Lista de los límites de cantidad para 2013

Advantage by Bridgeway Health Solutions
(HMO SNP)
Lista de los Límites de Cantidad para 2013
Aprobado el 12/28/2012
En vigencia a partir del 1 de enero de 2013
Esta no es una lista completa de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Para obtener una lista completa de los medicamentos cubiertos por Advantage by Bridgeway Health Solutions (HMO SNP), visite nuestro sitio web eno llame al 1-866-475-3129 de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-658-0319. Instrucciones para el localizador de medicamentos: 1. Con el PDF abierto, en el menú Edit, haga clic en Find.
2. En el cuadro Find escriba el nombre del medicamento que quiere encontrar.
3. Haga clic en el botón Find Next hasta que encuentre los medicamentos que está buscando.
Lista de los Límites de Cantidad para 2013
Para ciertos medicamentos Advantage by Bridgeway Health Solutions (HMO SNP) limita la cantidad del medicamento que Advantage by Bridgeway cubrirá. La lista de límites de cantidad que se encuentra a continuación le da información sobre productos que tienen límites de cantidad en el suministro de días basándose en el medicamento y la potencia. Por ejemplo Advantage by Bridgeway proporciona 30 tabletas por receta para Abilify por 30 días. La lista de abajo está sujeta a cambio y puede no estar completa. Algunos de los medicamentos de la lista también pueden estar sujetos a reglas de cobertura adicionales de Advantage by Bridgeway. Usted puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales buscando en el Formulario Completo de Advantage by Bridgeway para 2013. Para obtener una lista completa de los medicamentos cubiertos por Advantage by Bridgeway visite nuestro sitio web eno llame al 1-866-475-3129 de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-658-0319. Advantage by Bridgeway Health Solutions (HMO SNP) es un Plan Coordinado de Atención Médica bajo contrato con Medicare y bajo contrato con el programa de Medicaid de Arizona. La información que ofrecemos sobre beneficios es un breve resumen, no una descripción complete de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Podrían aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, el formulario de medicamento, la red de farmacias, las primas y/o los copagos/ coaseguros podrían cambiar el 1 de enero de cada año. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Póngase en contacto con nuestro número de Servicio al Miembro en 1-866-475-3129. Los usuarios de TTY deben llamar 1-877-658-0319. El horario es del lunes al domingo de 8:00 AM a 8:00 PM. This information is available for free in other languages. Please contact our Member Service number at 1-866-475-3129 or TTY users 1-877-658-0319. Hours are Monday through Sunday 8:00 AM to 8:00 PM.

ACARBOSE

ACETAMINOPHEN/CODEINE

ACETAMINOPHEN/CODEINE #3

ACTOPLUS MET

ADVAIR DISKUS

ADVAIR HFA

AFEDITAB CR
AGGRENOX

ALBUTEROL SULFATE

ALENDRONATE SODIUM

ALFUZOSIN HCL ER

ALPRAZOLAM

AMLODIPINE BESYLATE

AMLODIPINE BESYLATE/BENAZEPRIL HCL

AMLODIPINE BESYLATE/BENAZEPRIL HYDROCHLORIDE
Amlodipine Besylate/benazepril Hydrochloride
AMPHETAMINE/DEXTROAMPHETAMINE
Amphetamine/dextroamphetamine TABS 1.25MG; 1.25MG; 1.25MG; 1.25MG, 1.875MG; 1.875MG; 1.875MG; 1.875MG, 2.5MG; 2.5MG; 2.5MG; 2.5MG, 3.125MG; 3.125MG; 3.125MG; 3.125MG, 3.75MG; 3.75MG; 3.75MG; 3.75MG 5MG; 5MG; 5MG, 7.5MG; 7.5MG; 7.5MG; 7.5MG
ANASTROZOLE

ATORVASTATIN CALCIUM

ATROVENT HFA

AVANDAMET

AVANDARYL

AZELASTINE HCL

AZITHROMYCIN

BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.3ML/31G X 5/16"
Bd Insulin Syringe Ultrafine/0.3ml/31g X 5/16"
BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.5ML/30G X 1/2"
Bd Insulin Syringe Ultrafine/0.5ml/30g X 1/2" BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/1ML/31G X 5/16"
Bd Insulin Syringe Ultrafine/1ml/31g X 5/16"
BD PEN NEEDLE/ULTRAFINE/29G X 12.7MM

BENAZEPRIL HCL

BICALUTAMIDE

BUDEPRION XL

CALCIPOTRIENE

CALCITONIN-SALMON

CARTIA XT
CARVEDILOL

CLARITHROMYCIN

CLIMARA PRO

CLOPIDOGREL

CLORAZEPATE DIPOTASSIUM

COMBIVENT

CROMOLYN SODIUM
CURITY GAUZE PADS 2"X2"

CYCLOBENZAPRINE HCL

DETROL LA

DIAZEPAM

DILTIAZEM CD

DILTIAZEM HCL ER

DIOVAN HCT

DONEPEZIL HCL

DORZOLAMIDE HCL

DORZOLAMIDE HCL/TIMOLOL MALEATE
EPIPEN 2-PAK

EPIPEN-JR 2-PAK

ESCITALOPRAM OXALATE

ESTRADIOL

FAMCICLOVIR

FELODIPINE ER

FENOFIBRATE

FENOFIBRATE MICRONIZED

FINASTERIDE

FLOVENT HFA

FLUCONAZOLE

FLUNISOLIDE

FLURAZEPAM HCL

FLUTICASONE PROPIONATE

FORTICAL

GABITRIL

GALANTAMINE HYDROBROMIDE

GEMFIBROZIL

GLIMEPIRIDE

GLIPIZIDE

GLIPIZIDE ER

GLIPIZIDE/METFORMIN HCL

GLYBURIDE

GLYBURIDE MICRONIZED

GLYBURIDE/METFORMIN HCL

HUMALOG KWIKPEN

HUMALOG MIX 50/50

HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN

HUMALOG MIX 75/25

HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN

HUMULIN 70/30

HUMULIN 70/30 PEN

HUMULIN N

HUMULIN N U-100 PEN

HUMULIN R
HYDROCODONE BITARTRATE/ACETAMINOPHEN
Hydrocodone Bitartrate/acetaminophen TABS
HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN
10MG, 500MG; 2.5MG, 500MG; 5MG, 500MG; 7.5MG
IMIQUIMOD

IPRATROPIUM BROMIDE
Ipratropium Bromide INHALATION SOLN 0.02% Ipratropium Bromide INHALATION SOLN 0.03% Ipratropium Bromide INHALATION SOLN 0.06%
IPRATROPIUM BROMIDE/ALBUTEROL SULFATE

KETOPROFEN ER

KETOROLAC TROMETHAMINE

LEFLUNOMIDE
LEVETIRACETAM

LEVOBUNOLOL HCL

LEVOCETIRIZINE DIHYDROCHLORIDE

LEVOFLOXACIN

LISINOPRIL

LOESTRIN 24 FE

LORAZEPAM

LOSARTAN POTASSIUM

LOSARTAN POTASSIUM/HYDROCHLOROTHIAZIDE
LOTRONEX

LOVASTATIN

LOW-OGESTREL

MATZIM LA

MAXALT-MLT

MELOXICAM

METADATE CD

METFORMIN HCL
METFORMIN HCL ER

METHYLPHENIDATE HCL

METHYLPHENIDATE HCL ER

MICONAZOLE 3

MICROGESTIN 1.5/30

MICROGESTIN 1/20

MORPHINE SULFATE ER
Morphine Sulfate Er TB12 15MG, 200MG, 30MG,
NATEGLINIDE
NECON 0.5/35-28

NECON 1/35-28

NECON 10/11-28

NECON 7/7/7

NIFEDIAC CC

NIFEDICAL XL

NIFEDIPINE ER

NILANDRON

NORTREL 0.5/35 (28)

NORTREL 1/35 (21)

NORTREL 1/35 (28)

NORTREL 7/7/7

NOVOLIN 70/30

NOVOLIN N

NOVOLIN R

NOVOLOG FLEXPEN

NOVOLOG MIX 70/30

NOVOLOG MIX 70/30 PREFILLED FLEXPEN

NUTROPIN

NUTROPIN AQ
NUTROPIN AQ PEN

OMEPRAZOLE

ONDANSETRON HCL

ONDANSETRON ODT

ORTHO EVRA

OXYCODONE/ACETAMINOPHEN
Oxycodone/acetaminophen TABS 325MG; 10MG, Oxycodone/acetaminophen TABS 500MG; 7.5MG
PANTOPRAZOLE SODIUM

PORTIA-28

PRAVASTATIN SODIUM
PREMARIN

PROAIR HFA

PROMACTA

PROTOPIC

PROVIGIL

QUASENSE

QUINAPRIL HCL

QUINAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE

RAMIPRIL

REGRANEX

RELENZA DISKHALER

RIVASTIGMINE TARTRATE

SELSUN SHAMPOO

SEREVENT DISKUS
SEROSTIM

SIMVASTATIN

SINGULAIR

SPIRIVA HANDIHALER

STAGESIC

STRATTERA

TAMSULOSIN HCL

TAZTIA XT

TEKTURNA

TEKTURNA HCT

TEMAZEPAM

TERCONAZOLE

TEV-TROPIN

TICLOPIDINE HCL

TRACLEER

TRAMADOL HCL

TRAMADOL HYDROCHLORIDE/ACETAMINOPHEN

TRANDOLAPRIL

TRETINOIN

TRINESSA

TRI-PREVIFEM

TRI-SPRINTEC

VALACYCLOVIR HCL

VENLAFAXINE HCL

VENLAFAXINE HCL ER

VENTOLIN HFA

VERAPAMIL HCL ER

VOTRIENT

XOPENEX HFA

ZAFIRLUKAST

ZALEPLON

ZOLPIDEM TARTRATE

ZOLPIDEM TARTRATE ER

ZOVIA 1/50E

Source: http://advantage.bridgewayhs.com/files/2010/01/L%C3%ADmites-de-Cantidad-para-2013.pdf

Bif3_2005.pdf

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