (2006), Cost-of-Illness Studies—A Primer, S. 7. 7 Schöffski (2005), Grundformen gesundheitsökonomischer Evaluationen. 8 Segel (2006), Cost-of-Illness Studies - A Primer. formationen wie bspw. Anzahl Fälle pro Diagnose oder Hospitalisationstage werden dann daraus die Kosten für eine Krankheit oder Krankheitsgruppe ermittelt. Die Top-down- Erfassung ist ungenauer als die Bottom-up-Erfassung, kann aber durch Sensitivitätsana- lysen getestet werden. Vorteile des Top-down-Ansatzes sind seine kostengünstige Durch- führbarkeit sowie eine bessere Vergleichbarkeit mit anderen Daten. Für eine umfassende volkswirtschaftliche Analyse des Krankheitsgeschehens ist das Top-down-Verfahren vor- zuziehen, weil damit die in nationalen Statistiken ausgewiesenen Kosten konsistent und überschneidungsfrei einzelnen Krankheiten zugerechnet werden. e) Berechnung der indirekten Kosten
Die indirekten Kosten im Sinne von Produktivitätsverlusten infolge krankheitsbedingter Ab- senzen oder eingeschränkter Leistungen am Arbeitsplatz werden am häufigsten gemäss der Humankapitalmethode berechnet, welche die verlorenen Lebens- und Erwerbstätigkeitsjah-
re mit dem Markteinkommen (Lohn) bewertet. Für die Bewertung der unbezahlten Arbeit lassen sich zwei Ansätze unterscheiden:9 Beim Opportunitätskostenansatz wird der entgangene Verdienst bewertet, der infolge
Verrichtung der unbezahlten Arbeit in Kauf genommen werden muss („Wie viel würden die Angehörigen in dieser Zeit sonst verdienen?“). Das Ergebnis ist stark abhängig vom ver- wendeten Lohnansatz sowie von der Annahme über den effektiven Erwerbsausfall („Wie viel der Zeit, welche für Betreuung und Pflege aufgewendet wird, würde tatsächlich für Erwerbsarbeit eingesetzt?“). Der Erwerbsausfall ist nur ein Teil der Opportunitätskosten: Die unbezahlte Pflege von Angehörigen führt zu Einschränkungen der Freizeit, die eben- falls mit Opportunitätskosten verbunden sind. Beim Marktkostenansatz (auch Replacement-Methode genannt) wird der Arbeitsaufwand
mit dem Lohn einer entsprechenden Ersatzkraft aus dem Arbeitsmarkt bewertet. Die Be- wertung hängt davon ab, wie der Lohnansatz bemessen wird (z. B. ausgebildete Pflege- Die beiden Ansätze nehmen eine unterschiedliche Perspektive ein: Mit dem Marktkostenan- satz wird der Wert der unbezahlten Arbeit – in unserem Fall der Angehörigenpflege – bemes- sen, während der Opportunitätskostenansatz eine Bewertung des Ressourcenverlusts vor- Bewertung der immateriellen Kosten
Nach der COI-Methode werden nur die direkten und indirekten Kosten erfasst. Die Wil- lingness-to-pay-Methode ermöglicht wie oben ausgeführt eine monetäre Bewertung der im- materiellen Kosten. Es bestehen aber auch nicht-monetäre Konzepte zur Bewertung der eingeschränkten Lebensqualität infolge einer Krankheit: 9 Vgl. BFS (2002), Monetäre Bewertung der unbezahlten Arbeit. 3. Internationale Forschungsergebnisse zu den Kosten der Demenz Die WHO hat mit der Burden-of-Disease-Methode einen nicht-monetären Ansatz entwi- ckelt, mit dem die Einschränkungen der Lebensqualität aufgrund einer Krankheit bewertet werden können. DALY (Disability-adjusted life year) ist ein Mass für den Verlust der An- zahl Lebensjahre ohne gesundheitliche Einschränkungen.10 Die DALYs für eine bestimm- te Krankheit berechnen sich als die Summe aus durch vorzeitigen Tod verlorener Lebens- jahre (years of life lost, YLL) und mit Behinderung gelebter Lebensjahre (years lost due to Ein anderer nicht-monetärer Bewertungsansatz ist das QALY-Konzept (quality-adjusted life years). QALY ist ein Mass für die Anzahl der Lebensjahre bei uneingeschränkter Le- bensqualität. Während DALYs in der Regel auf Expertenbewertungen beruhen, werden die QALYs in Betroffenen-Befragungen ermittelt.11 Internationale Forschungsergebnisse zu den Kosten der
Demenz

3.1 Internationale Studien
Seit den 1990er-Jahren sind in vielen OECD-Ländern COI-Studien zur Demenz erarbeitet worden, die sich jedoch beträchtlich unterscheiden hinsichtlich berücksichtigter Kostenkategorien und -komponenten Die Vergleichbarkeit der Ergebnisse ist deshalb erschwert. Drei systematische Reviews las- sen dennoch gewisse Gemeinsamkeiten erkennen:12 Die informelle Pflege macht unabhängig vom Schweregrad der Krankheit mehr als die Die Kosten der Demenz nehmen mit dem Schweregrad der Krankheit zu: Die Kosten ei- ner schweren Demenz sind mehr als doppelt hoch wie die Kosten einer leichten Demenz. – Für Menschen mit Demenz, die zu Hause betreut werden, nehmen mit dem Schwere- grad der Krankheit sowohl die direkten Krankheitskosten wie auch die Kosten der in- 10 Murray/Lopez (1996), The Global Burden of Disease. 11 Breyer/Zweifel/Kifmann (2005), Gesundheitsökonomik. 12 Jönsson/Wimo (2009), The Cost of Dementia in Europe. Jönsson/Berr (2005), Cost of dementia in Europe. Quentin/Riedel-Heller/Luppa/Rudolph/ König (2009), Cost-of-illness studies of dementia: a systematic review fo-cusing on stage dependency of costs. 3. Internationale Forschungsergebnisse zu den Kosten der Demenz – Für Menschen mit Demenz, die im Heim betreut werden, nehmen mit dem Schwere- grad der Krankheit primär die direkten Krankheitskosten zu. Menschen mit einer leichten und mittleren Demenz können zu Hause kostengünstiger betreut werden als im Heim (vgl. Tabelle 3-1). Bei einer schweren Demenz wird der Auf- wand für die informelle Pflege der Angehörigen jedoch so gross, dass die Betreuung im Die Kostenstudie zur Schweiz wird zeigen, ob und inwieweit diese Erkenntnisse auch für die Tabelle 3-1:
Bandbreite der Totalkosten pro Patient nach Schweregrad und in Abhängigkeit
der Betreuungslösung in US$, 2006

Betreuungslösung der Patienten
Schweregrad der Demenz
7’100-24’600 13’400-31’700 19’800-68’000 4’000-35’300 14’200-34’900 21’200-56’100 23'900-42’300 32’200-45’700 37’800-49’000 Quelle: Quentin/Riedel-Heller/Luppa/Rudolph/ König (2009), Cost-of-illness studies of dementia: a systematic review focusing on stage dependency of costs, Tab. 3 Studie zu den Kosten der Alzheimer-Krankeit für die Schweiz13
Volz et al. haben 1998 eine Studie zu den Kosten der Alzheimer-Krankheit in der Schweiz a) Berücksichtigte Kostenarten
Die folgenden Kostenarten wurden für die Kostenrechnung berücksichtigt: Direkte Kosten innerhalb des Gesundheitswesens: – Institutionen (Pflegeheim, Altersheim, Geriatrische Klinik) Indirekte Kosten für die informelle Pflege14 13 Volz et al. (2000), Was kostete die Schweiz die Alzheimer-Krankheit 1998? 3. Internationale Forschungsergebnisse zu den Kosten der Demenz b) Verwendete Kostendaten / Methodik
Die Studie wendet zwei unterschiedliche Methoden an zur Berechnung der Kosten für Alzheimerpatienten zu Hause und im Heim. – Die Kosten der Patienten zu Hause werden über den Bottom-up-Ansatz berechnet, in- dem Angehörige von 120 zu Hause betreuten Demenzpatienten zu den krankheitsbe- – Die Kosten der Patienten im Heim werden basierend auf Sekundärdaten und Annah- men hochgerechnet. Als Grundlage dafür dient die Statistik der stationären Betriebe Die Medikamenten- und Arztkosten der institutionalisierten Personen wurden mit dem Wert der nicht-institutionalisierten Personen näherungsweise berechnet. Die Kosten für die informelle Pflege werden über den Marktkostenansatz mit einem Gene- ralistenlohn (gemäss SAKE) berechnet. Ergänzend dazu wurden Berechnungen gemäss der Opportunitätskostenmethode durchgeführt. Nicht berücksichtigt werden in der Studie die indirekten Kosten aufgrund des Produkti- onsausfalls der Patienten sowie die Kosten der Diagnostik. c) Verwendete Prävalenzdaten
Es wird von einer Demenz-Prävalenzrate von 8.6% im Alter von 65 Jahren und von einem Alzheimer-Anteil von 63.5% an allen Demenzfällen ausgegangen.15 d) Ergebnis zu den Kosten der Alzheimer-Krankheit in der Schweiz
Tabelle 3-2 enthält die Kosten der Alzheimer-Krankheit in der Schweiz im Jahr 1998 pro Per- son differenziert nach der Betreuungslösung. Das Ergebnis zeigt, dass die Unterbringung im Heim im Schnitt teurer ist als die Betreuungslösung zu Hause. Dies gilt unabhängig vom Schweregrad der Krankheit, jedoch insbesondere für die leichteren Fälle.16 14 Die indirekten Kosten der informellen Pflege werden in der Studie mit „direkte Kosten ausserhalb des Gesund- 15 Gostynski /Ajdacic-Gros/Gutzwiller (1998), Demenzen in der Schweiz. Gutzwiller (1999), Demenzen in der 16 Die Unterscheidung des Schweregrads basiert dem Instrument NOSGER (Nurses’ Observation Scale for Geriat- ric Patients). Als eher leichtere Fälle gelten solche mit NOSGER <97, als eher schwere Fälle solche mit NOS-GER >97. 3. Internationale Forschungsergebnisse zu den Kosten der Demenz Tabelle 3-2:
Alzheimer in der Schweiz: Durchschnittskosten pro Person in Fr., 1998
eher leichte eher schwere
Gewichteter
Durchschnitts-
Direkte Kosten innerhalb des Gesundheitswesens
Indirekte Kosten für informelle Pflege
Durchschnittskosten pro Person
Tabelle 3-3 zeigt, dass die Heimkosten sowie die Kosten der informellen Pflege den Grossteil der Gesamtkosten der Alzheimer-Krankheit ausmachen, die eigentlichen Behandlungskosten Tabelle 3-3:
Alzheimer in der Schweiz: Gesamtkosten in Mio. Fr., 1998
Kostenarten
in Mio. Fr.
Direkte Kosten innerhalb des Gesundheitswesens
Indirekte Kosten für informelle Pflege
Gesamtkosten in Mio. Fr.
Quelle: Volz et al (2000), eigene Berechnungen: Hochrechnung der Gesamtkosten; gestützt auf die Information im Bericht, dass 32'000 Menschen mit Alzheimer zu Hause und 18'000 im Heim leben. Teil 2: Kostenstudie für die Schweiz
Teil 2 dieses Berichts umfasst die eigentliche Kostenstudie für die Schweiz: In Kapitel 4 werden das Studiendesign beschrieben und die Datengrundlagen vorgestellt. Kapitel 5 enthält für jede Kostenart Berechnungsmethode und Ergebnis. Kapitel 6 umfasst die Präsentation der Resultate. In Kapitel 7 folgt eine Schlusssynthese. Studiendesign und Datengrundlagen
4.1 Methodik
Die vorliegende Kostenstudie zur Demenz in der Schweiz nimmt eine gesellschaftliche
Perspektive ein und wendet die Cost-of-Illness-Methode an. Es werden direkte und indi-
rekte Krankheitskosten nach dem Prävalenzansatz erfasst, d.h. es werden die gesamten
aufgrund der Demenz innerhalb eines Jahr anfallenden Kosten abgeschätzt. Auf die Bewer- tung der immateriellen Kosten wird auftragsgemäss verzichtet. Bei der Berechnung der direkten Kosten wird primär ein Top-down-Ansatz verfolgt, d.h. es
werden – wo vorhanden – aggregierte nationale Daten ausgewertet.17 Für einzelne Kostenar- ten werden jedoch auch Bottom-up-Berechnungen verwendet. Idealerweise werden nur die sogenannten Nettokosten der Demenz ausgewiesen, das
heisst jene Kosten, die ausschliesslich der Demenz anzulasten sind. Die Berechnung der indirekten Kosten umfasst nur die informelle Pflege. Da der grösste Teil der Demenzpatienten sich bereits im Ruhestand befindet, wird ihr Produktivitätsverlust ver- Die Bewertung der informellen Pflege erfolgt primär nach dem Marktkostenansatz: Es
wird berechnet, wie viele Kosten durch den Kauf dieser Dienstleistung am Markt entste- Der Opportunitätskostenansatz wird ebenfalls angewendet. Da die informelle Pflege in
erster Linie durch nicht erwerbstätige Personen (wie bspw. Ehepartner, die ebenfalls im Rentenalter sind) geleistet wird, die per Definition keinen Erwerbsausfall haben können, ist davon auszugehen, dass die Kosten der informellen Pflege gemäss diesem Ansatz viel 17 Mit der Wahl eines Top-down-Ansatzes unterscheidet sich diese Studie methodisch grundsätzlich von der Kos- tenstudie, die Volz et. al. (2000) für die Schweiz erstellt haben (vgl. Kap. 3.2). 4.2 Berücksichtigte Kostenarten
Grafik 4-1 gibt einen Überblick über die direkten und indirekten Kostenarten, welche in den aktuellen internationalen Studien (vgl. Teil 1) ausgewertet werden. Die Kostenarten, die in der Schweizer Studie berücksichtigt werden, sind dunkelgrün eingefärbt. Die Kostenarten, die hellgrün eingefärbt bzw. schraffiert sind, werden aus folgenden Gründen in der Schweizer Kostenstudie nicht bzw. nur teilweise ausgewertet: Tagesstätten: Angebote von Heimen sind als Teil der Heimkosten mitberücksichtigt. Für die übrigen Angebote ist die Datenlage unzureichend. Therapien: Diejenigen Therapien, die innerhalb von Institutionen des Gesundheitswesens (Spitäler, Psychiatrische Kliniken, Heime) angeboten werden, werden als Bestandteil der entsprechenden Kostenart pauschal ausgewertet. Zu den Kosten von Therapien, die zu Hause lebende Demenzpatienten ausserhalb dieser Institutionen nachfragen, liegen keine Hilfsmittel, Wohnungsanpassungen:18 Für diese Kosten besteht in der Schweiz keine sta- Forschung: Spezifische Demenz-Forschungskosten auszuweisen ist nicht möglich. For- schungskosten werden in COI-Studien generell eher selten berücksichtigt. Was die Phar- maforschung betrifft, werden die Forschungskosten über die Medikamentenpreise abge- Produktivitätsverlust der Demenzpatienten: Wie bereits oben erwähnt, ist eine Vernach- lässigung vertretbar, weil die Demenz hauptsächlich Menschen fortgeschritteneren Alters betrifft, die meist nicht mehr im Erwerbsleben stehen. Wohlfahrtsverlust:19 Den isolierten Effekt der Demenz auf einen Wohlfahrtsverlust infolge eines allenfalls höheren Steuerniveaus nachzuweisen, ist kaum möglich. 18 Das Informationsblatt „Die Wohnung anpassen“ der Schweizerischen Alzheimervereinigung gibt diesbezüglich 19 Ein Wohlfahrtsverlust entsteht, wenn die Bevölkerung aufgrund einer durch die Demenz-Krankheit verursachten höheren Steuerbelastung (infolge des volkswirtschaftlichen Produktionsverlusts und den erhöhten Gesundheits-kosten für den Staat) ihr Arbeitspensum reduziert. Grafik 4-1:
Kostenarten im Überblick
ndire e Kosten
ausserhal
4.3 Weitere Kosten
Aufgrund mangelnder Datengrundlage finden die Kosten von demenzassoziierten Kompli-
kationen keine Berücksichtigung in dieser Studie. Häufige Komplikationen bei demenzkran-
ken Menschen sind Delir, Medikamentenmalcompliance und Stürze (bedingt durch Defizite in der Exekutivfunktion und konsekutiv eingeschränktem „Multitasking). Delir ist ein bedeuten- der Kostenmultiplikator bei der Behandlung von anderen Krankheiten: Die Verhaltensauffäl- ligkeit führt zu pflegerischem Mehraufwand während einer Hospitalisation bzw. macht eine Hospitalisation überhaupt erst erforderlich bei einer Diagnose, die sonst ambulant behandelt werden könnte. Die Demenzerkrankung führt aber nicht nur im Spital zu Mehrkosten bei der Behandlung anderer Krankheiten, sondern auch bei den Hausärzten. Folgende Aspekte verursachen ebenfalls Kosten aufgrund der Demenz, welche aus Sicht der Angehörigen bedeutend und nicht vernachlässigbar sind, die jedoch in dieser Studie nicht auf einer nationalen Ebene quantifiziert werden können: Erhöhte Krankheitskosten der pflegenden Angehörigen20 Information und Beratung für Demenzkranke und ihre Angehörigen 20 Vgl. Wettstein/König/Schmid/Perren (2005), Belastung und Wohlbefinden bei Angehörigen von Menschen mit Demenz. Pattschull-Furlan (2003), Betreuende Angehörige von Menschen mit Demenz. Höpflinger/Stuckelberger (1999), Alter - Anziani – Vieillesse. Entlastungsangebote für Angehörige von Demenzkranken Freiwilligeneinsätze für Demenzkranke im Heim wie Besuchsdienst, Pflege durch Angehö- 4.4 Datengrundlagen
Tabelle 4-1 zeigt, welche Datengrundlagen für die einzelnen Kostenarten zur Verfügung ste- hen. Für alle Kostenarten kann auf Schweizer Daten zurückgegriffen werden. Da die Kostendaten der nationalen Statistiken nicht diagnosebezogen sind, wird für die Schätzung der meisten Kostenarten ein nicht demenz-spezifisches (also allgemeines) Wert- gerüst mit einem demenz-spezifischen Mengengerüst kombiniert. Dieses Mengengerüst ba- siert teils auf nationalen Statistiken, teils auf Befragungsergebnissen. Tabelle 4-1:
Übersicht Datengrundlagen nach Kostenarten: Herkunft und Datentyp
Kostenarten
4.4.1 Verwendete Datenquellen im Überblick
Tabelle 4-2 gibt eine Übersicht über die verwendeten Datenquellen. Als Referenzjahr für die Studie wird 2007 gewählt, weil dies für die meisten Datenquellen das letzte verfügbare Jahre
Tabelle 4-2:
Datenquellen im Überblick
Kostenarten
Datenquellen
– BFS (2007), Medizinische Statistik der Krankenhäuser – BFS (2007), Statistik der sozialmedizinischen Institutionen (Somed) – BFS (2007), Spitex-Statistik – ALZ/gfs.bern (2004), Gesamtschweizerische Befragung von 744 Spitex- – Santésuisse: Taxpunktwerte Ärzte 2007 – Monsch (2004), Umfrage bei Schweizer Memory Clinics (nicht publiziert) 4.4.2 Prävalenzdaten
Es gibt bislang nur wenige epidemiologischen Untersuchungen in der Schweiz.21 Die Schweizerische Alzheimervereinigung wendet für die unter 65-Jährigen Prävalenzraten aus einer Untersuchung von Harvey et al.22 und für die über 65-Jährigen die im Rahmen des Eu- roDem-Forschungsprojekt von Hofman et al.23 publizierten Prävalenzwerte an, welcher epi- demiologische Daten aus verschiedenen europäischen Studien analysiert hat. Die Plausibili- tät dieser Prävalenzraten wird von verschiedenen Schweizer Experten gestützt. Sie werden deshalb als Basiswerte für diese Studie verwendet. Die neusten europäischen Prävalenzraten aus dem Forschungsprojekt EuroCoDe weichen für die über 90-jährigen Frauen signifikant von den EuroDem-Werten ab.24 Werden die EuroDem-Prävalenzraten auf die ständige Wohnbevölkerung der Schweiz ange- wendet, resultiert für das Jahr 2007 eine Zahl von 102'560 demenzkranken Menschen. Nach den EuroCoDe-Prävalenzraten sind es gar 120'725 Personen mit Demenz. 21 Gostynski et al. (2002), Prävalenz der Demenz in der Stadt Zürich. Herrmann et al. (1997), Demenz, Depression, Handicap und Erhaltung kognitiver Fähigkeiten im Alter: eine epidemiologische Untersuchung. 22 Harvey et al. (1998), Young Onset Dementia. 23 Hofman et al. (1991), The Prevalence of Dementia in Europe. 24 Alzheimer Europe (2009), Prevalence of dementia in Europe. Tabelle 4-3:
Prävalenzdaten 2007 nach EuroDem
Prävalenzraten
Ständige Wohnbevölkerung
Demenzkranke
2'418'653
2'607'547
Quelle: Harvey et al. (1998) für 30-64; Hofmann et al. (1991) für 65+; BFS, Ständige Wohnbevölkerung nach Alter Tabelle 4-4:
Prävalenzdaten 2007 nach EuroCoDe
Prävalenzraten
Ständige Wohnbevölkerung
Demenzkranke
2'418'653
2'607'547
Quelle: Harvey et al. (1998) für 30-59; Alzheimer Europe (2009) für 60+; BFS, Ständige Wohnbevölkerung nach 4.4.3 Inzidenzdaten
Während die Prävalenz angibt, welcher Anteil der Bevölkerung an einer Krankheit erkrankt ist, ist die Inzidenz eine Kennzahl für die Anzahl Neuerkrankungen in einer Bevölkerung im Verlaufe eines Jahres. Für die unter 65-Jährigen existieren nur wenige Daten zur Inzidenz. Bei den betagten Personen steigt das Neuerkrankungsrisiko von 0.4% bei den 65-69- Jährigen bis auf über 10% bei den über 90-Jährigen.25 Im Jahr 2007 sind 24'148 Personen 25 Bickel (2002), Stand der Epidemiologie. Tabelle 4-5: Inzidenzdaten
Inzidenz-
Bevölkerung
Anzahl Neu-
insgesamt
bereits an Demenz
erkrankungen
erkrankte Personen
personen
'923'640
Quelle: Bickel (2002); BFS, Ständige Wohnbevölkerung nach Alter und Geschlecht 2007. Die Anzahl der bereits demenzkranken Personen basiert auf den obgenannten Prävalenzraten. 4.4.4 Weitere Daten zum Mengengerüst
Für die Kostenstudie werden für das Mengengerüst neben den Prävalenzdaten weitere be- stehende Grundlagen herbeigezogen. In Grafik 4-2 ist ein Teil dieser Daten bildlich darge- stellt. Die Tabelle 4-6 im Anschluss enthält alle Daten inkl. Quellenangaben. Eine Bemerkung zum Diagnosestatus: Bei demenzkranken Menschen, bei denen weder eine Diagnose noch ein Verdacht auf Demenz besteht, kann davon ausgegangen werden, dass sie eher noch zu Hause leben. Unabhängig davon, ob die Krankheit erfasst ist, werden sie entsprechend dem vermutlich leichten bis mittleren Schweregrad ihrer Demenzerkrankung auf Unterstützung angewiesen sein und demzufolge Kosten für informelle Pflege verursa- chen. Weitere Kosten fallen aber nicht an. Grafik 4-2:
Daten zum Mengengerüst: Demenzkranke Menschen nach Betreuungsform, Ab-
hängigkeitsgrad, Diagnosestatus (Prävalenz nach EuroDem)

Tabelle 4-6:
Daten zum Mengengerüst inkl. Quellen
Mengengerüst
in Quellen
Betreuungsform Menschen mit Demenz im Heim der Schweizerischen Alzhei-mervereinigung basierend auf Gutzwiller (1999), Gostynski & al. (1998), BFS-Somed 2007 und BFS-Ständige Wohnbevöl-kerung 2007 Diagnosestatus Erfasste Demenzkranke mit Diagnose 33% 102’560 Erfasste Demenzkranke mit Verdacht 33% 102’560 Ergebnisse aus einer nationalen Umfrage bei Ärzt/innen, Heimen und Spitex-Organisationen zu Hause (vgl. oben) Prozentangaben: ALZ (2003), 43% 59’485 25’578 Wegweiser für die Zukunft, 47% 59’485 27’958 gestützt auf Henderson (1994) KlientInnen gemäss der BFS-Spitex-Statistik 2007 53% 26’566 14’006 Prozentangaben: ALZ/gfs.bern 45% 26’566 11’944 (2004), Umfrage bei 744 Spitex- 5. Berechnung der Kosten nach Kostenarten Berechnung der Kosten nach Kostenarten
5.1 Spitalkosten
5.1.1 Berechnungsmethode
Für die Spitalkosten von Demenzpatienten liegen keine detaillierten Kostendaten vor.26 Die Krankenhausstatistik 2007 und die Medizinische Statistik der Krankenhäuser 2007 des BFS ermöglichen es aber, die Kosten für die Hospitalisation von Patienten mit der Hauptdiagnose Demenz über die Anzahl Pflegetage grob abzuschätzen: Auf der Basis von Daten zum Betriebsaufwand der Spitäler27 und den Angaben zur An- zahl Pflegetage aus der Krankenhausstatistik 2007 können die durchschnittlichen Kos-
ten pro Pflegetag differenziert nach Krankenhaustyp berechnet werden (vgl. Tabelle
Das BFS hat aus der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser die Anzahl Pflegetage der stationären Patienten mit Hauptdiagnose Demenz29 differenziert nach Krankenhaus- Die Durchschnittskosten pro Pflegetag für die verschiedenen Krankenhaustypen können dann mit der Anzahl Pflegetage der Demenzpatienten multipliziert werden. Eine derartige Berechnung ist selbstverständlich eine sehr grobe Annäherung, weil sie die unterschiedliche Fallschwere der verschiedenen Krankheiten nicht berücksichtigt. Ebenfalls fehlen in dieser Berechnung die Investitionskosten: Aufgrund der unterschiedlichen kantona- len Finanzierungsmechanismen und der teils von Spital zu Spital verschiedenen Handha- bung der Abschreibungen liefern die Daten aus der Krankenhausstatistik dazu keine zuver- 26 Die Statistik diagnosebezogener Fallkosten des BFS enthält Daten von rund 40 akut-somatischen Spitälern. Eine Auswertung dieser Datenbank hat gezeigt, dass diese Spitäler nur wenige Demenzfälle behandeln und deshalb eine Aussage zu den durchschnittlichen Fallkosten nicht aussagekräftig wäre. 27 Die Daten der Krankenhausstatistik entsprechen dem Betriebsaufwand ohne Investitionen und ohne ambulanten Aufwand; die Zahlen entstammen der Finanzbuchhaltung und nicht der Kostenrechnung der Spitäler. 28 Die Krankenhaustypologie des BFS unterscheidet grundsätzlich zwei Hauptkategorien: die Krankenhäuser für
allgemeine Pflege und die Spezialkliniken. Die allgemeinen Krankenhäuser werden nach Betrieben der Zent-
rumsversorgung und der Grundversorgung unterteilt. Zur Zentrumsversorgung zählen die fünf Schweizer Univer-
sitätsspitäler (Versorgungsniveau 1) sowie 23 andere grosse Betriebe (Versorgungsniveau 2). Die allgemeinen
Krankenhäuser der Grundversorgung werden in drei Versorgungsstufen aufgegliedert werden (Versorgungsni-
veau 3 bis 5). Bei den Spezialkliniken werden psychiatrische Kliniken, Rehabilitationskliniken und andere Spezi-
alkliniken unterschieden.
29 Für die Medizinische Statistik der Krankenhäuser des BFS werden für jeden hospitalisierten Fall eine Hauptdiag- nose und bis zu 8 Nebendiagnosen erfasst. Für die Auswertung der Hauptdiagnose Demenz wurden folgende ICD-10-Codes berücksichtigt: F000, F001, F002, F009, F010, F011, F012, F013, F018, F019, F020, F022, F023, F028, F03, G300, G301, G308, G309. 30 Vgl. BFS (2005), Deskriptoren und Indikatoren der Spitäler, S. 44. 5. Berechnung der Kosten nach Kostenarten Diese Schätzung der Spitalkosten kann jedoch sicher als konservativ gelten, weil die Kosten der demenzassoziierten Komplikationen nicht berücksichtigt werden. Im Spitalalltag dürften nach Einschätzung von Experten Hospitalisationen aufgrund der Hauptdiagnose Demenz viel seltener vorkommen als Hospitalisationen aufgrund anderer Hauptdiagnosen mit demenzas- soziierten Komplikationen (vgl. dazu Kap. 4.3). Tabelle 5-1:
Anzahl Pflegetage der Fälle mit Hauptdiagnose Demenz und Insgesamt
Krankenhaus-Typ
Hauptdiagnose Demenz
Total Pflegetage
Quelle: BFS, Medizinische Statistik der Krankenhäuser 2007 und Krankenhausstatistik Legende: DAD = Durchschnittliche Aufenthaltsdauer 5.1.2 Ergebnisse
Die Spitalkosten der Demenzpatienten – nur für Spitalaufenthalte mit Hauptdiagnose De- menz – betragen 2007 total 179.8 Mio. Fr. Tabelle 5-2:
Spitalkosten der Demenz 2007
Krankenhaus-Typ
Kosten pro
Pflegetage
Spitalkosten
Pflegetag
[Mio. Fr.]
5. Berechnung der Kosten nach Kostenarten 5.2 Heimkosten
5.2.1 Berechnungsmethode
Die Kosten der demenzkranken Heimbewohner werden über den Durchschnittskostensatz für einen Heimplatz im Alters- oder Pflegeheim ermittelt. Die Statistik der sozialmedizinischen Institutionen (Somed) 2007 enthält u.a. die Anzahl der Heimklientinnen und -klienten in Alters- und Pflegeheimen am 31.12. die Anzahl der Beherbergungsplätze in Alters- und Pflegeheimen die Betriebskosten der Alters- und Pflegeheime Tabelle 5-3:
Inputdaten zur Berechnung der Durchschnittskosten pro Heimplatz
Betriebskosten
Anzahl Klienten
Beherbergungs-
Durchschnittskosten
31.12.07
plätze 2007
pro Klient
[Tsd. Fr.]
[Personen]
[Plätze]
83’271
Die Auslastung am 31.12. entspricht rund 97.3%, wie ein Vergleich mit den Beherbergungs- plätzen zeigt. Aufgrund von Bewohnerwechseln ist eine Auslastung von 97.2% auch im Jah- resdurchschnitt plausibel. Deshalb werden die jährlichen Durchschnittskosten pro Heim-
platz über die Anzahl Bewohner am 31.12. ermittelt. Diese betragen 83'271 Fr./Jahr oder
Dieser Kostensatz wird entsprechend dem Nettokostenansatz bereinigt um den Grundbedarf gemäss SKOS-Richtlinien sowie Wohnkosten, die auch ausserhalb des Heims anfallen wür- den. Für eine Person in einem 2-Personen-Haushalt beträgt der monatliche Grundbedarf gemäss SKOS-Richtlinien 735 Fr.31 Als Wohnkosten werden pro Monat 500 Fr. in Abzug gebracht.32 Der vorgenommene Abzug für Grundbedarf und Wohnkosten beträgt somit ins- Gemäss Berechnungen der Schweizerischen Alzheimervereinigung leben 42% der Men- schen mit Demenz in Heimen (vgl. Tabelle 4-6). 2007 leben somit 43'075 Demenzpatienten im Heim. Das entspricht einem Anteil von 49% aller Heimbewohner am 31.12.2007 (vgl. Ta- 31 Dieser Wert entspricht dem Preisniveau 2004. Für das Jahr 2007 entspricht dies nach Anpassung mit dem 32 Im Jahr 2000 betrugen die durchschnittlichen Mietkosten in der Schweiz für eine 3-Zimmer-Wohnung Fr. 976 5. Berechnung der Kosten nach Kostenarten belle 5-3). Nach Angaben von Experten wird eher von einem Anteil von 60-70% Demenz- kranken unter den Pflegeheimbewohnern ausgegangen.33 Die Berechnung entspricht also 5.2.2 Ergebnisse
Nach Abzug von Grundbedarf und Wohnkosten fallen pro demenzerkranktem Heimbewohner jährliche Kosten von 68'399 Fr. an, das ergibt Total Heimkosten der Demenz von 2'975 Mio.
Tabelle 5-4:
Heimkosten der Demenz 2007
Total Heimkosten
der Demenz
[Mio. Fr.]
5.3 Spitex-Kosten
5.3.1 Berechnungsmethode
Aus der Spitex-Statistik 2007 des BFS können zwei Durchschnittskostenangaben entnom- Gesamtkosten pro Klient/in pro Jahr: 5'925 Fr.
Gesamtkosten pro verrechnete Stunde: 98 Fr.
In den Gesamtkosten sind sämtliche Kosten enthalten, die durch die Tätigkeiten der Spitex anfallen, d.h. die (Personal-)Kosten für pflegerische und hauswirtschaftliche bzw. sozialbe- treuerische Leistungen wie auch für die Administration und Leitung der Spitex- Organisationen. Die Art der Verrechnung bzw. Finanzierung dieser Kosten spielt bei dieser Die nationale Befragung bei Spitex-Organisationen, die gfs.bern im Jahr 2004 für die Schweizerische Alzheimervereinigung durchgeführt hat, hat ergeben, dass rund 13% der Spitex-Klient/innen demenzkrank sind (mit Demenzdiagnose oder –verdacht).35 Die Plausibili- tät dieses Wertes wurde durch eine interne Umfrage der Spitex Bern bei 14 Betrieben bestä- tigt: Alle Betriebe geben Werte zwischen 10% und 15% an. 33 Eine RAI-Auswertung der Pflegezentren der Stadt Zürich ergibt anfangs November 2009, dass bei knapp 70% der Bewohner/-innen eine Demenz diagnostiziert und vom Arztdienst kodiert wurde. 34 Kassenpflichtig sind ärztlich verordnete Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen. Nicht kassen- pflichtig sind hingegen die hauswirtschaftlichen Leistungen. 35 ALZ/gfs.bern (2004), Erhebliche Unterversorgung. 5. Berechnung der Kosten nach Kostenarten 13% der Spitex-KlientInnen entsprechen im Jahr 2007 26'566 Personen. Von den Menschen mit Demenz, die zu Hause leben (vgl. Tabelle 4-6), beziehen demzufolge 45% Spitex- Leistungen. Die Studie von Volz et al., welche Angehörige von Demenzpatienten befragt hat, kam 1998 zum Ergebnis, dass 39% der zu Hause betreuten Demenzpatienten Spitex- Leistungen in Anspruch nehmen.36 Die zwei unterschiedlichen Befragungsansätze führen Für eine erste grobe Abschätzung der Spitex-Kosten der Demenz können die Gesamtkosten pro Klient mit der Anzahl durch die Spitex betreuter Demenzkranker multipliziert werden (Va- Eine differenziertere Berechnung (Variante 2) berücksichtigt den Abhängigkeitsgrad der De- menzpatienten in der Spitex. Dazu liegen ebenfalls Werte aus der Spitex-Befragung vor (vgl. Tabelle 4-6): je rund die Hälfte der durch die Spitex betreuten Personen mit Demenz brau- chen nur punktuelle Unterstützung bzw. fast täglich Hilfe.37 Gemäss der Spitex-Statistik wur- den 2007 pro Fall im Durchschnitt 42 Stunden aufgewendet. Das entspricht pro Tag knapp 7 Minuten. Dieser Wert macht für Klienten Sinn, die nur punktuelle Unterstützung brauchen. Für Klienten mit (fast) täglicher Hilfe ist er jedoch viel zu tief. Für diese Klienten wird ange- nommen, dass sie an 2/3 aller Tage pro Jahr (243 Tage) 45 Minuten Spitex-Leistungen be- anspruchen.38 Dieser Wert entspricht noch immer einer konservativen Annahme, denn die Betreuung von Demenzpatienten ist besonders aufwändig: Sie sind aufgrund des zuneh- mend fehlenden Verständnisses weniger kooperativ als andere Patienten und im fortgeschrit- tenen Stadium muss sogar die Medikamenteneinnahme kontrolliert werden. Der errechnete Zeitwert für die Betreuung der Demenzpatienten in der Spitex kann mit den Gesamtkosten 5.3.2 Ergebnisse
Die Spitex-Kosten der Demenz betragen in der Variante 1, welche die durchschnittlichen Gesamtkosten pro Klient berücksichtigt, 157.4 Mio. Fr. In der differenzierteren Variante 2
resultieren 302.2 Mio. Fr. (vgl. Tabelle 5-5). Das entspricht knapp einem Viertel der Spitex-
Ausgaben 2007, welche insgesamt 1'209 Mio. Fr. betragen.39 Die Variante 1 unterschätzt die Kosten der Demenz mit 15 Fr. pro Tag pro Demenzpatient mit grosser Wahrscheinlichkeit massiv. Deshalb wird in Kapitel 6 für die Berechnung der Ge- samtkosten der Demenz die Variante 2 berücksichtigt. 36 Volz et al (2000), Was kostete die Schweiz die Alzheimer-Krankheit 1998? 37 Für die 2%, wo eine Angabe fehlt, wird für die Berechnung angenommen, dass sie nur punktuelle Unterstützung 38 Als Vergleichsgrösse: Bei der Spitex Bern dauert ein Einsatz im Schnitt rund 47 Minuten. 5. Berechnung der Kosten nach Kostenarten Tabelle 5-5:
Spitex-Kosten der Demenz 2007
Berechnungs-
Durchschnittliche
Anzahl Demenzpatienten
Stunden Total Spitex-Kosten
varianten
Gesamtkosten
mit Spitexleistungen
der Demenz
[Personen]
[Mio. Fr.]
Quelle: BFS, Spitex-Statistik 2007; eigene Berechnungen Arztkosten: Betreuung und Diagnostik durch den Hausarzt
5.4.1 Berechnungsmethode
Eine Top-down-Bestimmung der Arztkosten ist nicht möglich, da der Santésuisse-Datenpool keine diagnosebezogenen Auswertungen zulässt. Gemäss Angaben verschiedener Ärztinnen und Ärzte werden die Konsultationen von De- menzpatienten primär zur Beratung (von Angehörigen) und zur Durchführung von Screening- tests wie Mini-Mental State Examiniation (MMSE) und Uhrentest genutzt. Das MMSE- Testergebnis ist für die Krankenkassenabrechnung der Medikamente notwendig. Die Ab- rechnung dieser Leistungen erfolgt über die TARMED-Positionen für Konsultation, fachspezi- fische Beratung oder Vorbesprechung diagnostischer/therapeutischer Eingriffe mit Patien- ten/Angehörigen (gleiche Anzahl Taxpunkte).40 Die befragten Ärztinnen und Ärzte geben an, ihre Demenzpatienten, die zu Hause leben, je nach Allgemeinzustand, Pflegeabhängigkeit und Befindlichkeit der Angehörigen alle 1-3 Monate zu kontrollieren. Heimpatienten werden tendenziell etwas seltener gesehen, rund alle 2-6 Monate. Für eine Differenzierung zwischen zu Hause und im Heim lebenden Patienten ist die empirische Fundierung jedoch nicht aus- Für die Berechnung im Rahmen dieser Kostenstudie wird deshalb angenommen, dass sämt- liche erfassten Demenzpatienten im Schnitt alle 3 Monate einen halbstündigen Arztbesuch beanspruchen, der über die TARMED-Position „Konsultation“ abgerechnet wird.41 Die TAR- MED-Taxpunkte werden dann mit dem gesamtschweizerischen durchschnittlichen Tax- punktwert 2007 von 0.87 Fr. monetarisiert. Erfasst sind 2/3 aller Demenzkranken, das ent- spricht 68'373 Personen (vgl. Tabelle 4-6). Als erfasst gilt, wer mit Demenzverdacht erkannt 40 Die TARMED-Position 00.0490 „Demenzabklärung und Demenzberatung“ darf nur von Geriatern abgerechnet 41 Mit dieser Annahme wird nicht berücksichtigt, dass in einigen Kantonen Heimbewohner von Heimärzten behan- delt werden und deshalb keine Konsultationen beim Hausarzt beanspruchen. 5. Berechnung der Kosten nach Kostenarten In dieser Kalkulation ist nicht berücksichtigt, dass Konsultationen aus nicht demenzspezifi- schen Gründen, die bei Demenzpatienten ebenfalls anfallen, viel länger dauern als bei ande- ren Patienten, weil die Kommunikation erschwert ist. Tabelle 5-6:
Kosten einer halbstündigen Arzt-Konsultation 2007
TARMED-Positionen
Taxpunkte Bewertet
Taxpunktwert
00.0010 Konsultation, erste 5 Min. (Grundkonsultation) 00.0020 Konsultation, jede weiteren 5 Min. (Konsultationszuschlag) 00.0030 Konsultation, letzte 5 Min. (Konsultationszuschlag) 84.70 Fr.
Quelle: TARMED Tarifversion: 1.04.00 (released per 1.4.2007); Santésuisse, Taxpunktwerte Ärzte 2007 5.4.2 Ergebnisse
Das Total der Arztkosten der Demenz wird auf 23.2 Mio. Fr. geschätzt.
Tabelle 5-7:
Arztkosten der Demenz 2007
Kosten für 4 Konsultation
Anzahl erfasste
Total Arztkosten
jährlich
Demenzpatienten
der Demenz 2007
[Personen]
[Mio. Fr.]
Quelle: Eigene Berechnungen; ALZ/gfs.bern (2004) Kosten der interdisziplinären Diagnostik (Memory Clinics)
Unter Diagnostikkosten werden in dieser Studie die Kosten der interdisziplinären Demenzab- klärungen an einer Memory Clinic verstanden. Die hausärztliche Diagnostik (Screeningtests) ist Bestandteil der Arztkosten (vgl. Kap. 5.4). Diese Arztkosten fallen auch bei allen Patienten an, die in die Memory Clinic kommen, da die Memory Clinics nur zugewiesene Patienten abklärt. Die Memory Clinic ersetzt nicht die Betreuung durch den Hausarzt. In der Schweiz gibt es zurzeit 31 Memory Clinics, die im Verein „Swiss Memory Clinics“ or- ganisiert sind. Die Diagnosestellung an einer Memory Clinic wird von einem interdisziplinären Team bestehend aus Geriatern, Neurologen, Neuropsychologen und teilweise Psychiatern vorgenommen. Eine Abklärung an einer Memory Clinic wird empfohlen bei polymorbiden Patienten mit kognitiven Störungen 5. Berechnung der Kosten nach Kostenarten Diskrepanzen zwischen Angaben des Patienten oder seinen Angehörigen und Befunden Überforderungssituationen (Patient, Arzt, Angehörige)42 Wie schnell und ob überhaupt ein Hausarzt eine Überweisung vornimmt, hängt auch vom Alter des Patienten, von der persönlichen Erfahrung und von den Angehörigen ab. 5.5.1 Berechnungsmethode
Eine Erhebung von Prof. A. Monsch bei 16 grossen Schweizer Memory Clinics im Jahr 2004 hat gezeigt, dass jährlich rund 2'000 neue Patienten abgeklärt werden. Seitdem wurden die Abklärungskapazitäten merklich gesteigert. Ergebnisse einer laufenden Umfrage werden jedoch erst im März 2010 vorliegen. Für die vorliegende Studie wird mit 3'000 Abklärungen Gemäss den nationalen Umfrageergebnissen von ALZ/gfs.bern (2004) haben nur ein Drittel der Demenzpatienten in der Schweiz eine Diagnose und von den diagnostizierten Demenz- patienten werden rund 40% durch Spezialisten (u.a. an Memory Clinics) abgeklärt. Von den 102'560 demenzkranken Menschen im Jahr 2007 haben also gut 12'300 Personen eine Ab- klärung durch einen Spezialisten in Anspruch genommen. Diese Abklärungen fanden aber selbstverständlich nicht alle im Jahr 2007 statt. Die Kosten einer Standard-Untersuchung lassen sich anhand von Erfahrungswerten der Memory Clinic Basel auf durchschnittlich rund 2'500 Fr. beziffern. Zu einer Standard-
Neuropsychologische Untersuchung und Auswertung 5.5.2 Ergebnisse
Mit jährlich 3'000 Abklärungen à je 2'500 Fr. resultieren Kosten der interdisziplinären Diag- nostik in einer Memory Clinic von 7.5 Mio. Fr.
5.6 Medikamentenkosten (Antidementiva)
Gemäss Auskunft von Interpharma wurden im Jahr 2007 Demenzmedikamente im Wert von 27.6 Mio. Fr. verkauft. Zur medikamentösen Therapie der Demenz sind in der Schweiz Cho-
42 Monsch et al. (2008), Konsensus zur Diagnostik und Betreuung von Demenzkranken in der Schweiz. 5. Berechnung der Kosten nach Kostenarten linesterase-Hemmer (ChE-H) und Memantin zugelassen und empfohlen.43 Tabelle 5-8 enthält die im Handel erhältlichen Medikamente mit Indikation. Die Medikamente sind nur bei der entsprechenden Indikation kassenpflichtig. In den Kosten von 27.6 Mio. Fr. sind nur die Antidementiva eingeschlossen. Die Kosten für weitere Medikamente, die bei Demenzpatienten teilweise eingesetzt werden (z. B. Psycho- pharmaka), sind nicht berücksichtigt, weil nicht bekannt ist, welcher Anteil der Kosten für Psychopharmaka der Demenz anzulasten ist. Tabelle 5-8:
Übersicht der in der Schweiz zugelassenen Demenzmedikamente
Handelsnamen
Substanz
Indikation
MMSE: Die Punktezahl entspricht dem Testergebnis der Mini-Mental State Examiniation. Kosten der informellen Pflege und Betreuung
5.7.1 Berechnungsmethode
Für die Bewertung der informellen Pflege und Betreuung wird hier wie in der Mehrheit der internationalen Demenzkostenstudien der Marktkostenansatz angewendet.44 Gleichzeitig soll mit dem Opportunitätskostenansatz auch der entgangene Verdienst der pflegenden Angehö- a) Marktkostenansatz
Die informelle Pflege von Angehörigen ist eine unbezahlte Arbeit, weil es sich um eine Tätig- keit handelt, die zwar ausserhalb des Marktes geleistet wird, die aber theoretisch von einer über den Markt vermittelten Arbeitskraft erledigt werden könnte. Typischerweise gibt es aber für die unbezahlte Haus- und Familienarbeit, zu der auch die informelle Pflege gehört, kein exaktes entsprechendes Marktsubstitut.45 Deshalb schlägt auch das BFS in seinen Publikati- 43 Monsch et al. (2008), Konsensus zur Diagnostik und Betreuung von Demenzkranken in der Schweiz. 44 Vgl. Quentin/Riedel-Heller/Luppa/Rudolph/ König (2009), Cost-of-illness studies of dementia: a systematic review focusing on stage dependency of costs, S. 9. 45 Vgl. BFS (2004), Satelllitenkonto Haushaltproduktion. 5. Berechnung der Kosten nach Kostenarten onen zur unbezahlten Arbeit verschiedene Methoden der monetären Bewertung vor: Es kann ein Generalistenlohnansatz oder ein Spezialistenlohnansatz46 verwendet werden. Im Rahmen des Satellitenkontos Haushaltsproduktion hat das BFS bisher einen Brutto- Brutto-Lohnansatz verwendet, der auch die Sozialversicherungsbeiträge des Arbeitgebers berücksichtigt. Diese sind mit zu berücksichtigen, wenn man wissen möchte, wie viel es kos- ten würde, unbezahlt geleistete Arbeitsstunden durch eine über den Markt vermittelte Ar- beitskraft zu ersetzen. In der nun laufenden Aktualisierung des Satellitenkontos Haushalts- produktion wendet das BFS – wie auch in seinen jüngsten Publikationen zur unbezahlten Arbeit47 – den sogenannten Arbeitskostenansatz an. Dieser berücksichtigt zusätzlich Berufs- bildungs- und Einstellungskosten sowie geschätzte Familien- und Kinderzulagen. In der vorliegenden Studie wird der Spezialistenlohnansatz für die Betreuung von pflegebe-
dürftigen Haushaltsmitgliedern gewählt und der Brutto-Brutto-Lohn verwendet, welcher
Tabelle 5-9:
Stundenlohnansätze zur Bewertung der informellen Pflege und Betreuung nach
dem Marktkostenansatz

Lohnansatz
Brutto-Brutto-Lohnansatz
Arbeitskostenansatz
Spezialistenlohnansatz: Betreuung von pflege- Generalistenlohnansatz: Durchschnittslohn BFS, Tabelle Äquivalenzgruppen nach NOGA; BFS (2006), Arbeitsplatz Haushalt. Das BFS hat die Lohnansätze für das Jahr 2004 publiziert, sie wurden mit dem Schweizer Lohnindex auf das Jahr 2007 b) Betreuungsaufwand
Angaben zum Betreuungsaufwand werden aus einem Artikel von Wimo et al. (2007) ent- nommen, welchem eine Synthese aus 27 internationalen Studien zugrunde liegt. 48 Der Be- treuungsaufwand wird folgendermassen quantifiziert: a) Unterstützung bei persönlichen Aktivitäten des täglichen Lebens (z. B. Anziehen): b) Unterstützung bei instrumentellen Tätigkeiten des täglichen Lebens (z. B. Waschen, Ko- 46 Unter diesem Begriff wird im Fall der Pflegeleistungen an Haushaltsmitgliedern ein Durchschnittslohn verstan- den, der über alle Lohnniveaus und Berufsgruppen der Lohnstrukturerhebung LSE gebildet wird, die medizini-sche, pflegerische und soziale Tätigkeiten ausüben. 47 BFS (2006), Arbeitsplatz Haushalt: Zeitaufwand für Haus- und Familienarbeit und deren monetäre Bewertung. 48 Wimo/Winblad/Jönsson (2007), An estimate of the total worldwide societal costs of dementia in 2005. 5. Berechnung der Kosten nach Kostenarten In Anlehnung an eine Studie der Universtity of Michigan49, deren Werte vergleichbar sind und für die australische Demenzkostenstudie50 verwendet wurden, wird angenommen, dass sich der Aufwand für die informelle Pflege bei unterschiedlichem Abhängigkeitsgrad der Demenz- patienten bzw. unterschiedlichem Schweregrad der Demenz folgendermassen bemisst:51 Punktuelle Unterstützung (leichte Demenz): 1.6 h/Tag (a, vgl. vorhergehender Absatz) Tägliche Hilfe (mittelschwere Demenz): 3.7 h/Tag (a+b) Tag- und Nachtpflege (schwere Demenz): 7.4 h/Tag (a+b+c) Der Aufwand für die informelle Pflege von Demenzkranken in der Schweiz wird so insgesamt auf rund 68.8 Mio. Stunden pro Jahr geschätzt. Tabelle 5-10: Aufwand für die informelle Pflege 2007
Abhängigkeitsgrad der Menschen mit Demenz zu
Betroffene
Betreuungsaufwand
Personen
nach Wimo
Punktuelle Unterstützung – leichte Demenz Tägliche Hilfe – mittelschwere Demenz Total Stunden pro Jahr
Quelle: Schweizerische Alzheimervereinigung (2003), Wimo/Winblad/Jönsson (2007) c) Opportunitätskostenansatz
Mit der Anwendung des Opportunitätskostenansatzes soll die Frage beantwortet werden, wie gross die Einkommenseinbusse ist, die für die Angehörigen aufgrund der informellen Pflege resultiert. In der Studie von Volz et al. hat sich gezeigt, dass ein Grossteil der betreuenden Angehörigen bereits im Pensionsalter und nicht mehr erwerbstätig ist. Demzufolge beträgt der durchschnittliche Arbeitsausfall infolge informeller Pflege pro Demenzpatient lediglich 1.8 Stunden pro Woche.52 Dies entspricht bei 59'485 Demenzpatienten, die zu Hause leben, einem Total von 5.6 Mio. Stunden pro Jahr. Diese Schätzung ist in zweifacher Hinsicht konservativ: Es werden nur die erwerbsbezogenen Opportunitätskosten berücksichtigt, die Opportuni- tätskosten für Einschränkungen der Freizeit werden nicht bewertet. 49 Langa et al. (2001), National Estimates of the Quantity and Cost of Informal Caregiving for the Elderly with De- 50 Access Economics (2003), The Dementia Epidemic: Economic Impact and Positive Solutions for Australia. 51 Die Studie von Volz et al. (2002) hat einen durchschnittlichen Aufwand von 5.67 h/Tag eruiert. 52 Volz et al. (2000), Was kostete die Schweiz die Alzheimer-Krankheit 1998? 5. Berechnung der Kosten nach Kostenarten Die konservativen Annahmen zum Erwerbsausfall berücksichtigen nicht, dass oft auch die noch im Erwerbsleben stehenden Söhne, Töchter und Schwiegertöchter einen beträchtli- chen Betreuungsaufwand leisten. Dies trifft insbesondere bei alleinstehenden Elternteilen oder Eltern im hohen Alter zu, wenn der „gesunde“ Partner nicht mehr in der Lage ist, die Im Gegensatz zum Marktkostenansatz wird beim Opportunitätskostenansatz mit Netto- Lohnansätzen gerechnet, weil hier die Perspektive der Angehörigen eingenommen wird. Da die effektiven Löhne der Angehörigen nicht bekannt sind und auch die Datengrundlage für die Schätzung einer Lohnfunktion fehlt (dazu müssten Angaben zu Merkmalen wie Alter, Ausbildung oder Berufserfahrung der pflegenden Angehörigen vorhanden sein), wird zur Schätzung der Netto-Stundenlohn gemäss dem Generalistenlohnansatz (Durchschnitts-
lohn aller Beschäftigten) angewendet. Dieser beträgt 29.50 Fr.53
5.7.2 Ergebnisse
Mit dem Marktkostenansatz werden die gesamten erbrachten Betreuungsstunden bewertet. Dabei resultieren Kosten von insgesamt knapp 2.8 Mrd. Fr. Viel geringer ist jedoch der mit den Opportunitätskosten bewertete Verdienstausfall: er beträgt lediglich 164 Mio. Fr. Die Differenz fällt deshalb so gross aus, weil der effektive Arbeitsausfall, welcher für die Opportu- nitätskosten relevant ist, im Fall der Demenz gering ist, da viele Angehörige selbst bereits im Tabelle 5-11: Kosten der informellen Pflege und Betreuung 2007
Bewertungsansatz
Lohnansatz Total Kosten der informellen
Pflege und Betreuung 2007
[Mio. Fr.]
Spezialistenlohn für Betreuung von pflegebedürftigen Haushaltsmitglie-dern kosten: Durchschnittslohn aller Beschäftigten Wimo/Winblad/Jönsson (2007); Volz et al. (2000); eigene Berechnungen 53 BFS (2006), Arbeitsplatz Haushalt, S. 42; mit dem Schweizer Lohnindex auf das Jahr 2007 angepasst. Kosten der Demenz in der Schweiz
6.1 Gesamtkosten
Tabelle 6-1 zeigt die untersuchten Kosten der Demenz für das Jahr 2007, welche insgesamt knapp 6.3 Mrd. Fr. betragen. Berücksichtigt wurden direkte und indirekte Kosten der De-
Die direkten Kosten des Gesundheitswesen betragen knapp 3.5 Mrd. Fr. (vgl. Grafik 6-1). Das entspricht einem Anteil von 6.3% an den Gesamtkosten des Gesundheitswesens in der Schweiz, welche im Jahr 2007 55.2 Mrd. Fr. betragen haben.54 Die Kosten des Ge- sundheitswesens werden von Staat, Versicherungen und privaten Haushalten gemeinsam finanziert. Insbesondere die Heimkosten, welche den grössten Teil der direkten Kosten der Demenz ausmachen, werden zu einem beträchtlichen Anteil von den Betroffenen Die indirekten Kosten für die informelle Pflege und Betreuung belaufen sich bei einer Be- wertung nach dem Marktkostenansatz auf 2.8 Mrd. Fr.55 Diese indirekten Kosten tragen Familienangehörige, Nachbarn und Bekannte, sie müssen nicht finanziert werden. Mit an- deren Worten: Wenn die Angehörige und Bekannte der demenzkranken Menschen nicht mehr bereit sind, unbezahlt Betreuungs- und Pflegeleistungen in beträchtlichem Ausmass zu übernehmen, wäre mit zusätzlichen Gesundheitskosten in der Höhe von 2.8 Mrd. Fr. Tabelle 6-1:
Kosten der Demenz in Mio. Fr., 2007
Kostenkategorie
Kostenarten
Direkte Kosten
innerhalb des
Gesundheits-
Memory Clinics: Interdisziplinäre Diagnostik Indirekte Kosten
Gesamtkosten in Mio. Fr.
54 BFS (2009), Kosten und Finanzierung des Gesundheitswesens 55 Bei Verwendung des Opportunitätskostenansatzes resultieren bedeutend tiefere Kosten (vgl. Kap. 5.7.1c)). Grafik 6-1:
Kosten der Demenz, Zusammensetzung in %
Die Kosten der Demenz in der Schweiz sind primär Pflegekosten: Über 90% der Demenzkos- ten entfallen auf die Heimkosten und die Kosten für die informelle Pflege der Angehörigen Grafik 6-2:
Kosten der Demenz, Kostenarten in %
Mit Kosten von 6.3 Mrd. Fr. liegt die vorliegende Studie deutlich über den Kosten von 3.2 Mrd. Fr., die Volz et al. (2000) für die Demenz vom Alzheimer-Typ für das Jahr 1998 berech- net haben (vgl. Tabelle 3-3). Sie sind bei ihrer Studie jedoch von nur 50'000 Alzheimerpatien- ten ausgegangen, während die vorliegenden Berechnungen 102'560 Demenzkranke berück- sichtigt. Interessant ist demzufolge ein Vergleich der Durchschnittskosten pro Person. Durchschnittskosten pro demenzkranke Person nach Betreuungsform
Für die Berechnung der Durchschnittskosten nach Betreuungsform werden die Heimkosten nur den 43'075 Heimpatienten angelastet, während die Spitalkosten, die Spitex-Kosten, die Kosten der interdisziplinären Diagnostik und die Kosten der informellen Pflege nur den 59'485 Personen zu Hause angerechnet werden.56 Bei den Kosten der hausärztlichen Be- treuung und Diagnostik und den Medikamenten wird angenommen, dass sie beide Patien- Das Ergebnis in Tabelle 6-2 zeigt, dass die Durchschnittskosten von demenzkranken Men- schen, die zu Hause betreut werden, tiefer sind als die Durchschnittskosten von im Heim betreuten Menschen. Dieses Ergebnis erlaubt aber noch keine Beurteilung der Kosteneffizi- enz der beiden Betreuungsformen zu. Dazu muss berücksichtigt werden, in welchem Krank- heitsstadium sich die betreuten Demenzpatienten befinden. Bei den Durchschnittskosten pro Person liegen die Ergebnisse der vorliegenden Studie in einem ähnlichen Bereich wie diejenigen der Studie von Volz et al. (2000), welche für De- menzpatienten im Heim Kosten von 73'340 Fr. und für zu Hause betreute Patienten Kosten von 59'918 Fr. ausgewiesen haben (vgl. Tabelle 3-2). Tabelle 6-2:
Durchschnittskosten pro demenzkranke Person in Fr., nach Betreuungsform
Kostenkategorie
Kostenarten
Direkte Kosten
innerhalb des
Gesundheits-
Memory Clinics: Interdisziplinäre Diagnostik Indirekte Kosten
Kosten pro Person in Fr.
56 Heimpatienten werden bereits stationär betreut und werden deshalb nur in sehr seltenen Fällen aufgrund der Hauptdiagnose Demenz hospitalisiert. Bei Heimpatienten wird auch nur noch in äusserst seltenen Fällen eine in-terdisziplinäre Abklärung vorgenommen. Durchschnittskosten pro demenzkranke Person nach Schweregrad
Eine Differenzierung der Kosten nach dem Schweregrad der Demenz kann nur sehr be- schränkt vorgenommen werden, weil dazu die Datengrundlagen bei den meisten Kostenarten nicht vorhanden sind. Für die Menschen mit Demenz im Heim wird keine Unterscheidung vorgenommen. Es kann jedoch davon ausgegangen werden, dass Heimbewohner im mittle- ren bis fortgeschrittenen Stadium der Demenz sind. Bei den Spitex-Kosten und bei der informellen Pflege und Betreuung wurde nach verschie- denen Abhängigkeitsgraden der Patienten unterschieden. Das Verhältnis von Abhängigkeits- grad der Patienten und dem Schweregrad der Demenz verhält sich gemäss unserer Annah- me folgendermassen: Bei leichter Demenz ist punktuelle Unterstützung (25'578 Personen), bei mittelschwerer Demenz tägliche Hilfe (27'958 Personen) und bei schwerer Demenz Tag- und Nachtpflege (5'948 Personen) erforderlich.57 Die Spitalkosten werden auf die Menschen mit mittelschwerer und schwerer Demenz verteilt, weil eine Hospitalisierung aufgrund der Hauptdiagnose Demenz bei leichter Demenz un- wahrscheinlich ist. Die Kosten für die interdisziplinäre Diagnostik werden den Patienten mit leichter und mittelschwerer Demenz angelastet. Diese Abklärungen werden in der Regel nicht erst im fortgeschrittenen Stadium der Krankheit vorgenommen. Das Resultat in Tabelle 6-3 zeigt, dass die Kosten der Demenz mit dem Schweregrad der Krankheit beträchtlich zu nehmen. Bei einer schweren Demenz der Aufwand für die informel- le Pflege so gross wird, dass eine Betreuung im Heim kostengünstiger ist. Tabelle 6-3:
Durchschnittskosten pro Person in Fr., nach Schweregrad der Demenz
Kostenkategorie
Kostenarten Betreungsform
Schweregrad der Demenz
Direkte Kosten
innerhalb des
Gesundheits-
Memory Clinics: Interdisziplinäre Diagnostik Indirekte Kosten Informelle Pflege und Betreuung
Kosten pro Person in Fr.
57 Vgl. ALZ (2003), Wegweiser für die Zukunft, S.7-8. Grafik 6-3 zeigt, dass mit dem Fortschreiten der Krankheit bei den demenzkranken Men- schen, die zu Hause betreut werden, vor allem die indirekten Kosten – also der Aufwand für die informelle Pflege und Betreuung – zunehmen, während die direkten Kosten nur marginal Grafik 6-3:
Durchschnittskosten pro zu Hause betreute Person in Fr., nach Schweregrad
Direkte Kosten innerhalb des Gesundheitswesens Schweregrad der Demenz
6.4 Sensitivitätsanalyse
Angesichts der grossen Datenunsicherheiten wird die Robustheit der Ergebnisse mit einer Sensitivitätsanalyse überprüft (vgl. Tabelle 6-4): Sensitivität 1: Bei der Anwendung der EuroCoDe-Prävalenzraten resultieren für das Jahr 2007 knapp ein Fünftel mehr Menschen mit Demenz (vgl. Tabelle 4-4). Die Kosten neh- Sensitivität 2: Wie mehrfach erwähnt, führen demenzassoziierte Komplikationen bei der Behandlung anderer Diagnosen zu höheren Kosten. Eine amerikanische Studie hat über 20'000 Datensätzen von über 60-Jährigen Patienten eines Akutspitals analysiert, um die Prävalenz der Demenz bei diesen Patienten zu bestimmen und den Zusammenhang von Demenz und durchschnittlicher Aufenthaltsdauer zu untersuchen.58 Die Anwendung der Studienergebnisse auf die Schweiz ergibt, dass 2007 gut 25'000 Fälle aufgrund der De- 58 Lyketsos/Sheppard/Rabins (2000), Dementia in Elderly Persons in a General Hospital. menz 4 Tage länger hospitalisiert waren. Das ergibt Zusatzkosten im Spitalbereich von Sensitivität 3: Wenn entsprechend der Angaben verschiedener Experten angenommen wird, dass der Anteil der demenzerkrankten Heimbewohner eher bei 70% als bei den im Basisszenario verwendeten 49% liegt, fallen die Gesamtkosten um knapp 400 Mio. Fr. Sensitivität 4: Wenn für Spitex-Klienten mit (fast) täglicher Hilfe angenommen wird, dass sie an 2/3 aller Tage pro Jahr statt 45 Minuten nur 30 Minuten Spitex-Leistungen bean- spruchen., resultieren Gesamtkosten von nur 6.17 Mrd. Fr. statt 6.26 Mrd. Fr. Sensitivität 5: Wenn angenommen wird, dass sämtliche demenzkranken Menschen im Heim von einem Heimarzt betreut werden und deshalb zusätzlich zu den Heimkosten kei- ne weiteren Arztkosten anfallen, werden die Gesamtkosten nur gerade um 10 Mio. Fr. re- Sensitivität 6: Wenn für die Bewertung der informellen Pflege statt dem Spezialistenlohn- ansatz „für Betreuung von pflegebedürftigen Haushaltsmitgliedern“ der Spezialistenlohn- ansatz für „Putzen, Aufräumen, Betten usw.“ verwendet wird, resultieren um 820 Mio. Fr. Tabelle 6-4:
Sensitivitätsanalyse: Kosten der Demenz in Mrd. Fr., 2007
Alternativen
0 Basisszenario mit Prävalenz nach EuroDem 2 Spitalkosten: inkl. Kosten für demenzbedingte längere Aufenthaltsdauer 3 Heimkosten: Anteil Bewohner mit Demenz: 70% statt 49% 4 Spitex-Kosten: 30 statt 45 min Betreuung bei (fast) täglicher Hilfe 5 Arztkosten: keine Arztkosten für Heimbewohner 6 Informelle Pflege: Bewertung mit Lohnsatz "Putzen, Aufräumen, Betten usw." 59 In der Studie von Lyketsos/Sheppard/Rabins (2000) wird die Prävalenz anhand der erfassten Diagnosecodes ausgewertet. Da die Demenz bei der Aufnahme häufig gar nicht erkannt wird, resultieren so vergleichsweise tie-fere Raten, als wenn Diagnoseverfahren durchgeführt werden. So hat beispielsweise die Studie von Kolbeins-son/Jonsson (1993) in einer Untersuchung von 331 Patienten mit einem Lebensalter über 70 Jahren 18% als demenzkrank identifiziert. Dies würde für die Schweiz dann bei ebenfalls 4 Tagen längerer Hospitalisationsdauer bereits Zusatzkosten im Spitalbereich von 364 Mio. Fr. bedeuten. 7 Synthese
Diskussion der Ergebnisse
Die vorliegende Studie hat unter Verwendung verschiedener Quellen die Kosten für Spital, Heim, Spitex, Hausarzt, Medikamente, interdisziplinäre Diagnostik (Memory Clinics) und die informelle Pflege von demenzkranken Menschen in der Schweiz geschätzt und zu den Kos- ten der Demenz in der Schweiz aggregiert. Die notwendigen Annahmen wurden nach dem Grundsatz „so realistisch wie möglich, im Zweifelsfall jedoch konservativ“ getroffen und mit Fachexperten validiert. Aufgrund der vorsichtigen Annahmen ist anzunehmen, dass die Kos- ten der Demenz eher unter- als überschätzt sind. Dies gilt auch deshalb, weil verschiedene Kostenarten gar nicht monetär erfasst werden konnten. Die Ergebnisse zeigen entsprechend den Erwartungen, dass die direkten Behandlungskos- ten der Demenz gering sind. Über 90% der Kosten sind Betreuungskosten, knapp die Hälfte davon macht die geleistete Pflege der Angehörigen aus, wenn diese so wie international gebräuchlich nach dem Marktkostenansatz bewertet wird (vgl. Tabelle 6-1). Die grosse Be- deutung der informellen Pflege ist konsistent mit internationalen Studien, in denen die Ange- hörigenpflege meist für die Hälfte oder mehr der Kosten verantwortlich ist. Die Gesamtkosten der Demenz sind also stark abhängig von der Bewertung dieser unbezahlten Arbeit. Mit dem Marktkostenansatz wird ausgedrückt, welche zusätzlichen Kosten das Gesundheitswesen finanzieren müsste, wenn die Angehörigen diese Pflege- und Betreuungsarbeit nicht mehr leisten würden. Aufgrund der demographischen Entwicklung ist davon auszugehen, dass die familiäre Unterstützung künftig noch stärker gefordert sein dürfte. Das Gesundheitswesen hat also ein Interesse, die Angehörigen mit Beratung und Entlastungsangeboten zu unterstützen, damit diese auch weiterhin in der Lage sind, diese Aufgabe zu meistern. Die Gegenüberstellung der Durchschnittskosten pro Demenzpatient für unterschiedliche Be- treuungsformen bzw. nach Schweregrad zeigt, dass beide Versorgungsformen auch aus Kostensicht ihre Berechtigung haben. So ist eine Heimplatzierung bei einer schweren De- menz kosteneffizienter als die Betreuung zu Hause. Die Resultate weisen darauf hin, dass es aus einer gesellschaftlichen Perspektive von Vorteil ist, wenn Menschen mit einer leichten bis mittleren Demenz zu Hause betreut werden und die Betreuung im Heim erst bei fortgeschrit- tener Krankheit beansprucht wird. Die Schweizer Ergebnisse decken sich in dieser Frage mit den internationalen Befunden (vgl. Kap. 3.1). Erfreulicherweise entspricht auch die heutige Praxis in der Schweiz weitgehend dem aus Ressourcensicht optimalen Verhalten. Die Kosten der Demenz werden aufgrund der demographischen Alterung künftig beträchtlich zunehmen. Gemäss dem mittleren Szenario zur Bevölkerungsentwicklung der Schweiz 2005- 2050 verdreifacht sich die Zahl der 80-Jährigen und Älteren im Zeitraum von 2004 bis 2050 von 4% auf 12% der Gesamtbevölkerung. Selbst wenn die Sterblichkeit auf dem Stand von 2005 stagnieren würde, würde der Anteil der über 80-Jährigen an der Gesamtbevölkerung auf knapp 10% ansteigen.60 Diese Entwicklung führt bei den hohen Demenz-Prävalenzraten in dieser Altersgruppe unweigerlich zu Kostensteigerungen. Limitierung der Studie
Die wichtigste Limitierung der Studie besteht darin, dass aufgrund fehlender Datengrundla- gen eine Abschätzung der im klinischen sowie im Heim- und Hausarztalltag als bedeutend wahrgenommenen demenzbedingten Zusatzkosten infolge Verhaltensauffälligkeiten und Allgemein ist diese Studie mit einer sehr limitierten Datenlage konfrontiert. Die Dringlichkeit besserer Daten ergibt sich aus der zunehmenden Prävalenz der Demenz. Der Forschungs- bedarf kann folgendermassen skizziert werden: Es fehlt eine epidemiologische Studie über das Ausmass der Demenz in der Schweiz. Die Kostendaten der nationalen Statistiken im Gesundheitsbereich sind – wie bereits er- wähnt wurde – heute nicht diagnosebezogen. Mit der neuen Spitalfinanzierung und der Einführung von diagnoseabhängigen Fallpauschalen wird sich dies für die Spitalkosten bald ändern. Da in der in der überwiegenden Zahl der Fälle aber nicht die Demenz, son- dern eine andere Erkrankung Anlass für eine stationäre Behandlung von demenzkranken Menschen ist, werden die statistischen Grundlagen auch künftig nicht ausreichen, um Kostenaussagen zu den demenzassoziierten Komplikationen zu erhalten. Dazu sind ge- Im Bereich der Pflegekosten (ambulant oder im Heim) fehlen Daten zum tatsächlichen Pflegeaufwand in Abhängigkeit des Schweregrads der Demenzkrankheit. Solche Zahlen würden es erlauben, den künftigen Pflegebedarf abzuschätzen und wären somit eine wichtige Grundlage für die Alterspolitik. Die dürftige Datenlage zum Pflegebedarf hat be- reits der Nationale Gesundheitsbericht 2008 kritisiert.61 Für die Bewertung der informellen Pflege interessieren Erhebungen zum effektiven Zeit- aufwand für die Betreuung von demenzkranken Menschen und Angaben dazu, welche Personen diese wahrnehmen. Es braucht aber insbesondere Untersuchungen darüber, wie die Angehörigen effektiv unterstützt und entlastet werden können. Hier sind verschie- dene Forschungsprojekte am Laufen, deren Ergebnisse 2010 präsentiert werden.62 60 BFS (2006), Szenarien zur Bevölkerungsentwicklung der Schweiz 2005-2050. 61 Vgl. Obsan (2009), Gesundheit in der Schweiz, S. 123. 62 „SwissAgeCare-2010“ ist ein interdisziplinäres Projekt des Instituts für Psychologie und des Interdisziplinären Zentrums für Geschlechterforschung der Universität Bern sowie des Instituts für Soziologie der Universität Zü-rich, das die Probleme, Ressourcen und Wünsche von pflegenden Angehörigen und Spitex-MitarbeiterInnen er-forscht. Die Berner Fachhochschule führt aktuell das Forschungsprojekt „Ambulante Alterspflege und Altershilfe: Unterstützungsleistungen zwischen professioneller und freiwilliger Arbeit“ durch. Die Kalaidos Fachhochschule untersucht im Rahmen eines SNF-Projekts „work & care“ Herausforderungen und Lösungsansätze zur Verein-barkeit von Erwerbstätigkeit und familialer Pflege. Für neue Angebote wie Tagesstätten und Entlastungsangebote für Angehörige, die nicht Teil von bestehenden Bundesstatistiken sind, gibt es überhaupt keine nationalen Daten- grundlagen. Ohne ein systematisches Monitoring fehlen auch künftig Zahlen zu einer Be- treuungsform, die an Bedeutung gewinnen dürfte. Literaturverzeichnis
The Dementia Epidemic: Economic Impact and Positive Solutions for Australia. Studie im Auftrag von Alzheimer’s Australia. Cranberra. Dementia Economic Impact Report 2008. Studie im Auftrag der Alzheimers New Zealand Incorporated. Wellington. Wegweiser für die Zukunft. Alzheimer und andere Demenzerkrankungen – eine Herausforderung für die ambulante und teilstationäre Versorgung. Erhebliche Unterversorung. Verbreitung und Versorgung Demenzkranker in der Schweiz. Studie im Auftrag der Schweizerischen Alzheimervereinigung. Bern. Prevalence of dementia in Europe. Online im Internet: http://www.alzheimer- europe.org/Our-Research/European-Collaboration-on-Dementia/Prevalence-of- dementia2/Prevalence-of-dementia-in-Europe (10.02.2010). The Dementia Epidemic – where Scotland is now and the challenge ahead. Edinburgh. 2009 Alzheimer’s Disase Facts and Figures. Chigago. Stand der Epidemiologie. In: Hallauer Johannes F., Kurz Alexander (Hrsg.): Weissbuch Breyer Friedrich, Zweifel Peter, Kifmann Mathias (2005) Analysis of the global costs of Alzheimer’s disease and other forms of dementia in Switzerland. Monetäre Bewertung der unbezahlten Arbeit. Eine empirische Analyse für die Schweiz anhand der Schweizerischen Arbeitskräfteerhebung. Neuchâtel. Deskriptoren und Indikatoren der Spitäler. Detailkonzept, Version 2.2. Neuchâtel. Arbeitsplatz Haushalt: Zeitaufwand für Haus- und Familienarbeit und deren monetäre Bewertung. Statistische Grundlagen und Tabellen für die Bemessung des Haushaltschadens auf der Basis SAKE 2004 und LSE 2004. Neuchâtel. Szenarien zur Bevölkerungsentwicklung der Schweiz 2005-2050. Altersstruktur der Be- Volkswirtschaftliche Kosten der Nichtberufsunfälle in der Schweiz: Strassenverkehr, Sport, Haus und Freizeit. Bfu-report 58. Externe Kosten des Verkehrs in der Schweiz. Aktualisierung für das Jahr 2005 mit Bandbreiten. Studie im Auftrag des Bundesamtes für Raumentwicklung und des Bundesamtes für Umwelt. Bern. Ecoplan, Infras, ISPM (Institut für Sozial- und Präventivmedizin) (2004) Externe Gesundheitskosten durch verkehrsbedingte Luftverschmutzung in der Schweiz. Aktualisierung für das Jahr 2000. Studie im Auftrag des Bundesamtes für Raumentwicklung, des Bundesamtes für Umwelt, Wald und Landschaft, des Bundesamtes für Energie sowie des Bundesamtes für Gesundheit. Bern. Ecoplan, Planteam, IHA-ETH (Institut für Hygiene und Arbeitsphysiologie) (2004) Externe Lärmkosten des Strassen- und Schienenverkehrs der Schweiz. Aktualisierung für das Jahr 2000. Studie im Auftrag des Bundesamtes für Raumentwicklung, des Bundesamtes für Umwelt, Wald und Landschaft sowie des Bundesamtes für Gesundheit. Bern. Prävalenz der Demenz in der Stadt Zürich. In: Sozial- und Präventivmedizin, Vol. 47, Nr. 5. Basel. Gostynski Michael, Ajdacic-Gros Vladeta, Gutzwiller Felix (1998) Demenzen in der Schweiz. Rapport zuhanden des Alzheimer Forums. Institut für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Zürich. Die Berechnung von Kosten und Nutzen im Gesundheitswesen. In: Schöffski Oliver, Von der Schulenburg J.-Matthias (2005). Gesundheitsökonomische Evaluationen. Berlin. Demenzen in der Schweiz. Ergebnisse einer epidemiologischen Untersuchung. Schweiz In: Schweizerische Zeitschrift für Ganzheitsmedizin, Nr. 11, S. 189-190. Harvey Richard J., Rossor Martin N., Skelton-Robinson Martin, Garralda Elena (1998) Young Onset Dementia: Epidemiology, clinical symptoms, family burden, support and outcome. Dementia Research Group. Imperial College of Science, Technology and Medicine. London. Epidemiology of Mental Disorders and Psychosocial Problems. Dementia. WHO Geneva. Demenz, Depression, Handicap und Erhaltung kognitiver Fähigkeiten im Alter: eine epidemiologische Untersuchung. Studie im Rahmen des NFP 32. Genf. Hodgson Thomas A., Meiners Mark R. (1982) Cost-of-Illness Methodology: A Guide to Current Practices and Procedures. In: The Mil- bank Memorial Fund Quarterly. Health and Society, Vol. 60, No. 3, S. 429-462. The Prevalence of Dementia in Europe: A Collaborative Study of 1980–1990 Findings. In: Internationa Journal of Epidemiology, Vol. 20., No. 3, S. 736-748. Höpflinger François; Stuckelberger Astrid (1999) Alter - Anziani - Vieillesse. Hauptergebnisse und Folgerungen aus dem Nationalen Forschungsprogramm NFP 32. Bern. Jäger Matthias, Sobocki Patrik, Rössler Wulf (2008) Cost of disorders of the brain in Switzerland. With a focus on mental disorders. In: Swiss Medical Weekly, Nr. 138, S. 4-11. Cost of dementia in Europe. In: European Journal of Neurology, Vol. 12 (Suppl. 1), S. The Cost of Dementia in Europe. A Review of the Evidence, and Methodological Con- siderations. In: Pharmacoeconomics, Vol. 27, No. 5, S. 391-403. Dementia UK. The Full Report. Studie im Auftrag der Alzheimer’s Society. London. Kolbeinsson Halldór, Jónsson Ársæll (1993) Delirium and dementia in acute medical admissions of elderly patients in Iceland. In: Ac- ta Psychiatrica Scandinavia, Vol. 87, Nr. 2, S. 123-127. Willingness-to-pay Against Dementia: Effects of Altruism in Between Patients and Theirs Spouse Caregivers. Working Paper No. 0410. Zürich. Koopmanschap Marc A., Polder Johan J. Meerding Willem J., Bonneux Luc, Van der Maas Paul J. (1998) Costs of Dementia in The Netherlands. In: Wimo Anders, Jönsson Bengt, Karlsson Göran, Winblad Bengt (Hrsg.): Health Economics of Dementia. Chichester. Alzheimer’s Disease:The Costs to U.S. Businesses in 2002. Wyncote und Philadelphia. Kronborg Andersen C, Søgaard J, Hansen E, Kragh-Sørensen A, Hastrup L, Andersen J, Andersen K, Lolk A, Nielsen H, Kragh-Sørensen P (1990): The Cost of Dementia in Denmark: The Odense Study. Langa K.M., Chernew M.E., Kabeto M.U., Herzog A.R. et al (2001) National Estimates of the Quantity and Cost of Informal Caregiving for the Elderly with Dementia. In: Journal of General Internal Medicine, 16(11), S. 770-778. Online im Internet: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1495283 (19.02.2009). Luengo-Fernandez Ramon, Leal Jose, Gray Alastair. (2010) Dementia 2010. The economic burden of dementia and associated research funding in the United Kingdom. Oxford. Online im Internet: www.dementia2010.org. Lyketsos Constantine G., Sheppard, B.A. Jeannie-Marie E., Rabins Peter V. (2000) Dementia in Elderly Persons in a General Hospital. In: American Journal of Psychiatry, Maladies chroniques et dépendance fonctionnelle des personnes âgées. Données épidémiologiques et économiques de la littérature. Document de travail 25. OBSAN. Neuchâtel. Konsensus zur Diagnostik und Betreuung von Demenzkranken in der Schweiz. In: Schweiz Med Forum, Vol. 8, Nr. 8, S. 144-149. Basel. Moore Michael J., Zhu Carolyn W., Clipp Elizabeth C. (2001) Informal Costs of Dementia Care: Estimates From the National Longitudinal Caregiver Study. In: Journal of Gerontology, Vol 56B, No. 4, S.219–S228. O’Shea Eamon, O’Reilly Siobhan (2000) The Economic and Social Cost of Dementia in Ireland. In: International Journal of Geriatric Psychiatry, Vol 15., S. 208-218. Volkswirtschaftliche Kosten chronischer Schmerzen in der Schweiz – eine erste Annäherung. In: Schweizerische Ärztezeitung, Vol. 88, Nr. 29/30, S. 1265-1269. Betreuende Angehörige von Menschen mit Demenz. In: Alzheimer Info (Deutsche Ausg.), Nr. 37, S. 20-25. Quentin Wilm, Riedel-Heller Steffi G., Luppa Melanie, Rudolph Anja, König Hans-Helmut Cost-of-illness studies of dementia: a systematic review focusing on stage dependency of costs. In: Acta Psychiatrica Scandinavica, S. 1-17. Grundformen gesundheitsökonomischer Evaluationen. In: Schöffski Oliver, Von der Schulenburg J.-Matthias (2005). Gesundheitsökonomische Evaluationen. Berlin. Schweizerisches Gesundheitsobservatorium (2009) Gesundheit in der Schweiz. Nationaler Gesundheitsbericht 2008. Bern. Scuvee-Moreau J., Kurz X., Dresse A. und NADES Group (2002) The economic impact of dementia in Belgium: results of the National Dementia Economic Study (NADES). In: Acta neurologica Belgica, Nr. 102, S. 104-113. Cost-of-Illness Studies—A Primer. Report des RTI-UNC Center of Excellence in Health Promotion Economics. Online im Internet: http://www.rti.org/pubs/coi_primer.pdf (21.04.2009). Volz A., Monsch A.U., Zahno A., Wettstein A. et al (2000) Was kostete die Schweiz die Alzheimer-Krankheit 1998? Eine Präliminäre Analyse. In: PRAXIS, Schweizerische Rundschau für Medizin, Nr. 19, S. 803-811. Von der Schulenburg J.-M., Schulenburg Ines, Horn Rolf, Möller Hans-Jürgen, Bernhardt Thomas, Grass Andreas, Mast Oliver (1998) Cost of Treatment and Care of Alzheimer’s Disease in Germany. In: Wimo Anders, Jönsson Bengt, Karlsson Göran, Winblad Bengt (Hrsg.): Health Economics of Dementia. Chichester. Weaver France, Jaccard Ruedin Hélène, Pellegrini Sonia, Jeanrenaud Claude (2008) Les coûts des soins de longue durée d’ici à 2030 en Suisse. Document de travail 34. OBSAN, Neuchâtel. Wettstein Albert, König Markus, Schmid Regula, Perren Sonja (2005) Belastung und Wohlbefinden bei Angehörigen von Menschen mit Demenz. Zürich. Wimo A., Karlsson G., Sandman P.O., Corder L., Winblad B. (1997) Cost of Illness due to Dementia in Sweden. In: International Journal of Geriatric Psychiatry, Vol. 12, S. 857-861. Wimo Anders, Ljunggren, G., and Winblad Bengt (1997) Cost of dementia and dementia care: a review. International Journal of Geriatric Psychiatry 12. Wimo Anders, Winblad Bengt, Jönsson Linus (2007) An estimate of the total worldwide societal costs of dementia in 2005. In: Alzheimer’s &

Source: http://www.ecoplan.ch/download/alz_sb_de.pdf

Microsoft word - treatment gl table_2011 draft_redux (2) gn

STD TREATMENT GUIDELINES TABLE FOR ADULTS & ADOLESCENTS 2011 These recommendations for the treatment of STDs reflect the 2010 CDC STD Treatment Guidelines. The focus is primarily on STDs encountered in outpatient practice. This table is intended as a source of clinical guidance and is not a comprehensive list of al effective regimens. For more information, please refer to the complete CDC

C'est la grippe finaaaaaale !

C'est la grippe finaaaaaale ! C'est la grippe finaaaaaale ! Le Citoyen Date de mise en ligne : vendredi 1er mai 2009 C'est la grippe finaaaaaale ! Après la grippe aviaire, une nouvelle forme de grippe interplanétaire apparaît. spontanément, cela va de soi ! Si l'on en croit les médias, il s'agirait d'un virus inconnu. Foulant au pied toutes les théories scientifiques, notamment

Copyright © 2010-2014 Health Drug Pdf