Doi: 10.1016/s1634-7080(06)45652-4

Clasificación clínica, etiológica,
anatómica y fisiopatológica
(CEAP) y escalas de gravedad
de los trastornos venosos crónicos
La necesidad de una clasificación internacional de los trastornos venosos crónicos diolugar a una revisión reciente. Si se le agregan las escalas de gravedad, se convierte enuna herramienta de trabajo en común. La clasificación CEAP consta de cuatroparámetros que suministran datos sobre la clase clínica, los síntomas, la etiología, lasalteraciones anatómicas y los mecanismos fisiopatológicos que presenta un determinadopaciente. La clasificación se puede aplicar en dos formas: la CEAP básica y la CEAPelaborada, esta última con un modo de empleo más detallado. Algunos parámetros de laclasificación deben validarse, por lo que hay que crear clasificaciones complementarias yespecíficas para completar la clasificación CEAP en caso de cuadros clínicos especiales.
De la misma manera, en algunas enfermedades habrá que elaborar escalas a medidapara juzgar la eficacia de los diferentes tratamientos. 2006 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados. Palabras Clave: Trastornos venosos crónicos; Enfermedad venosa crónica;
Clasificación CEAP; Escalas de gravedad
tología crónica: várices, insuficiencia venosa profunda,síndrome postrombótico, etc. Aquí sólo se mencionará ¶ Introducción
la clasificación elaborada por Widmer pues ésta ¶ Recuerdo histórico
cubría todos los trastornos venosos crónicos (TVC) y se usó en determinada cantidad de estudios epidemio- Recuerdo histórico de la clasificación CEAP lógicos con resultados que hoy en día siguen siendo ¶ Diferentes parámetros de la clasificación CEAP
¶ Modo de empleo de la CEAP
De hecho, se trataba de una clasificación doble que ¶ Validación de la clasificación CEAP
¶ Complementos de la CEAP
• una clasificación de las várices en tres tipos: C telangiectasias: dilataciones venulares intradérmi- ¶ Escalas de gravedad
C várices reticulares: venas subcutáneas dilatadas y ¶ Conclusión
tortuosas que no interesan los troncos safenos y suscolaterales principales; ■ Introducción
C várices tronculares: troncos safenos mayor y menor tortuosos y dilatados, lo mismo que sus colaterales La universalización en el ámbito de la medicina se remonta a varias décadas y exige el uso de un lenguaje • una clasificación de la insuficiencia venosa crónica internacional para comunicar de una manera más fácil que englobaba al mismo tiempo las várices y las los adelantos en cada disciplina. La flebología no escapó alteraciones cutáneas resultantes en tres clases: a ello; el objetivo de este artículo es analizar la clasifi- C clase I: venas subcutáneas dilatadas, corona flebec- cación y las escalas de gravedad de su componente más común: los trastornos venosos crónicos.
C clase II: zona de hiper o hipopigmentación, con o Recuerdo histórico
C clase III: úlcera abierta o cerrada de la pierna.
Clasificaciones anteriores
Esta clasificación, cuya primera parte descriptiva se omite con frecuencia, se limita por lo general a la Aunque se crearon muchas clasificaciones, la mayo- segunda parte, que corresponde más a una escala de ría de ellas abarcaba tan sólo una parte de la flebopa- gravedad que a una verdadera clasificación.
E – 43-159 ¶ Clasificación clínica, etiológica, anatómica y fisiopatológica (CEAP) y escalas de gravedad de los trastornos venosos crónicos
Cabe señalar que esta clasificación no suministraba información sobre la etiología, los sistemas venosos anómalos o los mecanismos fisiopatológicos.
Recuerdo histórico de la clasificación
CEAP
• E : congénita.
En 1994 se elaboró una nueva clasificación a cargo de • E : primitiva.
un comité internacional dependiente del American • E : secundaria (postrombótica).
Venous Forum, el cual, tomando algunos elementos • E : sin causa venosa identificada.
clínicos de la clasificación de Widmer, la completó con datos sobre la etiología, la anatomía y la fisiopatología,y la publicó como clasificación CEAP (clínica, etiológica,anatómica, fisiopatológica) de la enfermedad venosacrónica Traducida a ocho idiomas y publicada en25 revistas médicas, se impuso de manera progresiva.
Sus iniciadores estipularon que se podría modificar con “ Clasificación anatómica
Diez años más tarde, acaba de publicarse una nueva CEAP Básicamente está poco modificada, aunque sehan realizado ajustes respecto a algunos puntos (signos • A : sistema venoso superficial.
1-Telangiectasias, venas reticulares.
2-Vena safena mayor por encima de la ■ Diferentes parámetros
rodilla.
3-Vena safena mayor por debajo de la de la clasificación CEAP
Para cada parámetro considerado, un número o una letra confiere precisiones sobre la enfermedad del • A : sistema venoso profundo (D = deep,
miembro en estudio: clasificación clínica; clasificación etiológica; clasificación anatómica; clasificaciónfisiopatológica.
6-Vena cava inferior.
7-Vena ilíaca común.
8-Vena ilíaca interna.
9-Vena ilíaca externa.
ancho, etc.
11-Vena femoral común.
12-Vena femoral profunda.
• C0: sin signo visible o palpable de enfermedad
• C1: telangiectasias o venas reticulares.
• C2: venas varicosas. Se diferencian de las venas
15-Venas de la pierna (o crurales): tibiales reticulares en que su diámetro es igual o superior a anteriores, tibiales posteriores y peroneas.
16-Venas musculares: gastrocnemio, sóleo, • C3: edema.
• C4: alteraciones cutáneas o del tejido celular
• A : venas perforantes.
subcutáneo en relación a una enfermedad venosa crónica. Este punto se divide en dos partes para distinguir mejor la gravedad de la enfermedad • A : sin lesión anatómica identificada.
Los números que se atribuyen a las diferentes C4 a: pigmentación y/o eczema venoso;
venas se usan en la clasificación CEAP elaborada.
C4 b: celulitis indurada y/o atrofia blanca.
En la CEAP básica se limita a cuatro letras: S, D, P, • C5: úlcera cicatrizada.
• C6: úlcera no cicatrizada.
Cada clase se debe completar con:
• (A) asintomática;
• (S) sintomática.
Los síntomas escogidos son los dolores, el prurito,
nueva versión abarca los trastornos venosos crónicos la sensación de pesadez de las piernas, los (TVC), que parece la traducción más fiel de chronic calambres y todos los síntomas que puedan venous disorders. En la medida en que en la clasificación atribuirse a una insuficiencia venosa.
se incluyen los pacientes sintomáticos sin signo clínico En la clasificación CEAP elaborada se incluyen de TVC y las telangiectasias, resultó difícil emplear la palabra enfermedad. Cabe señalar que el término insu- En la CEAP básica sólo se emplea la cifra más ficiencia venosa crónica no se usa adrede en la clasifi- cación CEAP. Sin que ese punto se registre conprecisión, hay acuerdo en reservar dicha denominaciónpara los pacientes que presentan alteraciones de la piel Conviene aclarar que, si bien la clasificación de y/o del tejido subcutáneo con motivo de una insufi- 1994 se aplicaba a la enfermedad venosa crónica, la Clasificación clínica, etiológica, anatómica y fisiopatológica (CEAP) y escalas de gravedad de los trastornos venosos crónicos ¶ E – 43-159
La C no se debe emplear de forma aislada, sino junto con los demás parámetros E, A y P.
“ Clasificación
La clasificación CEAP se puede usar de dos formas.
Los cuatro parámetros de la CEAP se pueden usar de forma mínima o CEAP básica: sólo se proporciona laprimera información de cada parámetro. Ejemplo: un • P : reflujo.
• P : obstrucción.
edema de origen venoso sintomático vinculado a un reflujo de causa primitiva del sistema venoso superficial • P : sin mecanismo fisiopatológico identificado.
La CEAP elaborada informa cada punto en detalle. El En la CEAP elaborada, los números que se 11-15, y eso permite saber que ese enfermo sin telangiec- atribuyen a las diferentes venas completan el tasias ni venas reticulares tiene várices y edema sinto- máticos de origen venoso y causa primitiva. Seidentificó reflujo en la vena safena mayor del muslo yde la pierna, la vena safena menor, el eje femoropopli-teocrural (grado 4 según Kistner, quien, de acuerdo con ■ Modo de empleo de la CEAP
la extensión, describió 4 grados de reflujos en la redvenosa profunda infrainguinal).
Con el propósito de mejorar la reproducibilidad de la En otros términos, en el parámetro C de la CEAP clase clínica entre diferentes observadores, se decidió básica sólo se menciona el signo clínico de número más emplear determinado número de definiciones ya publi- elevado, mientras que en la CEAP elaborada se informan cadas para ponerse de acuerdo en el signo clínico en todos los signos presentes. Conviene señalar que signo cuestión. Su traducción literal se incluye en el recuadro y síntoma se evalúan por separado. Un enfermo puede «Definiciones de los signos» junto a sus equivalentes en ser sintomático o asintomático sea cual sea su clase “ Definiciones de los signos
• Telangiectasias (telangiectasia; sinónimos: spider veins, hyphen webs, thread veins): confluencia de vénulas
intradérmicas dilatadas cuyo calibre es inferior a 1 mm.
• Venas reticulares (reticular veins; sinónimos: blue veins, subdermal veins, venulectasies): venas subdérmicas
azuladas, dilatadas, de 1-3 mm de diámetro y habitualmente sinuosas. Esta definición excluye las venas normales
visibles en personas de piel clara.
Advertencia: en la medida en que esas venas se encuentran dilatadas y son tortuosas, lo que concuerda precisamente con la definición de la Organización Mundial de la Salud para una várice, parece que hubiera sido másapropiado el término várices reticulares.
• Várices o venas varicosas (varicose veins; sinónimos: varix, várices, varicosities): vena subcutánea cuyo diámetro essuperior a 3 mm en bipedestación. Suelen ser várices sinuosas, pero las venas tubulares donde se localiza un reflujotambién se deben incluir en las várices. Pueden afectar a los troncos safenos, a sus colaterales y a la red no safena.
Advertencia: atención con varicosities, porque a menudo se traduce del inglés como varicosidades, un término impropio para designar a las telangiectasias.
• Corona flebectásica (corona phlebectatica; sinónimos: ankle flare, malleolar flare): disposición en abanico demuchas venas intradérmicas pequeñas en las caras medial y lateral del tobillo o del pie. En general se admite que setrata de un signo precoz de gravedad de un TVC.
• Edema (edema): aumento perceptible del volumen líquido en la piel y el tejido celular subcutáneo con signo de lafóvea. El edema venoso se localiza más a menudo en el tobillo, pero se puede extender al pie o a la pierna.
• Pigmentación cutánea (pigmentation): manchas pardas de la epidermis como resultado de la extravasación desangre; por lo general se localiza en el tobillo, pero se puede extender al pie o a la pierna.
• Eccema: dermatitis eritematosa capaz de provocar vesículas, supuración o escamas cutáneas en la pierna. Amenudo el eczema sigue el trayecto de una várice, pero se puede extender sobre toda la superficie de la pierna. Porlo general obedece a un TVC, pero puede tratarse de un eccema por sensibilización ante la aplicación local de untópico.
• Hipodermitis esclerosa (lipodermatosclerosis): inflamación crónica localizada e induración de la piel y del tejidocelular subcutáneo, acompañada a veces por retracción o acortamiento del tendón de Aquiles. En ocasiones, unedema inflamatorio difuso y eventualmente doloroso precede a la celulitis indurada. La ausencia de linfangitis, deadenomegalias de índole inflamatoria y de fiebre permite diferenciarla de la erisipela o de una celulitis aguda. lacelulitis indurada es un signo grave de TVC.
• Atrofia blanca (atrophie blanche, white atrophy): lesión cutánea localizada blanquecina, atrófica, a menudocircular, rodeada por capilares dilatados y acompañada a veces por aumento de la pigmentación cutánea. Es unsigno grave de TVC. Las zonas cicatrizales de úlcera no se incluyen en este cuadro.
• Úlcera venosa (venous ulcer): lesión en sacabocados de la piel, la mayoría de las veces localizada en el tobillo, queno muestra tendencia espontánea a la cicatrización y cuyo origen es un TVC.
E – 43-159 ¶ Clasificación clínica, etiológica, anatómica y fisiopatológica (CEAP) y escalas de gravedad de los trastornos venosos crónicos
Para el parámetro etiológico es posible una sola TVC, el formulario flebológico europeo parece adaptarse especialmente a las várices. Este formulario informatiza- Por el contrario, los parámetros anatómico y fisiopa- do está disponible en cuatro idiomas y ha sido tológico se especifican por separado según se use la validado. Integra la clasificación CEAP y suministra CEAP básica o la elaborada: en la CEAP básica basta con datos sobre la anamnesis, la exploración física y lasin- enumerar los sistemas anatómicos anómalos (superficial, vestigaciones. En particular, tiene en cuenta los elemen- perforante, profundo); en la CEAP elaborada se men- tos que no figuran en el parámetro C de la clasificación ciona la vena anómala de cada sistema.
CEAP (corona flebectásica, movilidad del tobillo, ano- Para el parámetro fisiopatológico se pueden asociar malías linfáticas, etc.). También incluye cuestionarios dos mecanismos en el mismo paciente: en la CEAP básica sólo se menciona; en la CEAP elaborada sedescriben el reflujo y la obstrucción en cada venaanómala.
Tómese otro ejemplo. Un paciente descrito como C3, Recidiva varicosa posquirúrgica
presenta edema y úlcera cicatrizada, pero no várice ni La recidiva varicosa posquirúrgica (REVAS, acrónimo telangiectasia; es sintomático y tiene obstrucción de las de REcurrent Varices After Surgery) fue motivo de una ilíacas primitiva y externa, así como reflujo de las venas clasificación que completa la CEAP La clasificación femoral y poplítea y de las perforantes de la pierna de REVAS recibió una homologación intra e interobserva- dor que resultó satisfactoria y que junto con la CEAP se Así pues, la CEAP elaborada es mucho más detallada y ofrece una descripción más precisa del paciente.
La fecha de la exploración es la que corresponde al día en que se rellena el formulario CEAP.
Al parecer, es necesario precisar del nivel de investi- Malformaciones venosas congénitas
gación utilizado para rellenar el documento CEAP. Aeste respecto, se han definido tres niveles: La aplicación conjunta de la clasificación de las • nivel I: exploración física con inclusión de Doppler de malformaciones venosas congénitas (también conocida como clasificación de «Hamburgo») y de la clasifica- • nivel II: procedimientos no invasivos con ecoDoppler ción CEAP no fue motivo de un estudio de homologa- ción, pero no serviría para describir con precisión las • nivel III: métodos invasivos, flebografías, medición de anomalías existentes: angioma, hipo o hipertrofia de los presiones venosas, tomografía computarizada, reso- miembros, persistencia de venas embrionarias, agenesia nancia magnética, etc.
Investigaciones epidemiológicas. Esta clasificación se puede usar en los estudios epidemiológicos en la medidaen que permite incluir a pacientes con manifestacionesvenosas, pero sin signo venoso ni anomalía anatómicao fisiopatológica detectables con los métodos habituales ■ Escalas de gravedad
de estudio. Esos enfermos se pueden catalogar comoC La clasificación CEAP, o al menos el parámetro C, se empleó para evaluar la eficacia de un tratamiento enalgunas publicaciones. Ese enfoque se vincula con el ■ Validación de la clasificación
hecho de que, en la clasificación clínica, los signos se cifraron de 0 a 6 con un orden de gravedad creciente.
Pero frente a la evidencia, si se utiliza la clasificaciónbásica, un paciente catalogado como C3 S puede Hasta hoy no se cuenta con la validación de la pertenecer a un estadio más grave que uno C4a . El versión 2004 de la CEAP. En cambio, la versión 1995 fue primero puede tener un edema mayor con claudica- motivo de buen número de evaluaciones y de ción venosa y el segundo una pigmentación moderada críticas respecto al parámetro C. Las críticas fueronbeneficiosas: entre otras cosas, llevaron a una definición sin ningún síntoma venoso. La comparación del más precisa de los signos clínicos (incluida en la parámetro C antes de tratamiento con el C después de clasificación CEAP 2004) y a varias modificaciones.
tratamiento es por tanto sesgada y no tiene un valor Por último, en la versión CEAP 2004 se resolvieron muchas reservas acerca de los límites establecidos en la Además, se recuerda que a la CEAP de 1994 se había añadido una puntuación de gravedad que nunca fuehomologada.
En la versión 2004 de la clasificación CEAP se reco- ■ Complementos de la CEAP
mienda el uso de las escalas de gravedad clínica, seg-mentaria Los TVC concentran tantas enfermedades diferentes auspiciadas por el American Venous Forum que, de todas maneras, la CEAP no permite describir con precisión y de forma completa todos los casos Esas escalas fueron objeto de algunas evaluaciones especiales. Sin embargo, mediante el uso conjunto de la que permiten establecer las siguientes conclu- CEAP y de las clasificaciones complementarias se podrían suministrar precisiones suficientes.
• la reproducibilidad intra e interobservador satisfacto- ria de la puntuación de gravedad clínica es correlativa Várices
• la puntuación de gravedad clínica es una herramienta La clasificación CEAP no permite identificar de forma útil para detectar la presencia o la ausencia de un precisa la enfermedad del paciente. Aunque abarca otros TVC y es bien correlativa con el ecoDoppler Clasificación clínica, etiológica, anatómica y fisiopatológica (CEAP) y escalas de gravedad de los trastornos venosos crónicos ¶ E – 43-159
Cuadro I.
Escala de gravedad clínica.
Parámetros: Signos
Ausente = 0
Bajo = 1 punto
Moderado = 2 puntos
Grave = 3 puntos
Síntomas
ción
de 0 a 3
Tratamiento
compresivo
VSM en el muslo o en la todo su recorrido y a la VSmpierna la actividad habitual o a elevarel miembro Difusa, afecta a casi toda Rebasa por encima la zona (color pálido) limitada, de instalación o dermatitis por estasis (eczema)considerable Localizada, perimaleolar Medial o lateral, ocupa menos del tercio inferior inferior de la piernade la pierna Diámetro ≥2 cm y ≤6 cm Diámetro >6 cm Total (de 0 a 30)
VSM: vena safena mayor (alias safena interna); VSm: vena safena menor (alias safena externa).
a Como vena varicosa (o várice) se define una vena cuyo diámetro es superior a 4 mm con el propósito de establecer la diferencia entre C1 y C2.
b Con las características de un edema venoso (es decir, pardo, conserva poco la fóvea), aumenta con la bipedestación y la elevación del miembro, y/o seacompaña de elementos clínicos de índole venosa (várices, antecedentes de trombosis venosa profunda). Este edema se debe producir de forma regular. Nohay que tener en cuenta un edema ocasional o muy moderado.
c No hay que tener en cuenta una pigmentación localizada sobre un trayecto varicoso.
d Como úlcera activa se define a una úlcera no cicatrizada.
e El mayor diámetro de la úlcera más extensa.
f Conviene tener en cuenta el cumplimiento presente y pasado.
g Como polaina se define el tercio inferior de la pierna.
• las escalas de gravedad clínica son bien correlativas medición de la calidad de vida genérica, o mejor con las diferentes clases clínicas del parámetro C de específica, que son más sensibles en los TVC de la CEAP, pero, al parecer, las escalas son mejores que las clases clínicas de la CEAP para medir el resultadodel tratamiento quirúrgico de las várices Sin embargo, las puntuaciones, sobre todo la seg- mentaria, resultaron difíciles de aplicar en la práctica ■ Conclusión
diaria y serían más apropiadas para evaluar la eficaciadel tratamiento de los TVC graves (C3-C6) En La aplicación de la clasificación CEAP en los estudios particular, esas tres puntuaciones serían inadecuadas clínicos se hizo casi obligatoria para la publicación en para juzgar los resultados del tratamiento de las las revistas científicas. En su forma elaborada, suministra telangiectasias o de las várices, en la medida en que informaciones suficientes para la comunicación entre éstas no son la causa de un edema (C3) o de trastor- los médicos. Las puntuaciones de gravedad constituyen nos tróficos (C4-C6). Para esas afecciones no se dis- una herramienta excelente para evaluar los resultados pone de una puntuación que tenga en cuenta el en las formas graves de los TVC (C3-C6). Con el fin de perjuicio estético o una cuantificación subjetiva de los evaluar los resultados en las formas clínicas menos signos y los síntomas (evaluados por el paciente), y graves (C0s-C2) o en casos concretos, serían preferibles objetiva de los signos (evaluada por el médico).
las clasificaciones complementarias y puntuaciones más Además, esa escala debería incorporar herramientas de E – 43-159 ¶ Clasificación clínica, etiológica, anatómica y fisiopatológica (CEAP) y escalas de gravedad de los trastornos venosos crónicos
Cuadro II.
Escala de gravedad anatomopatológica y fisiopatológica (puntuación segmentaria). Para cada componente (reflujo u obstrucción), la
puntuación se establece entre 0 y 10. Los diferentes segmentos se exploran con ecoDoppler y/o flebografía.
Obstrucción
Coeficiente Localización anatómica
Coeficiente
Localización anatómica
VSM sólo si está trombosada por completoen su segmento femoral anómalas las venas tibiales posteriores,coeficiente = 1) Vena femoral (alias vena femoral superficial) VSM: vena safena mayor (alias safena interna); VSm: vena safena menor (alias safena externa).
a Para ser tenido en cuenta, el reflujo debe afectar por completo al segmento señalado.
b Para ser tenida en cuenta, la obstrucción debe ser completa (oclusión) en un punto del segmento señalado, o superior al 50% en al menos la mitad de lalongitud del segmento de que se trata.
c Estas venas, al carecer de válvulas, no se tienen en cuenta para el reflujo.
Cuadro III.
Escala de invalidez.
Sintomático, pero puede dedicarse a las actividades habituales sin tratamiento compresivo Puede dedicarse a sus actividades habituales con tratamiento compresivo y/o elevación de los miembrosinferiores Incapaz de dedicarse a sus actividades habituales ni siquiera con tratamiento compresivo y/o elevación delos miembros inferiores a Las actividades habituales se definen como aquéllas a las que el paciente se dedicaba antes de la aparición de la enfermedad venosa.
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M. Perrin, Chirurgien vasculaire, ancien interne, ancien chef de clinique des Universités, ancien assistant des Hôpitaux de Lyon([email protected]).
26, chemin de Décines, 69680 Chassieu, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Perrin M. Classification clinique, étiologique, anatomiqueet physiopathologique (CEAP) et scores de sévérité des affections veineuses chroniques. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales- Chirurgie vasculaire, 43-159, 2005.
Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)
Título del artículo: Classification clinique, étiologique, anatomique et physiopathologique (CEAP) et scores
de sévérité des affections veineuses chroniques

Source: http://www.aflipba.com.ar/wp-content/uploads/2013/10/clasificacion_CEAP.pdf